Sakroiliakální kloub

Sakroiliakální kloub (SIJ) je synoviální kloub mezi ušními plochami křížové kosti a dvěma ilickými kostmi . Ušní plochy jsou pokryty hyalinní chrupavkou a jsou nahoře širší a dole užší. SIJ je také pravý diartrodiální kloub, protože má kloubní prostor, vyplněný synoviální tekutinou mezi odpovídající kloubní plochou a fibrózním pouzdrem. Od ostatních diartrodiálních kloubů se však liší tím, že má na ušních plochách fibrochrupavku a hyalinní chrupavku. Hlavní úlohou SIJ je zajišťovat stabilitu a vyrovnávat zatížení trupu na dolní končetiny. SIJ má vysokou úroveň stability díky samosvorným mechanismům pánve, které vycházejí z anatomie a tvaru kostí v SIJ (tvarový uzávěr) a také svalů podpírajících pánev (silový uzávěr).

Pohyb v SIJ

Pohyb v SIJ je velmi omezený, v některých publikacích se uvádí pouhé 4 stupně. Ke dvěma hlavním pohybům dochází při pohybu kosti křížové vzhledem ke kostem kyčelním v sagitální rovině. Nutace popisuje, kdy je křížová kost vůči kyčelním kostem otočena dopředu, a kontranutace popisuje, kdy je křížová kost vůči kyčelním kostem otočena dozadu.

Podle Willarda a kol. lze nutaci považovat za předvídání zatížení kloubu, protože je stabilnější než kontranutace. Během nutace jsou zadní části kyčelních kostí stlačeny do tvaru „klíční kosti“ a kloub je v uzamčeném a těsně zabaleném postavení. K tomu obvykle dochází při zvýšené zátěži, např. při stání a sezení, aby se zvýšila stabilita.

Formový uzávěr

Formový uzávěr popisuje stabilitu kloubu z hlediska konstrukce anatomie pánve. Křížová kost a kost kyčelní mají každá jednu rovnou plochu a jednu hřebenovou plochu, které se vzájemně propojují, což podporuje stabilitu. Symetrické drážky a hřebeny umožňují nejvyšší koeficient tření ze všech diartrodiálních kloubů a chrání kloub před střihem. Postavení kostí v SIJ vytváří tvar „klíčového kamene“, který přispívá ke stabilitě pánevního kruhu. Tento „klínovitý“ tvar vzniká tím, že křížová kost má širší stranu směrem nahoru, což umožňuje „zaklínění“ křížové kosti mezi kost kyčelní.

Tvarový uzávěr

Ačkoli tvarový uzávěr zajišťuje stabilitu SIJ, pro vznik pohyblivosti je nutná další komprese a stabilizace kloubu, aby vydržel vertikální zatížení. Silový uzávěr je termín používaný k popisu dalších sil působících přes kloub za účelem vytvoření stability. Tato síla je vytvářena strukturami se směrem vláken kolmým na sakroiliakální kloub a je nastavitelná podle situace zatížení. Na silovém uzávěru se podílejí svaly, vazy a thorakolumbální facia. Silový uzávěr je zvláště důležitý při činnostech, jako je chůze, kdy jednostranné zatížení dolních končetin vytváří smykové síly.

Silový uzávěr vytváří větší tření, a tedy zvýšený tvarový uzávěr a to, co se nazývá „samosvornost“ nebo „samosvornost“ kloubu . Podle Willarda a kol. silový uzávěr zmenšuje „neutrální zónu“ kloubu, čímž usnadňuje jeho stabilizaci.

Jelikož se ilium a sacrum setkávají pouze na přibližně třetině ploch, zbytek stability mezi kostmi zajišťují vazy.

Vaziva podílející se na silovém uzávěru

Tabulka 1 uvádí hlavní vazy v SIJ podílející se na silovém uzávěru.

Vazivo SIJ

Svaly podílející se na samosvorném mechanismu

Tabulka 2. ukazuje tři svalové závěsy, které se podílejí na silovém uzavření SIJ, podélný, zadní šikmý a přední šikmý závěs.

Pokud myofasciální závěsy nezajistí SIJ, může to vést k pánevním bolestem a dysfunkcím. O tom se dále pojednává v části Vliv těhotenství na tvar a silové uzavření sakroiliakálního kloubu.

Další svaly ovlivňující SIJ

Hluboké svaly včetně příčného břišního svalu, střední části vnitřního šikmého svalu, multifidus, bránice, piriformis a svalů pánevního dna vykazují před velkými pohyby anticipační stabilizační kontrakce. Tyto hluboké svaly jsou blíže středům rotace páteře a křížovému svalu, a proto jsou schopny vyvinout větší tlakovou sílu na křížový sval.

Svaly pánevního dna navíc brání bočním pohybům klíčních kostí, čímž stabilizují polohu kosti křížové mezi klíčními kostmi. Důkazy ukazují, že stabilita SIJ se zvyšuje i při mírné svalové kontrakci.
Dokonce i klidová svalová aktivita, stejně jako aktivní svalová kontrakce, způsobuje kompresi kloubních ploch SIJ.

Torakolumbální fascie

Torakolumbální fascie je důležitá a pomáhá přenášet zatížení z hrudního koše na pánev a dolní končetiny prostřednictvím SIJ. Vazivo SIJ a mnoho okolních svalů interaguje s torakolumbální fascií a byla popsána jako „velký převodový pás“ .
Torakolumbální fascie je silná aponeuróza složená ze tří vrstev, která se táhne hrudní oblastí až ke křížové kosti a odděluje paraspinální svaly od svalů zadní břišní stěny. Zadní bederní vrstva (lumbodorzální fascie) thorakolumbální fascie se upíná na:

• Fascie erector spinae
• Vnitřní šikmý sval
• Zadní serratus inferior
• Sakrotuberózní vaz
• Dorzální SI vaz
• Zadní iliacké páteře
• Křížový hřeben
• Laterální raphe

Povrchová vrstva torakolumbální fascie poskytuje plochu pro úpon několika svalů horní končetiny a trupu, včetně:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezius

Předpokládá se, že zvýšené napětí v torakolumbální fascii může vést ke zvýšení komprese na SIJ, a tím ke zvýšení stability.

Napětí thorakolumbální fascie lze zvýšit dvěma způsoby:

1. Kontrakce svalů, které se upínají na torakolumbální fascii.
2. Kontrakce svalů erector spinae a multifidus, které „nafukují“ torakolumbální fascii .

Vliv těhotenství na tvar a silový uzávěr sakroiliakálního kloubu

Je dobře zdokumentováno, že během těhotenství dochází k biomechanickým změnám, které mohou snížit účinnost tvaru a silového uzávěru. Na zhoršení stability v křížovokyčelním kloubu se může podílet několik různých faktorů. Patří mezi ně např:

• Změněné držení těla a zátěž.nesení
• Změny ve vazivovém &napětí kloubního pouzdra
• Změněná délka svalů a snížená svalová síla
• Slabá svalová koordinace

Vliv těhotenství na kloubní plochy

V průběhu těhotenství, se výrazně zvyšuje hmotnost vyvíjejícího se plodu a dělohy. Předpokládá se, že v průměru většina matek přibere na váze přibližně 11 kg. Tato dodatečná zátěž je převážně přenášena na přední část těla matky. Aby kompenzovala zvýšené zatížení přední části těla, většina matek zaujme ve stoji přehnanou bederní lordózu. Bederní páteř se pohybuje do větší extenze, křížová kost se pohybuje do větší nutace. Výsledkem je zvýšený tlak na křížovou jamku ve vzpřímeném postoji.

Zvýšená lordóza v těhotenství v důsledku zvýšeného předního zatížení.

Zvýšená komprese kloubu napomáhá uzavření formy. Pokud však dochází k nadměrné kompresi kloubu po delší dobu, může se u matky vyvinout určitá skleróza v oblasti SIJ, například osteitis condensana illi. Sklerotické změny mohou způsobit bolest a citlivost nad SIJ, což má pak negativní vliv na uzavření formy. Ve většině případů se sklerotické změny zlepší během několika měsíců po porodu. Současná literatura uvádí, že sklerotické změny na SIJ během těhotenství jsou s největší pravděpodobností způsobeny zvýšenou mechanickou zátěží kloubu. Jiní autoři však naznačují, že primární příčinou těchto změn by ve skutečnosti mohlo být snížené prokrvení ilu a různé další mechanismy.

Vliv těhotenství na vazy SIJ

Progesteron a relaxin jsou dva klíčové hormony uvolňované během těhotenství. Oba tyto hormony jsou zodpovědné za zvýšení elasticity kolagenních vláken v různých fázích těhotenství. Úkolem relaxinu a progesteronu je zvýšit roztažitelnost vazů a hladkého svalstva, aby se pánev mohla snadněji roztáhnout pro porod dítěte. Protože se však tyto hormony uvolňují v 10. až 12. týdnu těhotenství, může být silové uzavírání značně ovlivněno. Je to proto, že vazy napříč kloubem ochabují, a proto neposkytují dostatečné napětí k udržení kloubu v optimální poloze, zejména při pohybu.

Existuje řada studií, které naznačují, že tyto hormony, zejména relaxin, mohou vést k hypermobilitě v SIJ během těhotenství v důsledku špatného silového uzávěru. Nedávný systematický přehled však naznačuje, že literatura podporující tuto teorii je rozporuplná a v současné době neexistuje dostatek důkazů, které by jasně potvrzovaly přímý vztah mezi zvýšenou koncentrací relaxinu a hypermobilitou v SIJ.

Kromě hormonálních změn má na napětí vazů vliv také zvýšená nutace ve stoji. Zadní vazy, které se brání nutaci, jsou vystaveny nadměrnému napětí. To může vést k natržení vláken vazů, což sníží jejich účinnost při udržování dobré stability celého kloubu.

Vliv těhotenství na břišní svaly

Břišní svaly se během těhotenství natahují, aby uvolnily prostor pro zvětšující se dělohu, což způsobuje rychlé prodloužení těchto svalů. To může vést ke ztrátě svalového tonu a síly v oblasti břicha, přičemž prodloužená poloha ohrožuje množství napětí, které může sval vyvinout. Oslabení příčných břišních svalů a vnitřních šikmých svalů může snížit množství napětí vytvářeného v torakolumbální fascii, což má za následek snížení silového uzávěru přes SIJ. Bylo však zjištěno, že kosterní svalová vlákna při protahování po dobu např. tří týdnů, jako je tomu v těhotenství, přidávají sarkomery na své délce, a proto nedochází ke snížení maximální produkce síly. To by naznačovalo, že to nejsou změny délky břišních svalů, které primárně snižují jejich sílu během těhotenství. Tato studie však byla provedena na zvířatech, a proto není jasné, zda lze výsledky zobecnit na lidská kosterní svalová vlákna. K oslabení příčných břišních svalů může dojít také po císařském řezu. Přestože při císařském řezu nedochází k proříznutí břišních svalů, při příčném řezu se oddělí aponeuróza, což má za následek zhmoždění a nafouknutí, které může narušit nábor příčného břišního svalu.

V některých případech může být přímý břišní sval natažen tak daleko do strany, že se oddělí od linea alba; tento stav je znám jako diastasis recti abdominis. Tento stav je častý u těhotných žen, přičemž většina případů se vyskytuje během třetího trimestru a přetrvává po celé období bezprostředně po porodu. Zdá se, že tento stav je častější u žen se špatným tonusem břicha před těhotenstvím, nicméně se předpokládá, že všechny těhotné ženy jsou náchylné k diastáze recti abdominis kvůli hormonálním a biomechanickým změnám, kterými během těhotenství procházejí. Zvýšení mateřských hormonů během těhotenství vede ke změkčení linea alba. Zvýšené protažení břišní stěny zvyšuje napětí vyvíjené na tuto již oslabenou tkáň, což předurčuje linea alba a svaly, které podporuje, ke zvýšenému riziku poranění; tkáň je náchylná k odloučení. Velká diastasis recti abdominis nebo deformace některého z břišních svalů může zhoršit funkci břišní stěny včetně její role v držení těla a stabilitě pánve. Gilleard a Brown zjistili, že schopnost břišních svalů podpírat pánev proti odporu byla u těhotných žen narušena během třetího trimestru a ve většině případů zůstala narušena nejméně do 8. týdne po porodu ve srovnání se schopnostmi před těhotenstvím. Autoři zaznamenali změnu úhlů uložení přímého břišního svalu během třetího trimestru a dospěli k závěru, že změna, kterou to způsobilo v linii působení svalu, vedla ke snížení funkční schopnosti.

.

Rectus abdominis

Rectus Diastasis

Vliv těhotenství na svalové závěsy

Nutace pánve, kterou těhotné ženy zaujímají, může mít také vliv na silový uzávěr. Neustálá nutace povede podle teorie antagonistického párování k prodlouženému zkrácení svalů zodpovědných za nutaci a prodloužení svalů zodpovědných za kontranutaci. Pokud je sval zkrácen nebo prodloužen, jeho produkce síly bude ohrožena. Mezi svaly zodpovědné za nutaci patří erector spinae a adductor magnus a mezi svaly zodpovědné za kontranutaci patří pectineus, adductor longus a brevis a latissimus dorsi. Všechny tyto svaly se podílejí na svalových závěsech, které stabilizují křížový sedací kloub, a proto je pravděpodobné, že snížení produkce síly těchto svalových skupin může snížit stabilitu křížového sedacího kloubu. Piriformus a hamstringy se rovněž podílejí na svalových závěsech, které zajišťují silové uzavření, a je známo, že se během těhotenství zkracují.

Bederní multifidus také přispívá k nutaci SIJ, a proto může dojít k jeho oslabení při dlouhodobé nutaci pánve. Jelikož se multifidus podílí na napínání na torakolumbálním svalu, může oslabení tohoto svalu rovněž působit na snížení silového uzávěru kloubu. Lordóza bederní páteře může mít za následek také oslabení břišních svalů změnou úhlu jejich stažení a zkrácení torakolumbální fascie.

Nutace

Kontra-nutace

Vliv těhotenství na svaly pánevního dna

Těhotenství a vaginální porod mohou vést k dysfunkci svalů pánevního dna, které jsou klasifikovány jako lokální svaly podporující SIJ. Předpokládá se, že změny funkce pánevního dna v důsledku těhotenství mohou být důsledkem poškození nervů, kosterního svalstva a pojivových tkání.

V literatuře se uvádí, že během těhotenství může dojít k natažení nebo tlaku na pudendální nerv v důsledku rostoucí dělohy. Pudendální nerv je zodpovědný za inovaci děložní svaloviny, a proto může nadměrné protahování a zvýšený tlak na nerv vést k dysfunkci pánevního dna v důsledku narušení nervové signalizace. Tato neuropatie může začít během těhotenství a zhoršit se během porodu, kdy může dojít k dalšímu poškození nervu, které způsobí další oslabení svalů pánevního dna.

Změny funkce svalů pánevního dna během těhotenství mohou být také důsledkem vlivu hormonálních změn na hladké svalstvo. Zvýšená hladina progesteronu přítomná v těle během těhotenství způsobuje uvolnění svalů pánevního dna a snížení vzrušivosti svalů, což zabraňuje kontrakci dělohy. To může vést ke zvýšení roztažnosti, a tedy oslabení svalů pánevního dna. Relaxin rovněž způsobuje remodelaci pojivové tkáně, přičemž v pozdním těhotenství a při porodu dochází ke značné remodelaci děložního těla, děložního hrdla a perineální tkáně, což snižuje pevnost tkání v tahu.

Předpokládá se, že typ porodu, který žena podstoupí, může rovněž ovlivnit funkci pánevního dna, a tím i podíl svalové skupiny na stabilitě DKK. Při vaginálním porodu se svaly pánevního dna maximálně napínají, aby umožnily průchod hlavičky a ramen dítěte z pochvy, přičemž puboviscerální sval je během druhé doby porodní natažen na více než trojnásobek své klidové délky. To může způsobit natržení podpůrných vazů a oslabení svalů pánevního dna, které se může pohybovat od menší slabosti až po neschopnost podpírat pánevní orgány, což má za následek výhřez pánevních orgánů. Poškození svalů v důsledku natržení pochvy a epiziotomie během porodu může rovněž vést k jizvení, zejména puborektálního svalu. Bylo hlášeno, že to zhoršuje svalové kontrakce nebo dokonce kontrakce zcela potlačuje. Studie naznačují, že vaginální porody, které vyžadují pomoc nástrojů, jako jsou kleště, způsobují nejvýznamnější dysfunkci svalů pánevního dna (MacLennon et al, 2000). Předpokládá se, že rozdíly ve funkci pánevního dna po porodu existují mezi ženami, které rodily vaginálně, a těmi, které podstoupily císařský řez. Studie Pool-Goudzwaardové a kol. zjistila oslabení kontrakcí pánevního dna po vaginálním porodu ve srovnání s porodem císařským řezem, který se vyznačoval snížením svalové vytrvalosti. V literatuře však existují rozpory, když MacLennon et al zjistili, že ačkoli je po císařském řezu nižší výskyt dysfunkce pánevního dna ve srovnání s vaginálním porodem, nebyl mezi oběma způsoby porodu významný rozdíl. To bylo podpořeno tím, že naznačují, že porod je příčinou poruchy pánevního dna bez ohledu na způsob porodu.

Je pravděpodobné, že nestabilita SIJ a z ní vyplývající pánevní bolest je multifaktoriální příčinou s přispěním více než jedné ze zdůrazněných struktur. Předpokládá se, že funkční nestabilita pánve je příčinou bolesti pánevního pletence, která se vyskytuje u 14-33 % těhotných žen. Je však možné, že některé těhotné ženy jsou schopny kompenzovat snížený uzávěr síly na SIJ tím, že se jim daří udržovat dobrou funkci pánevního dna. Literatura naznačuje, že fyzioterapeutická intervence může být účinnou léčbou pro zlepšení stability SIJ po poruchách způsobených těhotenstvím nebo porodem.

Další informace o hodnocení a dostupné léčbě viz Bolest pánve v těhotenství a Bolest dolní části zad v těhotenství.

1. 1.0 1.1 1.2 Palastanga N, Field D a Soames R. Anatomy and Human Movement structure and function. Páté vydání. 2006. Elsevier Ltd.
2. Forst S.L, Wheeler M, Fortin J.D a Vilensky J.A. The Sacroiliac Joint: Anatomie, fyziologie a klinický význam. Pain Physician. 2006;9:61-68
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Cohen S.P. Sacroiliac Joint Pain: A Comprehensive Review of Anatomy, Diagnosis, and Treatment. Anesthesia & Analgesia 2005: 101:1440-53
4. 4.0 4.1 4.2 Arumugam A, Milosavljevic S, Woodley S a Sole G. Effects of external pelvic compression on form closure, force closure, and neuromotor control of the lumbopelvic spine. Systematický přehled. Manual Therapy 2012; 17: 275-284
5. Mitchell T.D, Urli K.E, Breitenbach J & Yelverton C. The predictive value of the sacral base pressure test in detecting specific types of sacroiliac dysfunction. Journal of Chiropractic Medicine 2007: 6, 45-55
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Vleeming A, Stoeckart R, Volkers, ACW, Snijders CJ. Vztah mezi formou a funkcí sakroiliakálního kloubu. Část 1: Klinické anatomické aspekty. Spine 1990a; 15(2): 130-132
7. SI Bone. Anatomie, biomechanika a prevalence SI kloubu. Dostupné z: http://www.youtube.com/watch?v=D6NTMgWCSaU
8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 Willard F.H, Vleeming A, Schuenke M.D, Danneels L & Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. Journal of Anatomy 2012; 221(6): 507-36
9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 Pool-Goudzwaard A.L, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders C. J & Mens J.M.A. Insufficient lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to ‚a-specific‘ low back pain. Manuální terapie. 1998; 3(1): 12-20
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Liebenson C. Vztah sakroiliakálního kloubu, stabilizačního svalstva a lumbo-pelvické nestability. Journal of bodywork and movement therapies 2004:8:43-45.
11. 11.0 11.1 Takasaki H, Iizawa T, Hall T, Nakamura T, Kaneko S. The influence of increasing sacroiliac joint force closure on the hip and lumbar spine extensor muscle firing pattern. Manual Therapy; 2009:14:5: 484-489.
12. 12.0 12.1 Harrison DE, Harrison DD & Troyanovich SJ. Sakroiliakální kloub: přehled anatomie a biomechaniky s klinickými důsledky. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1997; 20;607-617.
13. 13.0 13.1 13.2 Van Wingerden JP, Vleeming A, Buryuk HM, Raissadat. Stabilizace sakroiliakálního kloubu in vivo: ověření podílu svalů na silovém uzávěru pánve. European Spine Journal 2004.
14. Vleeming A, Volkers ACW, Snijder CJ, Stoeckart R. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Část 2: Biomechanické aspekty. Spine 1990b; 15(2):133-136
15. Snijder CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Část 1: Biomechanika samosvornosti sakroiliakálních kloubů a její význam pro léčbu a cvičení. Journal of Clinical Biomechanics 1993a; 8:295-301
16. Woodley S.J. & Mercer S.R. Anatomie v praxi: sakrotuberózní vaz. NZ Journal of Physiotherapy 2005 33:(3); 91-94
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Vleeming A, De Vries H.J, Mens J.M.A & Van Wingerden J.P. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81; 430-436
18. Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Bӧhme J & Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009: 191; 417-425.
19. Bechtel R. Physical characteristics of the axial interosseous ligament of the human sacroiliac joint. The Spine Journal 2001: 1; 255-259.
20. Pool-Goudzwaard A, HoekvanDijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders C & Stoeckart R. The iliolumbar ligament: its influence on the stability of the sacroiliac joint. Clinical Biomechanics 2003; 18: 99-105
21. 21.0 21.1 21.2 Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. Sakroiliakální kloub: přehled jeho anatomie, funkce a potenciálních klinických důsledků. Journal of Anatomy 2012:221:6:537-67
22. 22.0 22.1 Pel JJM, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL, Hoek van Dijke GA, Snijers CJ. Biomechanická analýza snížení smykového zatížení sakroiliakálního kloubu optimalizací sil na pánevní svaly a vazy. Ann Biomed Eng 2008; 36:3: 415-424
23. 23.0 23.1 Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The Relationship Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain. SPINE 2002:27:4:399-405.
24. 24.0 24.1 Ireland ML, Ott SM. The Effects of Pregnancy on the Musculoskeletal System [Vliv těhotenství na pohybový aparát]. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2000;372:169-179
25. 25.0 25.1 Ritchie JR. Ortopedická hlediska během těhotenství. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
26. Liebetrau A, Puta C, Schinowski D, Wulf T, Wagner H. Is there a correlation between back pain and stability of the lumbar spine in pregnancy? Hypotéza založená na modelu. Schmerz 2012;26(1):36-45
27. Norris CM. Stabilita zad: Integrace vědy a terapie. Vydání druhé. USA. 2008
28. 28.0 28.1 Mantle J, Haslam J, Barton S. Physiotherapy in Obstetrics and Gynaecology. Vydání druhé. London: Elseiver Limited, 2004.
29. 29.0 29.1 Mitra R. Osteitis Condensans Ilii. Rheumatology International 2009;30:293-296
30. Nicholas G. Demy osteitis condensans ilii. Lancet 1975;305(7916): 1135-1136
31. Hare HF, Haggart GF. Osteitis condensans ilii. Journal of American Medical Association 1945;128:723-727
32. Ritchie JR. Ortopedické úvahy během těhotenství. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
33. Aldabe D, Ribeiro DC, Milosavljevic S, Bussey M.D. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. European Spine Journal 2012;21:1769-1776
34. 34,0 34,1 34,2 34,3 34,4 34,5 34,6 Gilleard W, Brown M, Structure and Function of the Abdominal Muscles in Primigravid Subjects during Pregnancy and the Immediate post-birth period. Physical Therapy 1996;76(7):750-762
35. 35,0 35,1 DiFiore, F. The Complete Guide to Postnatal Fitness. Třetí vydání. London: A and C Black Publishers Ltd. 2010. p27.
36. 36.0 36.1 Ricci S, Kyle T. Maternity and Paediatric Nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams and Wilkins. 2009.
37. 37.0 37.1 37.2 37.3 Boissonnault J, Blaschak, M. Výskyt Diastasis recti Andominis v plodném věku. Physical Therapy Journal 1988;68:1082-1086.
38. Noble E. Essential exercises for the childbearing year (Základní cvičení pro rodící ženy). Vydání 2. Boston: Houghton Miffin Co. 1982. s858-63.
39. Knudson D. Fundamentals of Biomechanics. Druhé vydání. New York: Spinger. 2007.
40. Franklin, E. Dynamic Alignment through Imagery. Druhé vydání. Leeds: Human Kinetics. 2012. p185.
41. 41.0 41.1 Sjodah J. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relation to muscle function . Linkoping: University. Linkoping. 2010.
42. 42.0 42.1 Howard F, Perry C, Carter J, El-Minawi A. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000 p365.
43. Carriere B, Feldt CM. The Pelvic Floor (Pánevní dno). New York: Thieme. 2006
44. 44.0 44.1 Schussler B, Laycock J, Norton P, Stranton S. Pelvic Floor Re-education: Principle and Practice. London: Springer. 1994. p106-7.
45. Viktrup L, Lose G, Symptomy dolních močových cest 5 let po prvním porodu. Int Urogynecol J 2000;11: s. 336-340.
46. Pairman S, Tracy S, Thorogood C, Pincombe J. Midwifery preparation for practise. Druhé vydání. Chatswood: Churchill Livingstone Elsevier. 2010. p407.
47. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
48. Lee D. Pánevní dno: integrace klinické odbornosti a výzkumu. Čtvrté vydání. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2011.
49. Kassai K, Perelli K. Koupelnový klíč: Klíč k inkontinenci: Jak skoncovat s inkontinencí. New York: Bang Printing. 2012.
50. 50.0 50.1 Pool-Goudzwaard A, Slieker ten Hove M, Viethout M, Mulder P, Pool J, Snijders C, Stoeckart R. Relationship between pregnancy-related lower back pain, pelvic floor activity and pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal 2005;16: pp 468-474.
51. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
52. Lal M, Mann H, Callender R, Radley S. Does caesarean delivery prevent anal incontinence? Porodnictví a gynekologie 2003;101(2):305-312.
53. Perkins J, Hammer R, Loubert P. Identifikace a léčba bolestí zad souvisejících s těhotenstvím. Journal of Nurse-Midwifery 1998;43(5): 331-340.
54. Sjodah J. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relation to muscle function . Linkoping: University. Linkoping. 2010.
55. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Spine 2004;29(4):351-359

.