Abstract

Východiska: Je stále sporné, který antropometrický ukazatel by mohl být nejlepším prediktorem incidence hypertenze. Cíle: Zkoumat relativní sílu indexu tělesné hmotnosti (BMI), obvodu pasu (WC), tloušťky kožních řas, poměru pas/boky (WHR) a poměru pas/výška (WHTR) při predikci výskytu hypertenze u dospělých Číňanů. Metoda: Údaje byly získány z čínského průzkumu zdraví a výživy. Nadváha byla definována jako BMI ≥23 kg/m2 a celková obezita jako BMI ≥27,5 kg/m2. Abdominální obezita byla definována hodnotami WC ≥90 cm u mužů a ≥80 cm u žen. Tloušťka kožních řas, WHR a WHTR byly rozděleny do skupin s nízkou a vysokou obezitou podle operačních charakteristik přijímače. K porovnání relativní síly 5 ukazatelů při predikci incidence hypertenze byly použity Coxovy regrese a nomogramy. Výsledky: Při analýze všech ukazatelů současně byla nejlepším prediktorem incidence hypertenze celková obezita (p < 0,001, upravený poměr rizik 1,9, 95% CI 1,6-2,2). Výsledky stratifikované podle pohlaví ukázaly, že BMI a WC byly silnějšími prediktory hypertenze u mužů (upravený HR 1,8 a 1,3, 95% CI 1,4-2,3 a 1,1-1,5) i u žen (upravený HR 2,0 a 1,4, 95% CI 1,6-2,4 a 1,2-1,6). Závěry:

© 2019 S. Karger AG, Basel

Úvod

Hypertenze je považována za jeden z hlavních faktorů přispívajících k zátěži nemocemi na celém světě. Celkově se prevalence hypertenze u dospělých pohybuje kolem 25 %, ale očekává se, že se tato hodnota do roku 2025 zvýší na 29 % . V Číně se naopak prevalence hypertenze u dospělých zvýšila ze 14,5 % v roce 1991 na 34,0 % v roce 2012 . Hypertenze se proto stala hlavním problémem veřejného zdraví v čínské populaci.

Bylo zjištěno, že existuje silná souvislost celkové obezity s hypertenzí . Standardním měřítkem obecné obezity je index tělesné hmotnosti (BMI), který je nejpoužívanějším ukazatelem pro predikci a screening hypertenze . Vzhledem k tomu, že rozložení tuku je pro kardiovaskulární onemocnění (KVO) důležitější než celkový tělesný tuk , bylo vyvinuto a používáno mnoho měřítek zohledňujících rozložení tělesného tuku, jako je obvod pasu (WC), poměr pasu k bokům (WHR), poměr pasu k výšce (WHTR) a podkožní tuk, například tloušťka tricepsové kožní řasy. V posledních desetiletích bylo provedeno mnoho studií, které zkoumaly souvislosti různých ukazatelů obezity s hypertenzí. Některé studie naznačily, že WC nebo WHTR by mohly být lepšími prediktory rizika KVO . Jiné studie však uváděly, že WC je nejlepším ukazatelem u Kamerunců, Řeků nebo Japonců . Americká diabetologická asociace prohlásila, že není jasné, zda WC ve srovnání s BMI může přesněji předpovídat kardiovaskulární riziko . Některé studie založené na japonské a kubánské populaci naznačily, že BMI je nejlepším samostatným ukazatelem hypertenze . Mezitím byly provedeny některé systematické přehledy a metaanalýzy, které zkoumaly sílu běžných ukazatelů obezity při predikci hypertenze . Některé z nich podpořily názor, že WHTR je lepším prediktorem rizika KVO , zatímco jiná metaanalýza dospěla k závěru, že WC je lepším prediktorem a mělo by se doporučit jeho používání v klinice a výzkumu . Proto zůstává sporné a kontroverzní, který je nejlepším prediktorem hypertenze.

Cílem této prospektivní kohortové studie proto bylo zhodnotit sílu BMI, WC, tloušťky kožních řas, WHR a WHTR při predikci výskytu hypertenze u čínské populace.

Materiál a metody

Design studie

Údaje byly získány z Čínského průzkumu zdraví a výživy (CHNS), což je probíhající, otevřený kohortový, mezinárodní projekt spolupráce mezi Carolina Population Center na University of North Carolina v Chapel Hill a Národním institutem pro výživu a zdraví (dříve Národní institut pro výživu a bezpečnost potravin) Čínského centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CCDC). Cílem tohoto CHNS bylo prozkoumat, jak sociální a ekonomická transformace čínské společnosti ovlivnila zdravotní stav a výživu čínské populace, a to prostřednictvím hodnocení účinků politik a programů v oblasti zdraví, výživy a plánování rodiny prováděných národními a místními vládami. CHNS zahrnuje 9 provincií, které se výrazně liší v geografii, ekonomickém rozvoji, veřejných zdrojích a zdravotních ukazatelích. Pro výběr vzorku v každé provincii byl použit vícestupňový náhodný shlukový proces. Okresy v 9 provinciích byly rozvrstveny podle příjmů (nízké, střední a vysoké) a pro náhodný výběr 4 okresů v každé provincii bylo použito vážené výběrové schéma. Od roku 1989 bylo následně provedeno 9 kol šetření CHNS v letech 1989, 1991, 1993, 1997, 2000, 2004, 2006, 2009 a 2011. Podrobný popis koncepce a postupů šetření byl publikován jinde .

Studovaná populace

Data ze 7 vln CHNS provedených v letech 1993 až 2011 byla zahrnuta do této studie. Byly zahrnuty osoby, které byly na počátku studie starší 18 let a měly údaje o věku, pohlaví a podrobném fyzikálním vyšetření (např. hmotnost, výška, WC, tloušťka kožních řas, obvod boků , systolický krevní tlak a diastolický krevní tlak ). Vyloučeny byly tyto osoby: osoby, které byly v době průzkumu těhotné nebo kojící, nebo osoby s chybějícími údaji či nevěrohodnými odlehlými údaji (např, hmotnost > 300 kg nebo < 20 kg, WC < 20 cm, WHR nebo WHTR > 1), nebo kteří měli SBP ≥140 mm Hg nebo DBP ≥90 mm Hg, nebo kteří užívali antihypertenziva, nebo kteří sami uvedli diagnózu hypertenze na počátku studie.

Měření a definice ukazatelů

Hmotnost, výška a WC byly měřeny vyškolenými zdravotnickými pracovníky podle standardizovaných protokolů stanovených Světovou zdravotnickou organizací (WHO) . Výška byla měřena s přesností na 0,1 cm bez bot pomocí přenosného stadiometru a hmotnost byla měřena s přesností na 0,1 kg v lehkém oblečení pomocí kalibrované paprskové váhy. BMI byl vypočten jako podíl hmotnosti v kilogramech a čtverce výšky v metrech. WC bylo měřeno v bodě uprostřed mezi nejnižším žebrem a kyčelním hřebenem v horizontální rovině pomocí neelastického pásku a HC bylo měřeno v úrovni maximálního vytažení hýždí dozadu v horizontální rovině, přičemž účastníci měli na sobě lehké oblečení a ruce rozevřené do stran. WHR byla vypočtena jako podíl WC (cm) a HC (cm) a WHTR byla vypočtena jako podíl WC (cm) a výšky (cm). Tloušťka kožních řas byla měřena pomocí kaliperů na kožní řasy a zaznamenána s přesností na 0,5 mm na tricepsu pravé paže (mezi špičkou olekranonálního výběžku loketní kosti a akromionálním výběžkem lopatky). U všech ukazatelů byla provedena tři měření a pro další analýzy byly použity průměry. Kouření a pitný režim a fyzická aktivita byly u každého subjektu zaznamenány pomocí dotazníku. V dotazníku CHNS byl subjektům položen dotaz na jejich současný kuřácký status a hodnota „1“ byla přiřazena těm, kteří v současné době kouří, a hodnota „0“ těm, kteří v době průzkumu nekouřili nebo nikdy nekouřili. Stejným způsobem byl definován i stav pití alkoholu. Fyzická aktivita byla definována jako žádná (< 1 h týdně) nebo ano (jedna nebo více hodin týdně).

Měření krevního tlaku bylo prováděno po 10 minutách odpočinku vsedě s 30sekundovými intervaly mezi nafukováním manžety pomocí standardních rtuťových sfygmomanometrů . SBP a DBP byly zaznamenány jako body, ve kterých se objevil první, resp. pátý Korotkoffův zvuk. Byl použit průměr ze 3 měření. SBP a DBP byly zaznamenány v každé vlně a použity ke zjištění, zda se u subjektů objevila nová hypertenze.

Podle doporučení WHO pro Číňany byla nadváha definována jako BMI ≥23 kg/m2 a celková obezita jako BMI ≥27,5 kg/m2. Kromě toho byla abdominální obezita definována hodnotami WC ≥90 cm u mužů a ≥80 cm u žen . Podle křivky operačních charakteristik přijímače byly tloušťka kožní řasy, WHR a WHTR rozděleny do skupin s nízkou a vysokou tloušťkou podle následujících hraničních bodů: u mužů: tloušťka kožní řasy na tricepsu = 7 cm s plochou pod křivkou (AUC) = 0 .5117, WHR = 0,8571 s AUC = 0,5498 a WHTR = 0,4748 s AUC = 0,5811; u žen: tloušťka kožní řasy tricepsu = 23,67 cm s AUC = 0,4885, WHR = 0,8247 s AUC = 0,5792 a WHTR = 0,4818 s AUC = 0,6219. Hypertenze byla definována jako SBP/DBP ≥ 140/90 mm Hg nebo užívání léků na hypertenzi nebo vlastní diagnóza .

Statistická analýza

V souladu s testy normality byla data uvedena jako mediány (mezikvartilové rozsahy) pro spojité abnormální proměnné a četnosti (procenta) pro kategoriální proměnné. Základní charakteristiky byly porovnány mezi skupinami bez hypertenze a s hypertenzí pomocí Wilcoxonova rank sum testu pro spojité abnormální proměnné a pomocí chí-kvadrát testu pro kategorické proměnné. Coxovy regrese byly stratifikovány podle pohlaví, hypertenze jako výsledek a časový interval mezi výchozí hodnotou a diagnózou hypertenze jako časová proměnná. Cenzurované výsledky byly ze 2 skupin: (i) těch, u nichž nebyla diagnostikována hypertenze až do vyřazení ze souboru nebo do konce studie (2011), a (ii) těch, u nichž nebyla diagnostikována hypertenze až do úmrtí před koncem studie. Pro korekci konkurenčních rizik úmrtí v důsledku hypertenze byly všechny modely upraveny o úmrtí. V upravených modelech byly upraveny věk, pohlaví, kouření, pití alkoholu, fyzická aktivita a etnikum na počátku studie. Podle regresního parametru každého faktoru byl použit nomogram pro znázornění skóre každého faktoru, který byl použit pro výpočet pravděpodobnosti vzniku hypertenze. Nomogram je grafické znázornění matematického modelu zahrnujícího několik prediktorů k předpovědi určitého konečného bodu na základě tradiční statistické metody, jako je Coxův model proporcionálních rizik pro údaje o přežití . Nomogramy se staly mezi lékaři velmi oblíbenými nástroji. Návod krok za krokem pro sestavení, interpretaci a použití nomogramů k odhadu funkce rizika pro určitou dobu selhání lze nalézt v předchozí studii . Nomogramy vytvářejí jednoduché grafické znázornění statistického prediktivního modelu, které mapuje každý prediktor na bodovou stupnici. Předpovídaná pravděpodobnost události pro pacienta kumulací celkového počtu bodů odpovídajících konkrétní konfiguraci kovariát pro daného pacienta. Bylo prokázáno, že nomogramy mají vysokou přesnost a diskriminační schopnost pro predikci výsledků. Výpočet nomogramu Coxovy regrese je následující: Krok (1) Získejte skóre pro všechny hodnoty proměnných, Krok (2) Sečtěte skóre = celkové skóre, Krok (3) Vypočítejte pravděpodobnost přežití pro daný počet časových jednotek vzhledem k celkovému skóre. Skóre každého ukazatele ukazuje, jak přispívá k závislé proměnné. A podle celkového skóre byla vypočtena pravděpodobnost výsledku v určitém čase selhání. Všechny analýzy byly provedeny pomocí softwaru SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). p ≤ 0,05 při dvouvýběrovém testu bylo bráno jako statistická významnost.

Výsledky

Vyšetřeno bylo 10 648 subjektů s mediánem věku 38,5 roku. Z nich bylo 3 717 subjektů postiženo hypertenzí během 18letého období sledování. Mezi skupinami bez hypertenze a s hypertenzí byly významné rozdíly ve všech základních charakteristikách kromě výšky (p = 0,491). Ve srovnání se skupinou bez hypertenze byla skupina s hypertenzí spíše starší, měla vyšší hmotnost, BMI, WC, WHR a WHTR a častěji se jednalo o muže, hanskou národnost, kouření, pití alkoholu a nedostatek fyzické aktivity (tabulka 1).

Výsledky Coxovy regrese ukázaly, že pokud byly BMI, WC, tloušťka kožní řasy, WHR a WHTR analyzovány samostatně, všechny byly významnými prediktory hypertenze (všechny p < 0,001). Nejsilnějším prediktorem hypertenze byla celková obezita (poměr rizik 3,1, 95% CI 2,8-3,6). Po úpravě na kovariáty byly výsledky konzistentní s hrubými výsledky. Při analýze všech 5 ukazatelů dohromady byl u všech pozorován významný vliv (všechny p < 0,001). Při adjustaci na kovariáty však významnost WHR zmizela (p = 0,169). Nejlepším prediktorem incidence hypertenze byla rovněž celková obezita (p < 0,001, upravený HR 1,9, 95% CI 1,6-2,2). Tyto výsledky jsou uvedeny v tabulce 2.

Výsledky Coxovy regrese stratifikované podle pohlaví jsou uvedeny v tabulce 3. U mužů byly BMI, WC, tloušťka kožních řas, WHR a WHTR významnými prediktory incidence hypertenze (všechny p < 0,001), pokud byly analyzovány jako jednotlivé ukazatele. Obecná obezita a WC byly pro predikci hypertenze silnější (HR 3,1 a 2,3, 95% CI 2,5-3,8, resp. 2,0-2,7). Výsledky byly srovnatelné před a po úpravě na kovariáty. Při současném zadání 5 ukazatelů do modelu 2 zůstaly všechny ukazatele statisticky významné (všechny p < 0,001) s výjimkou WHR (p = 0,059). Po úpravě o kovariáty byl BMI (upravený HR 1,8, 95% CI 1,4-2,3) srovnatelný s WC (upravený HR 1,3, 95% CI 1,1-1,5) a tloušťkou kožních řas (upravený HR 1,3, 95% CI 1,2-1,4), ale lepší než WHTR (upravený HR 1,2, 95% CI 1,1-1,4).

Pro podsoubor žen byly BMI, WC, tloušťka kožních řas, WHR a WHTR významnými prediktory incidence hypertenze bez ohledu na to, zda byly upraveny na kovariáty (všechny p < 0,001), když bylo 5 ukazatelů analyzováno zvlášť. Při současném zadání všech ukazatelů do modelu významnost tloušťky kožní řasy zmizela (p = 0,734). BMI a WC však byly po úpravě na kovariáty statisticky významnými prediktory výskytu hypertenze (všechny p < 0,001, upravené HR 1,4, 2,0 a 1,4, 95% CI 1,2-1,5, 1,6-2,4, 1,2-1,9), ale tloušťka kožní řasy, WHR a WHTR nikoli (p = 0,388, 0,795 a 0,199). Obecná obezita byla nejsilnějším prediktorem incidence hypertenze.

Nomogramy Coxovy regrese byly použity k získání skóre, které bylo použito k výpočtu pravděpodobnosti vzniku hypertenze za určitou dobu. Skóre pro BMI bylo vyšší než skóre pro ostatní ukazatele u obou pohlaví, jak ukazují obrázky 1 a 2.

Diskuse

V 18leté studii sledování 10 648 čínských mužů a žen byly BMI, WC, tloušťka kožních řas, WHR a WHTR významnými prediktory incidence hypertenze, pokud byly analyzovány zvlášť. Obecná obezita však mohla být nejlepším prediktorem hypertenze, pokud do modelu vstoupilo 5 ukazatelů současně, zejména při úpravě na kovariáty. Navíc ve srovnání s ostatními prediktory byly BMI a WC silnější a účinnější při predikci incidence hypertenze u mužů i u žen.

Dosud nebyl učiněn žádný konzistentní závěr o relativní síle a účinnosti různých antropometrických ukazatelů při predikci výskytu hypertenze. Některé studie uváděly, že nejlepším prediktorem incidence hypertenze je BMI nebo WC . Zatímco jiné deklarovaly, že WHTR je pro predikci výskytu hypertenze lepší . V této studii byly BMI a WC jako klasické ukazatele celkové a abdominální obezity lepší pro predikci vzniku hypertenze u čínských mužů a žen, což bylo v souladu s předchozími studiemi . Navíc se výkonnost BMI a WC snížila, když byla do modelu zadána jejich kombinace . Z toho vyplývá, že BMI a WC by měly být k predikci výskytu hypertenze používány současně, ale nezávisle na sobě.

V této studii se potvrdilo, že BMI a WC mají vyšší účinnost při predikci incidence hypertenze. Rozdíly mezi studiemi lze přičíst rozdílům v charakteristikách populace, strategiích výběru vzorků, kvalitě sběru dat a rozdílům v operačních definicích obecné obezity a abdominální obezity . Například předchozí studie uváděla, že Asiaté mají menší HC než Američané . Současná studovaná populace byla navíc sledována po dobu 18 let. S rozvojem ekonomiky a společnosti se BMI a WC mohly během sledovaného období samozřejmě měnit a stále více lidí mělo tendenci mít vyšší hmotnost tělesného tuku. Definice obecné obezity a abdominální obezity však zůstaly nezměněny. Obecná obezita a abdominální obezita by se tedy týkala více osob. Proto by ve srovnání s jinými antropometrickými ukazateli mohlo použití BMI a WC zlepšit identifikaci incidence hypertenze.

V této studii byl k výpočtu skóre jednotlivých rizikových faktorů použit nomogram, který byl použit k předpovědi pravděpodobnosti vzniku hypertenze. U mužů i žen bylo skóre BMI nejvyšší ze všech antropometrických ukazatelů, což naznačuje, že BMI je nejlepším prediktorem incidence hypertenze. Zvyšující se BMI může mít za následek zvýšení sérové hladiny glukózy, inzulínu, aldosteronu a reninu spolu se zvýšeným tonusem sympatiku. Tyto výše zmíněné faktory pravděpodobně zvyšovaly krevní tlak zvýšením cévního objemu nebo periferní rezistence .

Kombinace BMI, WC, tloušťky kožních řas, WHR a WHTR byla analyzována v modelu s cílem porovnat jejich relativní sílu při predikci hypertenze. Vzhledem k tomu, že mezi WC, WHR a WHTR existují korelace, byly jednotlivé ukazatele rozděleny do skupin s nízkou a vysokou hodnotou podle hraničních bodů operační charakteristiky přijímače. Korelace těchto ukazatelů se tak výrazně snížily, když byly do modelu zadány současně.

Omezení a silné stránky

V této studii byly údaje získány z dlouhodobé, rozsáhlé, populační kohortové studie. Ve srovnání s retrospektivní studií by poskytla přesnější a komplexnější důkazy o srovnání různých ukazatelů souvisejících s obezitou při predikci incidence hypertenze. Vzhledem k rozdílům v etnických a stravovacích zvyklostech v různých zemích se prevalence a rozsah celkové obezity lišily. V této studii byly v souladu s doporučeními WHO pro Číňany k definici nadváhy a celkové obezity použity hranice BMI založené na etnickém původu. V důsledku toho se snížilo zkreslení chybné klasifikace. Nomogram může poskytnout specifické skóre pro každý ukazatel a korigovat složitý design výběru vzorků . Konzistentní výsledky mezi nomogramem a Coxovou regresí dále potvrdily, že BMI a WC mají větší vypovídací schopnost o výskytu hypertenze. Mezitím je třeba uvést omezení této studie. Vzhledem k tomu, že studovaná populace byla omezena na čínské muže a ženy, je třeba dbát opatrnosti při extrapolaci na jiné etnické populace. Údaje o rodinné anamnéze hypertenze nebyly v CHNS shromažďovány. Proto tento potenciální matoucí faktor nemohl být v analýzách korigován. Navíc vzhledem k tomu, že nebyly k dispozici živiny a podrobnosti o příjmu stravy, nepodařilo se upravit kovariáty související s hypertenzí, jako je příjem tuků a soli. Vzhledem k tomu, že v CHNS byla měřena pouze tloušťka tricepsové kožní řasy, nepodařilo se vypočítat komplexní procento BF pomocí součtu tloušťky kožních řas na několika místech.

Závěrem lze říci, že WHTR neměla při predikci výskytu hypertenze lepší výsledky než BMI a WC. Naopak síla BMI a WC v predikci incidence hypertenze byla lepší než síla kožních řas, WHR a WHTR. Kombinace BMI a WC může jejich výkonnost snižovat. Proto by se BMI a WC měly k predikci výskytu hypertenze u dospělých používat samostatně. Při praktickém použití by měl být lepší prediktor hypertenze vybírán opatrně podle charakteristik cílové populace a závěrů místních studií.

Poděkování

Tento výzkum využívá údaje z CHNS. Děkujeme Národnímu institutu pro výživu a bezpečnost potravin, CCDC a prevenci, Carolina Population Center, University of North Carolina at Chapel Hill, NIH (R01-HD30880, DK056350 a R01-HD38700) a Fogarty International Center, NIH za finanční podporu pro sběr a analýzu souborů dat CHNS v letech 1989 až 2006 a oběma stranám plus China-Japan Friendship Hospital, Ministry of Health za podporu pro CHNS 2009 a budoucí průzkumy.

Etické prohlášení

Tato studie byla schválena Institutional Review Board of the National Institute for Nutrition and Food Safety, CCDC and Prevention a University of North Carolina at Chapel Hill. Všechny subjekty poskytly informovaný souhlas.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.

Zdroje financování

Pro tuto studii nebyly získány žádné finanční prostředky.

Příspěvek autorů

N.L.: navrhl studii a napsal návrh. T.Y.: analyzoval data. W.-Q.Y.: interpretoval výsledky. H.L.: editoval a recenzoval rukopis.

Kontakty autorů

Údaje o článku / publikaci