Sdílet

Od Emily Littlejohn, DO, MPH

Pětadvacetiletá žena se systémovým lupus erythematodes (SLE) se projevuje lupusovou nefritidou IV. třídy, lupus cerebritis, antifosfolipidovým syndromem, hemolytickou anémií, orálními vředy, alopecií a artritidou byla nedávno vyšetřena na naší klinice ke kontrole. Současná léčba zahrnovala prednison, hydroxychlorochin a intravenózní infuze rituximabu, přičemž poslední dávka byla podána dva měsíce před touto návštěvou. Pacientka se dostavila po komplexní hospitalizaci, během níž jí byl diagnostikován atypický hemolyticko-uremický syndrom a byla jí podávána léčba eculizumabem.

Při naší návštěvě pacientka potvrdila pocit chladu, myalgie a gastrointestinální potíže. Její vitální funkce ukázaly, že má tachykardii až 130 tepů za minutu a teplotu 38,6 °C (101,5 °F). Byla okamžitě přijata do nemocnice, kde krevní testy odhalily zvýšenou sedimentaci (ESR) a C-reaktivní protein (CRP) a leukopenii se stabilním hemoglobinem a trombocyty.

Infekce nebo vzplanutí? Pomocí poměru ESR:CRP

Rheumatologická onemocnění a jejich léčba často vystavují pacienty zvýšenému riziku infekcí. Proto jsme ostražití a neustále se ptáme na infekční příznaky a symptomy. V tom spočívá jedno z nejčastějších dilemat, kterým revmatologové čelí: rozlišit příčinu horeček u pacientů s revmatickými chorobami. To platí zejména u lupusu, kde horečky mohou být běžným projevem vzplanutí lupusu.

Výzkum, který může lékařům poskytnout nástroje k objasnění příčiny horeček u pacientů s lupusem, stále probíhá. Nápomocná mohou být měření aktivity SLE – například protilátky proti dvouvláknové DNA, komplementy a kompletní krevní obraz, i když tato měření ne vždy sledují nebo se mění s aktivitou lupusu a jistě mohou být abnormální v souvislosti s infekcí. CRP a ESR, oba nespecifické markery systémového zánětu, jsou potenciálně užitečnými biomarkery v tomto často se vyskytujícím klinickém scénáři.

Zajímavé je, že tam, kde je zvýšení ESR silně spojeno s exacerbací onemocnění u SLE, hladiny CRP nemají tendenci korelovat s markery aktivity onemocnění, jako jsou protilátky proti dvouřetězcové DNA a hladiny komplementu. Otupená reakce CRP u pacientů se SLE může být způsobena účinkem interferonu-a, molekuly vysoce exprimované u pacientů s lupusem, tím, že inhibuje promotorovou aktivitu CRP a sekreci CRP v hepatocytech.

Protože ESR stoupá jak s aktivitou lupusu, tak s infekcí, je sám o sobě příliš nespecifický pro rozlišení mezi vzplanutím lupusu a infekcí. Hodnoty CRP >6,0 mg/dl u pacientů se SLE byly spojeny s infekčními procesy a vyšší hladiny CRP byly pozorovány u infekce SLE ve srovnání se vzplanutím SLE bez infekce. Pokud je CRP během vzplanutí zvýšeno, vzplanutí sérozitidy (pleuritida, perikarditida, pneumonitida) a vzplanutí zahrnující nefritidu nebo myozitidu vykazují významně vyšší CRP než ostatní typy vzplanutí SLE.

V článku nedávno publikovaném v časopise Lupus byl proveden přehled lékařských záznamů o hospitalizacích pacientů se SLE s cílem posoudit užitečnost poměru ESR:CRP při rozlišování infekce od vzplanutí u pacientů s lupusem, kteří se prezentují horečkou.

Za vhodné hospitalizace pro tuto studii byly považovány ty, u nichž se pacienti prezentovali s teplotou >37,9 °C (100,3 °F) nebo se subjektivními horečkami jako hlavní stížností při přijetí. Při přijetí byly shromážděny klinické a laboratorní údaje, včetně příznaků pacienta, infekčního vyšetření (rentgenové snímky, krevní kultury, močové kultury), základních laboratoří (včetně kompletního krevního obrazu), ESR a CRP.

Zjistili jsme, že hladiny ESR byly u pacientů se vzplanutím a infekcí podobné. Hladiny CRP byly významně vyšší u infekcí ve srovnání se vzplanutím (tabulka). Poměr ESR:CRP byl pozitivně spojen se vzplanutím, kdy každé jednotkové zvýšení poměru ESR:CRP bylo spojeno s 13% zvýšením pravděpodobnosti, že etiologie horečky bude přisouzena vzplanutí SLE oproti infekci. Podíl vzplanutí vs. infekcí se lišil podle poměru ESR:CRP (tabulka a obrázek), přičemž infekce převažovaly při poměru ≤2 a vzplanutí převažovalo při poměru ≥15 (P = 0,000).

Tabulka. Nespecifické markery zánětu odpovídající epizodám vzplanutí oproti infekci.

Obrázek. Relativní četnost vzplanutí vs infekce podle poměru sedimentace erytrocytů (ESR):C-reaktivní protein (CRP) (kategorizováno jako ≤2, 2-15 nebo ≥15). Byl zjištěn významný rozdíl v rozložení vzplanutí vs infekcí podle poměru ESR:CRP (P = 0,000).

Jak se podle poměru ESR:CRP řídila léčba

Náš pacient byl neprodleně přijat do nemocnice, kde krevní obraz odhalil zvýšené ESR 27 mm/hod (normální rozmezí 0-20 mm/hod) a CRP 2,3 mg/dl (normální hodnota <0,9 mg/dl) s poměrem ESR:CRP 11,7. Pacient byl okamžitě hospitalizován v nemocnici. Komplementy byly v normě a protilátky proti dvouvláknové DNA byly rovněž v normě. Její kompletní krevní obraz vykazoval leukopenii s lymfopenií i neutropenií. V krevní kultuře byl nalezen meticilin-rezistentní Staphylococcus epidermidis a naše pacientka dostala plnou dávku intravenózních antibiotik, která vyřešila její horečky a normalizovala cytopenii.

Shrnem lze říci, že naše pacientka měla obtížně zvladatelný lupus s postižením více orgánů, dostávala trvalou imunosupresi a měla teplotu 38,6 °C (101,5 °F). Krevní obraz při přijetí byl obtížně interpretovatelný a existovalo vysoké podezření na infekci i vzplanutí SLE. Poměr ESR:CRP byl užitečným nástrojem, který pomohl usměrnit klinickou prozíravost a oddálit použití vysokých dávek glukokortikoidů nebo jiných imunosupresivních léků na SLE.

Tato nejistá situace mezi léčbou infekce versus vzplanutí není revmatologům cizí. Doufáme, že analýzou užitečnosti poměru ESR:CRP vrhneme světlo na potenciálně užitečný nástroj, který může být vodítkem pro léčbu této běžné klinické hádanky.

Dr. Littlejohn je pracovníkem oddělení revmatických a imunologických chorob.

Sdílet

emily littlejohn systémový lupus erythematodes (SLE)

.