Úvod

Boční lopatka („Y“ zobrazení) ramene je jedním z těch „charakteristických“ zobrazení, ke kterým radiografové přistupují různými způsoby. Tyto techniky lze rozdělit na AP a PA. Techniky lze dále dělit podle polohy paže pacienta. Nejlepší přístup je ten, který vám vyhovuje a dosahuje cílů zobrazení. Všimněte si, že jsem téměř všechny snímky prezentoval jako pravé rameno – je to pouze pro usnadnění srovnání. Tato stránka se zabývá radiografickými technikami boční lopatky v traumatologickém prostředí – informace o cílech a technikách výstupního zobrazení ramene nejsou konkrétně zohledněny.

Boční projekce lopatky potřebuje klinický kontext

Radiografie se nejlépe provádí s ohledem na klinický kontext – boční projekce lopatky není výjimkou z této obecné zásady. Traumatologická laterální projekce lopatky je zcela odlišná od Neersovy (výstupní) projekce, a to jak technikou, tak i cíli. Pokud porozumíme anatomii a potenciální patologii, bude rentgenogram smysluplnější.

Anatomie

Akromion a korakoid tvoří s tělem lopatky tvar písmene „Y“ nebo „znamení míru“. Hlavice pažní kosti by měla být normálně vycentrována do středu tvaru „Y“, jak je znázorněno na obrázku. Akromion a distální konec klíční kosti tvoří „střechu“ nad ramenním kloubem a zabraňují hornímu posunu hlavice pažní kosti. Skupina svalů a jejich šlach známá jako rotátorová manžeta obklopuje rameno a přispívá k pohybu pažní kosti

Přístup PA

Všechny tyto snímky byly pořízeny s pacientem v šikmé poloze PA. Stejně dobře by mohly být provedeny v AP poloze

.

Ruka na kyčli	Ruka u boku	Technika „Napoleon“
<a class=“external“ href=“http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover“ rel=“nofollow“ target=“_blank“>Sheila Bull. Radiografie skeletu: Stručný úvod do projekční radiografie</a> <a class=“external“ href=“http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover“ rel=“nofollow“ target=“_blank“>Vydání: 2, Vydal Toolkit Publications, 2005</a>
Nevýhodou této polohy je, že hrudník pacienta je ve velmi boční poloze. Tato poloha vyžaduje větší rentgenovou expozici než ostatní dvě techniky.	Tato poloha překrývá pažní kost pacienta přes tělo lopatky. Tato poloha není ideální pro rentgenování traumat, kdy se snažíte dosáhnout nerušeného zobrazení lopatky (v pořádku pro Neerovo zobrazení)	Toto je mnou preferovaná laterální poloha lopatky. U levé lopatky bych pacienta požádal, aby položil levou ruku na pravé rameno, jak je znázorněno (zkřížená addukce paže). Levá lopatka má tendenci se přetočit do laterální polohy s velmi malou rotací hrudníku. Fotografie je převzata z učebnice s názvem „radiografická analýza obrazu“. Poloha vypadá příliš laterálně. Rovněž bych zpochybnil termín „správné“. Ačkoli je tato poloha mnou preferovaná, existují i jiné legitimní techniky polohování v závislosti na vašich cílech.

Kaudální angulace

Kdy používáte kaudální angulaci a jak moc?“ Pacienti mají tendenci se při polohování pro boční radiografii lopatky naklánět/předklánět. Jak velký kaudální úhel použít, je otázkou cviku a úsudku. Je rozumné se spíše přiklonit k příliš velkému kaudálnímu úhlu než k příliš malému

Přístup vleže na zádech

Pacienti s úrazem budou často přicházet v poloze vleže na zádech s malou možností jakéhokoli pohybu. Pro dosažení laterální lopatky u ležícího pacienta se pacient přetočí postiženou stranou nahoru a zavede se trojúhelníková polohovací houba. Tento přístup může být z různých důvodů velmi náročný:

• pokud pacient není schopen zaujmout Napoleonovu polohu, bude k dosažení skutečné laterální polohy lopatky nutná značná rotace pacienta
• pokud se použije technika bez mřížky, může být obraz zhoršen nedostatkem kontrastu
• pokud se použije stacionární mřížka, odříznutí mřížky je častým problémem
• pacient nemusí být schopen/ochoten být natočen

Řešením je někdy použití alternativního zobrazení – IS nebo SI
Aby se minimalizovala rotace pacienta potřebná k dosažení skutečné AP polohy, nechte pacienta zaujmout „Napoleonovu“ polohu

Postižená paže pacienta v neutrální polozena	. Postižená paže pacienta v poloze „Napoleon“
S pacientovou paží v neutrální poloze, musí být pacient značně rotován, aby bylo dosaženo skutečné laterální polohy lopatky. To má nevýhody, pokud jde o obtížnost polohování, dávku záření a zhoršení kontrastu/rozptylu obrazu.	S paží pacienta v „Napoleonově“ poloze je k dosažení skutečné laterální polohy lopatky nutná jen velmi malá rotace hrudníku.

Dobrá projekce při dosažení

Jedním z nedostatků laterální projekce lopatky je, že ji radiologové často akceptují i přes špatné postavení. Pro posouzení gleno-humerálního vyrovnání tato poloha sotva vyhovuje.	Pokud je malpozice korigována, může si být pozorovatel jist, že nedošlo k subluxaci/dislokaci gleno-humerálního kloubu

Co se pokazilo?

Snímek 1	Snímek 2	Snímek 3
….co se pokazilo – nic moc	Toto je uspokojivá pozice. Pacient se mírně naklání příliš dopředu (za předpokladu projekce PA). Všimněte si, že hlavice humeru a glenoid jsou vzhledem k „Y“ promítnuty o něco níže (srovnejte se snímkem 1). Nad hlavicí pažní kosti/glenoidem je také vidět více lopatky než na snímku 1.	Hlavice pažní kosti je dislokována dopředu. Výsledkem malpozice je extrémně předsunutá lopatka. Všimněte si, jak velká část lopatky vyčnívá nad glenoid. Toto postavení se obvykle vyskytuje ve vzpřímené poloze PA, když se pacient nakloní dopředu, aby umístil rameno na vzpřímenou bukli/IR. Obecně můžete tento efekt předvídat a rutinně do určité míry úhlovat kaudálně.

Obrázek 4	Obrázek 5	Obrázek 6
Pozoruhodně podobný obrázku 3. Přední dislokace hlavice humeru Mírně nedotočená a silně předsunutá.	Podobný snímku 5, ale o něco horší. Zaznamenán zlomený krček humeru.	Extrémní malpozice. Jedná se o extrémní příklad předozadního zkrácení. Pokud by se jednalo o projekci PA, pacient je příliš předkloněn (podhodnocení). Všimněte si, že glenoid a hlavice humeru se objevují na spodní straně lopatky. Všimněte si také šlachových šroubů. Pravděpodobně podexponováno. Nedostatečný kontrast obrazu spojený s ne.mřížkovou technikou

Obrázek 10	Obrázek 11	Obrázek 12
Předsunutý a pod.otočené. Pacienta je třeba dále rotovat do laterální polohy	Jedná se o dobře umístěnou laterální lopatku u dítěte snímaného vzpřímeně v Napoleonově poloze. Všimněte si, že je zde jemná zlomenina klíční kosti. Další snímky zde	Dobrá poloha

Patologie lopatky

.
Je zde zlomenina lopatky bezprostředně pod glenoidem. Zdá se, že je zde také zlomenina distální klíční kosti (není označeno)	Je zde zlomenina krčku pažní kosti (označeno šipkou)	Je zde zlomenina zahrnující glenoid (není označeno). šipkou)

Existuje vykloubení AC kloubu 3. stupně (není označeno šipkou). Zdá se, že je zde také zlomenina klíční kosti (horní šipka) a fragment zlomeniny inferiorně od klíční kosti (dolní šipka) Všimněte si, že laterální projekce lopatky je notoricky známá tím, že vyhazuje falešné dislokace AC kloubu – není to dobrý pohled pro posouzení AC kloubu	Kolem hlavice humeru jsou prokázány kalcifikované denzity (označené šipkou). Pravděpodobně se jedná o kalcifikace šlach rotátorové manžety.	Kominutovaná zlomenina lopatky.

Došlo ke zlomenině krčku pažní kosti. Hlavice humeru je inferiorně subluxována. To se nazývá pseudosubluxace a je způsobeno distenzí pouzdra ramenního kloubu krví.	Je zde hojící se zlomenina těla lopatky.	Dobrá poloha.

Je zde zlomenina akromionu (šipka)	Zlomenina korakoidního výběžku (šipka).

Komitantní patologie a náhodné nálezy

Rentgenografie ramene může být úrodným územím pro konkomitantní patologii a náhodné nálezy. Následující případy poskytují některé typické i neobvyklé příklady.

Tento starší dementní pacient byl odeslán na rentgenografii ramene po pádu v domově důchodců. Bojovné chování pacienta spojené s jeho demencí si vyžádalo adaptivní přístup k radiografii ramene. Všechny snímky ramene byly provedeny u lůžka pacienta v poloze na zádech. AP a boční zobrazení ramene bylo provedeno s opačnými úhly 45 stupňů, aby se vytvořily dva kompromisní pohledy v úhlu 90 stupňů. Tento snímek je „laterální snímek lopatky“, který je podle očekávání nedokonale umístěn. Rentgenolog si všiml velkého pleurálního výpotku (černá šipka) a požádal odesílajícího lékaře, zda by do série mohl být zařazen rentgenový snímek hrudníku. Snímek hrudníku odhalil velký pleurální výpotek a výrazný kolaps a konsolidaci pravého dolního laloku. Za možnou příčinu byla považována základní malignita. Pečlivost rentgenologa při identifikaci pleurálního výpotku usnadnila včasné provedení rentgenového snímku hrudníku a předešla nutnosti povolat pacienta z domova důchodců následující den k dalšímu snímkování.

Kompromisní AP snímek ramene neprokazuje žádné akutní kostní poranění. Pod pravou plící je zastřený opacitní útvar spojený s pravým pleurálním výpotkem. To je obtížné ocenit bez druhé plíce pro srovnání.

Modifikovaná technika pro pacienty s úrazem

Tento pacient se prezentoval ve vzpřímeném sedu s velmi omezeným pohybem. Rentgenolog použil modifikovanou techniku laterální lopatky tak, že ho posadil dopředu a umístil za něj 45stupňovou houbu a rentgenovou kazetu a nasměroval rentgenový paprsek, jak je uvedeno výše. Snímek úspěšně prokazuje přední vykloubení ramene.	Tuto techniku lze použít u pacientů, kteří mají velmi omezený pohyb. Základem techniky je nastavení úhlu rentgenového paprsku spíše než pacienta. Viděl jsem tuto techniku úspěšně použitou u pacienta, který seděl na vozíku/lůžku/baroši/nosítkách.

Může boční projekce lopatky spolehlivě prokázat vykloubení ramene?

Mé oddělení využívá boční projekci lopatky jako zobrazení volby pro demonstraci vykloubení ramene již 30 let. Existují oddělení, která laterální projekci lopatky pro hodnocení vykloubení ramene striktně zakazují. Obojí nemůže být správné… nebo ano?

Obrázek 1	Obrázek 2
Zastánci laterálního pohledu na lopatku by tvrdili, že tento GH kloub je normálně nastaven, a já bych se s nimi přikláněl	Stejní lidé by tvrdili, že tento pacient má přední vykloubení ramene, navzdory suboptimálnímu postavení. Nemůžete demonstrovat dvě struktury jako oddělené, pokud nejsou oddělené.

Protiargumentem je, že existuje několik stavů, kdy mohou být výsledky nejednoznačné. Mezi tyto stavy patří pseudosubluxace a zadní dislokace.
Protiargument

Tyto snímky postrádají kvalitu – byly pořízeny na noční směně technikou u lůžka na JIP. Referující lékař konkrétně hledal vykloubení gleno-humerálního kloubu. Existují důkazy o artropatii ramenního kloubu. Hlavice pažní kosti se zdá být subluxována směrem dolů. Mediálně je na hlavici humeru defekt, který může představovat reverzní Hills-Sachsovu lézi.	Laterální pohled na lopatku je nedostatečně exponovaný. Navzdory tomuto problému s kvalitou snímku se ukazuje, že hlavice humeru není zřetelně dislokovaná ani enkludovaná. Tento případ demonstruje argument proti laterálnímu zobrazení lopatky.	Zobrazení IS prokazuje subluxaci hlavice humeru. Jedná se o doplňkové zobrazení iniciované radiografistou, jehož cílem je objasnit nastavení glenohumerálního kloubu.

Diskuse

Omezení laterálního zobrazení lopatky lze překonat pomocí školení radiografisty. Radiografové se naučí identifikovat případy, kdy by mělo být zobrazení laterální lopatky doplněno o zobrazení, jako je například zobrazení IS/SI.
V jedné studii bylo zjištěno, že “ …. axilární zobrazení a zobrazení lopatky „Y“ zobrazovaly přidruženou patologii stejně dobře“ (1)

Neerovo (výstupní) zobrazení

Neerovo zobrazení lopatky je velmi podobné laterálnímu zobrazení lopatky svým umístěním, ale ne svým záměrem. Cílem Neerova pohledu je demonstrovat subakromiální prostor. Tento pohled se často provádí u pacientů, kteří mají poruchu ramene známou jako impingement. Polohování pro Neerův pohled bude popsáno na jiném místě této wiki.

Toto je Neerova poloha. Všimněte si, že záměr a kuželování mají demonstrovat subakromiální prostor	Toto nemusí být učebnicové Neerovo postavení, ale demonstruje subakromiální ostruhu (šipka)

Při normální elevaci humeru jsou subakromiální struktury stlačeny proti akromionu. Pokud do akromiálního prostoru vystupuje kostěný výběžek (jak je znázorněno výše), může dojít k poškození/zanícení subakromiálních struktur.

Shrnutí

Laterální pohled na lopatku je jedním z těch pohledů, které je po jeho zvládnutí radost provádět. Je velkým zadostiučiněním, když se vám podaří vytvořit kvalitní a konzistentní snímek laterální lopatky.

Relevantní wikiRadiografické odkazy

• Rameno- SI vs laterální lopatka
• Radiografie klíční kosti

.