< Zpět na obsah
Stáhnout kapitolu k vytištění
Jaké jsou účinky užívání alkoholu v těhotenství?
Miguel del Campo, MD, PhD, Kenneth Lyons Jones, MD., Division of Dysmorphology and Teratology, Department of Pediatrics, University of California, San Diego, USA
Potenciální škodlivé účinky alkoholu v těhotenství byly v historii mnohokrát zmiňovány. Aristoteles navrhoval, aby se alkohol v těhotenství neužíval, s následujícím napomenutím: „‚Hloupé, opilé a zajícovité ženy nejčastěji rodí děti podobné sobě, mrzuté a mdlé'“. Londýnská epidemie ginu v roce 1700 zcela jasně ukázala slabost a abnormální chování dětí narozených matkám alkoholičkám a navíc prokázala zvýšení úmrtnosti plodu a kojenců. Nikdy však nebyly navrženy žádné specifické diagnostické znaky ani lékařská doporučení, která by mohla vést k prevenci škodlivých účinků alkoholu na vývoj plodu
Fetální alkoholový syndrom
Termín fetální alkoholový syndrom (FAS) zavedli Jones a Smith v roce 1973. Francouzský lékař Paul Lemoine popsal v roce 1968 velkou skupinu dětí postižených působením alkoholu v těhotenství. Obě publikace identifikovaly společný vzorec růstových deficitů a dysmorfických rysů a navrhly diagnostická kritéria. V popsaných případech se vyskytovaly abnormální fyzické a oční znaky, stejně jako neurologické, kognitivní a behaviorální deficity.
Od svého vymezení jsou fyzické znaky charakteristickým znakem pro rozpoznání FAS. Navíc je dnes vzorec fyzických znaků FAS považován za dostatečně specifický, takže diagnózu FAS lze stanovit i v případě, že není potvrzena prenatální expozice alkoholu (PAE). Vzor FAS zahrnuje růstový deficit (výška a/nebo hmotnost ≤ 10 %), mikrocefalii (obvod hlavy (okcipito-frontální) ≤ 10 %) a nejméně 2 ze 3 rysů obličeje (krátké palpebrální štěrbiny pod 10. centilem, hladké philtrum a úzký a špatně tvarovaný vermillionový okraj horního rtu) (obrázek 1). Kromě toho se u pacientů s PAE častěji vyskytují další dysmorfické rysy, jako je ptóza očních víček, epikantální záhyby, hypoplazie střední části obličeje, krátký antevertikální nos, dlouhé philtrum, abnormálně tvarované uši ve tvaru „železničních kolejí“, abnormální záhyby rukou, zejména záhyb hokejky (obrázek 2), omezená extenze prstů (kamptodaktylie), neúplná pronosupinace loktů a kontraktury v ostatních kloubech.
Obrázek 1. Tváře FASD. A. Krátké palpebrální štěrbiny, normální pilíře philtrum, úzký a lineární vermillion, hypoplazie střední části obličeje. B Zjevný hypertelorismus s normálními rozměry v důsledku velmi krátkých palpebrálních štěrbin. Výrazné epikantální záhyby, oboustranná ptóza. C. Hypoplazie středního obličeje a uši ve tvaru železničních kolejí. D. Mírná ptóza, krátký přední nos s dlouhým hladkým philtrum, masité rty. E a F. Frontální a boční pohled na hladké philtrum a lineární vermillionový okraj horního rtu, který ztratil charakteristickou konfiguraci Amorkova luku. Hypoplazie středního obličeje.
Obrázek 2. Obrázek 3. Hypoplazie středního obličeje. Ruce u FASD. A. Záhyb hokejky, chybějící proximální příčný palmární záhyb, normální thenární záhyb. B. Hokejkový záhyb, chybějící proximální příčný palmární záhyb, chybějící proximální interfalangeální záhyb 5. prstu, omezení extenze 4. a 5. prstu svědčící o mírné kamptodaktylii C. Klinodaktylie 5. prstu D. Kamptodaktylie 4. prstu. E. oboustranná kamptodaktylie 5. prstu a F. kamptodaktylie 3.-4. a 5. prstu.
Správné posouzení dysmorfických rysů u FAS je součástí pečlivého fyzikálního vyšetření, jehož cílem je také odlišení FAS od jiných genetických a teratogenních stavů. Protože diagnóza často závisí na posouzení dysmorfických rysů, mělo by být co nejpřesnější. Zásadní bude změření největšího okcipito-frontálního obvodu a také použití pravítka pod správným úhlem pro měření palpebrálních štěrbin. Kromě toho by mělo být provedeno posouzení skóre philtrum a horního rtu s pomocí průvodce rty/philtrum, specifického pro nejbližší etnickou skupinu, je-li k dispozici (obrázek 3). Většina znaků je však poněkud subjektivní, zejména pro neodborníky. Dobrou metodou pro zlepšení rozpoznávání je mít u lůžka pacienta k dispozici obrázky s jasnými pozitivními případy těchto znaků
Obrázek 3. Průvodce rtovým filtrem pro černou jihoafrickou rasu a bělochy z USA. V obou průvodcích se ztrácí prominence pilířů philtrum od 1-5, což lze nejlépe ocenit na pohledu 450. Pro diagnózu FAS se používají pouze skóre 4 a 5. Ta představují úplnou absenci pilířů (5) nebo velmi slabé či neúplně viditelné pilíře (4). U vermillionového okraje horního rtu se buď ztrácí tvar Amorkova luku (5), nebo je velmi málo vyvinutý (4) a vermillionový okraj se stává lineárním. Horní ret je u bělochů mnohem tenčí, což je skutečnost, která by měla být zohledněna při použití rasově specifických vodítek pro rty. Se svolením Prof. Eugene Hoyme, University of Arizona)
(Hoyme D.B. et al., 2010) (Hoyme et al., 2016)
Poruchy fetálního alkoholového spektra
Mnoho pacientů postižených prenatální expozicí alkoholu nemá všechny fyzické znaky FAS. Poruchy fetálního alkoholového spektra (FASD) je souhrnný termín pro celé spektrum vad vzniklých v důsledku PAE. Tento termín původně stanovil Institute of Medicine Národní akademie věd v roce 1996 tak, aby zahrnoval všechny znaky pozorované u dětí postižených PAE; o několik let později byl upřesněn Hoymem et al. v roce 2005 a znovu revidován v roce 2016. Další diagnostické systémy, jako jsou kanadské směrnice a čtyřmístný kód, stanovují podobné diagnostické kategorie s určitými rozdíly v detailech pro jednotlivé kategorie.
U FAS mikrocefalie odráží strukturální poškození mozku. Nálezy na MRI ukazují snížený objem mozku a špatnou gyraci, abnormální nebo chybějící corpus callosum a malý mozeček. Kromě toho se funkční poškození mozku může projevit kromě přítomnosti charakteristického neurobehaviorálního fenotypu také záchvaty nebo abnormálním EEG. Částečný FAS (pFAS) označuje případy, kdy je spolu s dysmorfickými rysy přítomen buď růstový deficit, nebo mikrocefalie a jiné formy poškození mozku, ale ne obojí. Důsledkem PAE mohou být také závažné malformace, zejména vady srdce, ledvin a očí. Hypoplazie zrakového nervu a refrakční vady jsou u některých těchto dětí obzvláště problematické, u všech by mělo být provedeno oftalmologické vyšetření. V případě potvrzené PAE bude jedincům s těmito vadami stanovena diagnóza vrozené vady způsobené alkoholem (ARBD).
Větší skupina jedinců s FASD má však kognitivní a behaviorální odlišnosti bez rozpoznatelných znaků FAS. V těchto případech je pro stanovení diagnózy nutné potvrzení PAE. Tato diagnostická kategorie se ve většině diagnostických kritérií nazývá neurovývojová porucha související s alkoholem (ARND) a do jisté míry odpovídá nové diagnostické kategorii zahrnuté do DSM-5 nazvané neurobehaviorální porucha související s prenatální expozicí alkoholu (ND-PAE). Definice ARND nebo ND-PAE jsou založeny na vzorcích neurobehaviorálních rozdílů hodnocených prostřednictvím komplexního neuropsychologického vyšetření. Tyto vzorce zahrnují intelektuální postižení (IQ <70) pouze u podskupiny pacientů. Většina pacientů má jiné poruchy učení, zhoršené zrakově-prostorové schopnosti a/nebo nedostatečné exekutivní funkce. Tito pacienti mají často inteligenci v normě, ale specifické deficity v učení jim ztíží úspěch v běžných třídách ve škole, stejně jako pochopení a posouzení situací v každodenním životě nebo uplatnění naučených konceptů v praxi. Kromě toho neuropsychologický profil zahrnuje poruchu nálady/chování se špatnou pozorností, výbuchy hněvu, špatnou kontrolou impulzů, které odrážejí špatnou seberegulaci jejich chování. V neposlední řadě vykazují deficity v komunikaci, sociální interakci a dovednostech a obtíže v motorice, což odráží špatné adaptivní fungování. Všechny tyto charakteristiky učení a chování mají často za následek sekundární postižení, včetně zvýšené závislosti na rodinných příslušnících a pečovatelích, sociální izolace, závislosti na drogách a alkoholu a nárůstu konfliktů s právním systémem.
Experimentální důkazy o alkoholové teratogenezi
Desetiletí výzkumu ukázala, že poškození mozku u FASD je komplexní a vícerozměrné. První studie na zvířatech odhalily, že vývoj obličeje a mozku jsou úzce propojeny, protože mozek poskytuje strukturální, buněčné a molekulární vstupy, které řídí vývoj obličeje. Studie na myších, které byly zahájeny brzy po identifikaci FAS u lidí, poskytly první experimentální důkaz, že abnormality mozku i kraniofaciální abnormality jsou důsledkem prenatální expozice alkoholu a že defekty u myší jsou podobné těm, které jsou pozorovány u lidí (obr. 4). Ve vyvíjejícím se mozku se objevují nápadné změny v rostrálním neuroektodermu, které vedou ke sníženému vývoji neurální ploténky a jejích derivátů, což je příčinou kraniofaciálních malformací. Tyto buňky pocházejí z předního nervového hřebene (ANR) na rostrální hranici předního mozku. Kromě ANR jsou postiženy také neurální hřeben, epibranchiální plakody a otické plakody. Nedostatečný vývoj mediálních nosních výběžků vede u FAS ke krátkému nosu, hladkému philtru a nedostatečnému vývoji horního rtu. Proto u jedinců s FAS obličej do jisté míry odráží stupeň poškození mozku.
Obrázek 4. Zobrazeno dítě s fetálním alkoholovým syndromem (FAS; a), alkoholem postižený plod myši (b) a srovnatelně starý normální plod myši (c). U dítěte a exponované myši je patrná mikrocefalie, malé oční otvory, dlouhé hladké philtrum. Charakteristické obličejové rysy FAS byly u myši vyvolány působením alkoholu u matky až v 7. gestačním dni, kdy je myší embryo ve stádiu odpovídajícím lidskému embryu ve 3. týdnu. Upraveno podle Sulik et al. 1981. S laskavým svolením Prof. Kathie Sulik, University of North Carolina-Chapel Hill.
Kromě přímé buněčné toxicity etanolu a jeho metabolitu acetaldehydu alkohol zvyšuje oxidační stres a vede ke změnám epigenetického imprintingu, genové exprese a vzniku abnormálních buněčných metabolitů. Alkohol ovlivňuje několik genetických drah, homeostázu cholesterolu, neurotransmiterovou signalizaci a má destruktivní účinky na cytoskelet. Za poškození není zodpovědný žádný jediný nebo jednoduchý mechanismus a výzkumné poznatky o tom, jak PAE způsobuje poškození mozku, naznačují potenciální terapeutické cíle, které by mohly modifikovat nebo zvrátit některé škodlivé účinky alkoholu v mozkových buňkách.
FASD je rozšířené onemocnění, kterému lze plně předcházet
FASD je celosvětově hlavní příčinou kognitivních a behaviorálních deficitů a lze mu plně předcházet. Studie prevalence ukázaly, že FASD jsou časté ve všech zemích, v populacích všech etnických skupin a na všech socioekonomických úrovních. Studie ve Spojených státech odhalily, že až 2-5 % dětí školního věku se může nacházet ve spektru FASD. Například v dobře prostudovaných vysoce rizikových populacích v Jihoafrické republice má FASD více než 10 % dětí. Vyšší míra konzumace alkoholu i nárazové pití jsou hlavními rizikovými faktory pro závažné postižení dítěte, ale ani výzkum na zvířatech, ani na lidech nemůže zajistit, že existuje bezpečné minimum alkoholu v těhotenství. Kromě toho je kritickým obdobím pro závažné poškození mozku první trimestr těhotenství, který často předchází rozpoznání těhotenství. Proto nyní všechny významné vědecké společnosti doporučují zdržet se konzumace alkoholu v těhotenství nebo dokonce při plánování těhotenství.
Včasná diagnostika FASD má pro lékařskou komunitu a společnost obecně zásadní význam. Včasná intervence a terapie kojenců jsou důležitými terapeutickými nástroji ke zlepšení života těchto dětí. Zásadní složkou spojenou s diagnózou FAS je však osobní, rodinné, sociální a lékařské stigma, které často brání správnému a rutinnímu posouzení pití alkoholických nápojů v těhotenství, diagnostice pacientů a zařazení do časných terapií. U těchto dětí se osvědčilo několik intervencí a probíhá mnoho zkoušek nových přístupů. Včasné a správné posouzení těchto dětí může pomoci zlepšit jejich život i život jejich rodin.
Čísla týkající se konzumace alkoholu v těhotenství jsou vysoká a nezdá se, že by se snižovala. Proto je třeba neustále usilovat o podporu informovanosti a zavádění strategií primární prevence s cílem odstranit tento významný a nákladný zdravotní problém.
K. Jones, D. Smith. Rozpoznání fetálního alkoholového syndromu v raném dětství Lancet. 1973 302(7836):999-1001.
M. Del Campo, K. L. Jones. Přehled fyzikálních znaků poruch fetálního alkoholového spektra. Eur J Med Genet. 2017 60(1):55-64.
F. Calhoun, K. Warren. Fetální alkoholový syndrom: Historické perspektivy. Neurosci. Biobehav. Rev. 2007 31:168-171.
A.E. Chudley, J. Conry, J.L. Cook, C. Loock, T. Rosales, N. LeBlancFetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis (Kanadské pokyny pro diagnostiku). CMAJ Can. Med. Assoc. J/J de l’Association Medicale Can. 2005 172(5):S1-S21.
H.E. Hoyme, W.O. Kalberg, A.J. Elliott, et al. Updated Clinical Guidelines for Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Pediatrics. 2016 138(2): e20154256.
H.E. Hoyme, P.A. May, W.O. Kalberg, P. et al. A practical clinical approach to diagnosis of fetal alcohol spectrum disorders: clarification of the 1996 institute of medicine criteria. Pediatrics 2005 115(1):39-47.
R.J. Lipinski, P. Hammond, S.K. O’Leary-Moore, J.J. Ament, S.J. Pecevich, Y. Jiang, K.K. Sulik. Ethanol-induced face-brain dysmorphology patterns are correlative and exposure-stage dependentPLoS One. 2012 7(8): e4306.
K.K. Sulik, M.C. Johnston. Sekvence vývojových změn po akutní expozici etanolu u myší: kraniofaciální rysy fetálního alkoholového syndromu. Am. J. Anat. 1983 166(3):257-269.
S.N. Mattson, T.L. Jernigan, E.P. Riley. MRI a prenatální expozice alkoholu: obrázky umožňují nahlédnout do systému FAS. Alcohol Health Res. 1994 World, 18(1):49-52.
P.A. May, A. Baete, J. Russo, A.J. Elliott, J. Blankenship, W.O. Kalberg, H.E. Hoyme. Prevalence a charakteristika poruch fetálního alkoholového spektra. Pediatrics. 2014 134(5):855-866.
P.A. May, M.M. de Vries, A.-S. Marais, et al. The continuum of fetal alcohol spectrum disorders in four rural communities in South Africa: prevalence and characteristics. Drogová závislost na alkoholu. 2015 159:207-218.