Af: Dan Sperling, MD

Prostatakirtlen består af forskellige typer væv, der er inddelt i zoner:

• Den perifere zone (PZ) indeholder størstedelen af prostata-kirtelvævet. Det største område af den perifere zone ligger på bagsiden af kirtlen, tættest på rektalvæggen. Når en læge foretager en digital rektalundersøgelse (DRE), er det den bageste overflade af kirtlen, han føler på. Dette er vigtigt, fordi ca. 70-80 % af prostatakræft opstår i den perifere zone.
• Den centrale zone (CZ) er det område, der omgiver ejakulatorkanalerne. Kun en meget lille procentdel af prostatacancerne begynder her (mindre end 5 %) og menes at være mere aggressive og mere tilbøjelige til at invadere sædblærerne.
• Overgangszonen (TZ) omgiver urinrøret, når det kommer ind i prostatakirtlen. Den er lille hos unge voksne, men den vokser i løbet af livet og optager en større procentdel af kirtlen, og den er ansvarlig for benign prostatahyperplasi (BPH, eller normal kirtelforstørrelse, der opstår med alderen, men som kan forårsage urinproblemer). Omkring 20 % af prostatacancerne begynder i denne zone.

Prostataens anatomi viser PZ, CZ og TZ:

Det sagittale billede er fra siden, med bagsiden af PZ mod rektalvæggen. Det koronale billede er fra toppen og viser venstre og højre side af kirtlen.

Billede fra Geneva Foundation for Medical Education and Research på http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=13&cat2=87&cat3=0&cat4=11&stype=n. Tilladelse søges.

I modsætning til almindelig ultralyd er multiparametrisk magnetisk resonansbilleddannelse (mpMRI) klart i stand til at afbilde de tre zoner i kirtlen og skelne mellem sundt og sygt væv. Desuden kan mpMRI påvise betydelig prostatakræft i en hvilken som helst af zonerne og vise enhver eksisterende ekstrakapsulær udvidelse (tumor ved eller uden for kanten af prostatakapslen).

Der er en voksende mængde dokumentation for, at prostatakræft udviser forskellige karakteristika afhængigt af, fra hvilken zone den stammer. En undersøgelse fra 2014 fra Stanford University (Californien) undersøgte biologiske forskelle mellem prostatakræft i periferi- og overgangszonen. Forfatterne havde adgang til journaler, herunder langsigtede kliniske opdateringer, om 1354 prostatakræftpatienter, der gennemgik radikal prostatektomi. Husk på, at kirurgisk fjernede kirtler analyseres mikroskopisk for biologiske detaljer om den prostatakræft, de indeholder, så den zonale placering var kendt såvel som specifikke sygdomsoplysninger). Forskningsholdet opdagede:

• Patienter med TZ-kræft havde højere gennemsnitlige præoperative PSA-værdier og større samlet kræftvolumen (7,1 cc vs. 3,8 cc i PZ-kræft).
• Patienter med TZ-kræft havde lavere odds for invasion af sædblæren og ekstrakapsulær udvidelse.
• Patienter med TZ-kræft havde reduceret risiko for kræftrecidiv.

Dermed konkluderede de, at selv om TZ-tumorer synes at være større og føre til højere PSA-testresultater, var de forbundet med gunstige egenskaber, når de blev analyseret efter operationen, og havde bedre satser for recidivfri overlevelse.

En undersøgelse fra den samme institution 14 år tidligere undersøgte specifikke forskelle mellem TZ- og PZ-tumorer. Ud af 148 på hinanden følgende tilfælde af TZ-kræft behandlet ved radikal prostatektomi (RP) blev 79 matchet efter samlet kræftvolumen med 79 tilfælde af kræft i strengt perifere zoner til sammenligning. Postoperativt blev biokemisk sygdomssvigt vurderet ved et ultrasensitivt PSA på 0,07 ng/ml og stigende.

Af de 148 tilfælde af TZ-cancer blev følgende karakteristika rapporteret:

• 80% organafgrænset sygdom
• 70% stadium T1c uhåndgribelig sygdom (ikke påvist på DRE)
• 63% positiv initial biopsi
• 62% unilateral cancer i TZ
• 52% en sekundær tumor kun i TZ
• 52% en sekundær tumor kun i PZ
• 61% præoperativ PSA 10 ng/ml eller derover
• 36% kræftvolumen større end 6cc
• 24% mindst 50% Gleason grade 4/5 kræft

Forfatterne fandt, at 15% af patienterne havde kapselpenetration ved operationen, 29% havde forreste positive kirurgiske marginaler, 2.7% invasion af sædblæren og 3,4% spredning til lymfeknuder. Da 79 TZ-tumorer blev matchet efter volumen med 79 PZ-tumorer, var der ingen forskelle i procent Gleason grade 4/5, serum PSA eller prostatavægt. Forskellene i klinisk stadium T1c til T2c og organafgrænset kræft var imidlertid meget signifikante. Ved fem års opfølgning var der en stor forskel mellem grupperne med hensyn til ikke påviseligt PSA; patienter med TZ-tumorer havde 71,5 % ikke påviseligt PSA, mens patienter med PZ-tumorer havde lige under halvdelen (49,2 %) med ikke påviseligt PSA. Forfatterne konkluderede, at kilden til forskellene mellem de to kræftformer “må søges på molekylært niveau, medmindre den anatomiske placering alene forklarer forskellene i progression”. De anbefaler, at når RP-prøver sendes til laboratoriet til evaluering, bør patologerne skelne mellem lokalisering (TZ eller PZ) i deres rapporter.

En meget tidlig undersøgelse (1988) kaster lys over den anderledes cellestruktur af TZ-prostatacancer baseret på laboratorieundersøgelse af 88 kirurgisk fjernede kirtler, hvor oprindelseszonen kunne identificeres. I undersøgelsen rapporteres det, at 68 % opstod i PZ, 24 % i TZ og 8 % i CZ. Af TZ-kræfterne (21 tilfælde) viste to tredjedele “et karakteristisk histologisk udseende; de bestod af søjleformede klare celler, der beklædte kirtler af meget varierende størrelse og kontur”. Overgangszonegrænsen syntes at fungere som en barriere for spredning af ikke-overgangszonekarcinomer.” Dette fik forfatterne til at konkludere, at prostatakræft kan opstå i den region af prostata, der er modtagelig for benign prostatahyperplasi. Måske er dette til dels forklaringen på, hvorfor overgangszontumorer synes at korrelere med lavere aggression sammenlignet med PZ-kræft.

Da multiparametrisk er i stand til at identificere, i hvilken zone prostatakræft opstår, kan data fra undersøgelser, der karakteriserer forskellene, herunder aggressionsniveauet, for zonekræft, ved at kende placeringen baseret på billeddannelse foreslå, at visse genomiske tests anvendes på biopsiprøver for yderligere at vurdere risikoniveauet for eksempelvis en PZ-kræft, som synes at have en højere grad af biokemisk fiasko end en TZ-tumor med samme volumen. Forskningsdata peger på, at alle zonekræftformer ikke er ens og kan kræve en behandling, der passer til sygdommen.

Lee JJ, Thomas IC, Nolley R, Ferrari M et al. Biologiske forskelle mellem periferi- og overgangszoneprostatakræft . Prostata. 2014 Oct 18. Epub ahead of print. doi: 10.1002/pros.22903 PMID: 25327466

Noguchi M, Stamey TA, Neal J, Yemoto C. An analysis of 148 consecutive transition zone cancers: clinical and histological characteristics . J Urol. 2000 Jun;163(6):1751-5.

McNeal J, Redwine E, Freiha F, Stamey T. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma: correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol. 1988 Dec;12(12):897-906.