V posledních letech bylo vynaloženo značné úsilí na snížení morbidity a mortality kolorektálního karcinomu (CRC) zavedením screeningových programů12. Kromě včasné detekce by kolonoskopie mohla snížit výskyt a dlouhodobou mortalitu CRC také díky odstranění prekancerózních polypů během zákroku3. Předchozí výzkumy navíc ukázaly, že jedinci, kteří podstoupí odstranění adenomů, mají zvýšené riziko vzniku budoucího CRC45.

V prevenci CRC záleží na velikosti, protože charakteristiky polypů, které přispívají k odhadovanému riziku vzniku budoucího CRC, souvisejí s histologií, četností a také velikostí polypů při indexové kolonoskopii6. Například většina současných mezinárodních doporučení doporučuje 3letý interval sledování u osob s diagnostikovanými adenomatózními a serózními polypy ≥ 10 mm a 5letý interval u menších polypů78. Endoskopické měření velikosti polypů tedy významně přispívá k přidělenému intervalu sledování. Kromě této důležité hranice 10 mm koreluje velikost polypu také s pravděpodobností, že se v lézi skrývá invazivní růst9 , a je proto důležitá při rozhodování o možnostech léčby. V neposlední řadě má velikost polypu zásadní význam také pro bezpečné zavedení strategie optické diagnostiky, při níž jsou během endoskopie charakterizovány 1- až 5mm polypy, které jsou resekovány a vyřazeny bez histopatologické analýzy10.

Přestože je měření velikosti polypu zásadní pro klinické rozhodování, není k dispozici žádný referenční standard. V současné klinické praxi odhadují velikost polypu endoskopisté i patologové a jejich měření podléhají variabilitě. Endoskopisté se při odhadu velikosti polypu před endoskopickou léčbou spoléhají na své „tesařské oko“. V retrospektivní analýze endoskopických měření velikosti více než 90 000 polypů endoskopisté provádějící kolonoskopie v rámci britského programu screeningu rakoviny tlustého střeva shlukovali svá měření polypů na koncích 5 mm, 10 mm a 15 mm, čímž preferovali „příjemná“ čísla11. Kromě toho čočky kolonoskopů typu rybí oko zkreslují zobrazené obrazy polypů. Objekty umístěné ve středu zobrazeného pohledu se jeví zvětšené ve srovnání s objekty umístěnými na periferii, což vede k nadhodnocování a podhodnocování velikosti polypů. Předchozí studie využívající umělé modely tlustého střeva s polypy uváděly přesnost míry endoskopického měření velikosti polypů v rozmezí 25 % až 60 %1213. Ve studiích endoskopie v reálném čase má měření velikosti polypu velkou variabilitu mezi pozorovateli, která nebyla snížena umístěním pravítka nebo bioptických kleští v blízkosti polypu1415.

Patologové měří velikost polypu po resekci a používají pravítko. Protože toto měření není ovlivněno zkreslením obrazu nebo preferencemi endoskopisty, může se tato metoda zdát reprodukovatelnější a objektivnější. Existuje však také několik důvodů nepřesnosti měření velikosti patology. Koagulace během polypektomie může vést ke zmenšení vzorku, stejně jako metoda fixace ve formalínu. Kromě toho může odsávání polypu pracovním kanálem endoskopu vést k jeho deformaci a rozpadu. Také polyp mohl být před resekcí nadzvednut submukózní tekutinou nebo resekován včetně okraje normální tkáně, což by mohlo vést k nadhodnocení jeho původní velikosti. A konečně, resekce mohla být neúplná nebo provedená po částech, což jasně znemožňuje měření velikosti patologem.

V tomto čísle časopisuEndoscopy International Open se Elwir a kolegové zaměřili na identifikaci faktorů souvisejících s pacientem a lékařem, které souvisejí s endoskopickým měřením velikosti ve velké komunitní endoskopické praxi16. U více než 16 000 kolonoskopií provedených v období od ledna 2013 do prosince 2013 byla zaznamenána endoskopická velikost 1 nebo více polypů. Tato měření velikosti polypů byla následně rozdělena do 2 skupin: polypy o velikosti 1 až 4 mm a polypy o velikosti > 5 mm. Po aplikaci sofistikovaného logistického regresního modelu na data byly zjištěny některé zajímavé výsledky. Jak mužské pohlaví endoskopisty (OR 1,92, 95 % interval spolehlivosti (CI) 1,26 – 2,94), tak vyšší věk pacienta (OR 1,08, 95 % CI 1,06 – 1,11) byly spojeny se zvýšenou pravděpodobností, že endoskopista odhadne větší velikost polypů. Kromě toho bylo sledování jako indikace ke kolonoskopii rovněž spojeno se zvýšenou pravděpodobností ve srovnání se screeningovou a diagnostickou kolonoskopií. Bohužel podíl polypů ≥ 10 mm byl příliš malý na to, aby bylo možné analyzovat prediktivní faktory ovlivňující tuto důležitou hranici.

Jedním ze zajímavých zjištění ve studii Elwir et al. je, že mužské pohlaví endoskopisty je spojeno s měřením větší endoskopické velikosti. Vzhledem k tomu, že tento rozdíl mezi pohlavími nebyl v této studii dále zkoumán, zůstávají důvody tohoto zjištění spekulativní. Zajímavé je, že ve studii odhadu velikosti traumatických ran na základě obrazového materiálu lékaři-muži napříč několika specializacemi také častěji nadhodnocovali velikost ran ve srovnání se svými kolegyněmi17. Je tedy možné, že v medicíně existuje tendence důsledně nadhodnocovat velikost v závislosti na pohlaví.

Ve studii Elwir et al. byl dalším důvodem zvýšené pravděpodobnosti větší velikosti polypů při endoskopii vyšší věk pacientů. To lze zřejmě vysvětlit postupnou progresí polypů v čase, a tedy zvyšujícím se věkem. K bližšímu posouzení by však bylo nutné vědět, zda pacienti již dříve podstoupili kolonoskopii. Pozoruhodné je, že sledování jako indikace ke kolonoskopii souviselo také s větší velikostí polypů. Ačkoli autoři naznačují, že tato indikace je sama o sobě příčinou většího počtu velkých adenomů v této skupině pacientů, dalším možným vysvětlením může být finanční motivace. V endoskopických ordinacích, v nichž lékaři dostávají platbu za službu, mohou být lékaři více nakloněni klasifikovat menší polypy jako velké, aby se pacienti vraceli na častější surveillance kolonoskopie na základě guidelines pro surveillance.

Vzhledem k důležitým klinickým důsledkům endoskopického měření velikosti jsou vítány studie hodnotící endoskopické nástroje, které mohou vést ke snížení interobservační variability v endoskopickém určování velikosti. S ohledem na tento cíl ukázala nedávná simulační studie proof-of-concept využívající vizuální mřížkové vodítko během endoskopie slibné výsledky15. Tato technika zahrnuje měřicí mřížku o rozměrech 1 × 1 mm, která je implementována do endoskopického zobrazení. Ve studii ex vivo s 50 zkušenými endoskopisty bylo na základě tohoto vizuálního mřížkového vodítka vyhodnoceno 40 simulovaných lézí o velikosti od 1 mm do 10 mm a endoskopické určení velikosti bylo přesné v 90 % případů. U klinicky relevantních velikostních kategorií (včetně hranice 10 mm) a předpovědí s vysokou spolehlivostí byli endoskopisté přesní v 99,8 % případů. Tato technika si zaslouží další klinické hodnocení v endoskopii v reálném čase a mohla by být vhodná pro implementaci do nového endoskopického softwaru.

V současné každodenní praxi však endoskopické měření velikosti polypů v reálném čase stále provádí endoskopista a my navrhujeme následující strukturovaný přístup. Nejprve by si endoskopisté měli uvědomit, zda preferují měření velikosti polypů na 5mm nebo 10mm číslici, a my navrhujeme měřit velikost polypů až do 15 mm na milimetr přesně. Doporučujeme také umístit nástroj, kterým má být polyp resekován, vedle polypu. Otevřený snare známého průměru nebo bioptické kleště by měly mít známou velikost, tedy ukazovat vztah k velikosti polypu. Strukturální odhad velikosti tímto způsobem a uložení a uložení endoskopických snímků léze s přilehlým snarem nebo bioptickými kleštěmi může dále zvýšit přesnost. Vyfotografování léze umožňuje endoskopistovi porovnat endoskopickou velikost s velikostí popsanou patologem a kriticky zhodnotit vlastní měření.

Pro rozhodování během endoskopie a po ní jsou spolehlivé metody endoskopického měření velikosti netrpělivě očekávány. Protože na velikosti záleží, doufáme, že automatizovaný software zabudovaný do endoskopického vybavení povede k přesnějšímu endoskopickému měření velikosti v každodenní praxi.