Cholecystitis og cholelithiasis

DRG Kategori:	412
Middelværdi LOS:	8.2 dage
	Beskrivelse:	OPERATISK: Cholecystectomi med C.D.E. med CC
DRG Kategori:	418
Middel LOS:	5,1 dage
Beskrivelse:	KIRGISK: Laparoskopisk Cholecystectomi Uden C.D.E. Med CC

Cholecystitis er en betændelse i galdeblærens væg; den kan være enten akut eller kronisk. Den er næsten altid forbundet med cholelithiasis, eller galdesten, som sætter sig fast i galdeblæren, cystisk kanal eller galdegang. Stille galdesten er så almindelige, at de fleste amerikanere kan have dem på et eller andet tidspunkt; kun sten, der giver symptomer, kræver behandling. I de udviklede lande er forekomsten 10-20 %, og i USA har ca. 20 millioner mennesker galdesten.

Galdesten består oftest af enten kolesterol eller bilirubin og calcium. Hvis galdesten blokerer galdeblærens hals eller cystisk kanal, kan galdeblæren blive inficeret med bakterier som f.eks. Escherichia coli. De primære agenser er dog ikke bakterierne, men mediatorer som f.eks. medlemmer af prostaglandinfamilien. Galdeblæren bliver forstørret op til to til tre gange den normale størrelse og nedsætter dermed vævsgennemstrømningen. Hvis galdeblæren bliver iskæmisk såvel som inficeret, kan nekrose, perforation og sepsis følge.

Orsager

Colesterol er den vigtigste bestanddel af de fleste galdesten i Nordamerika, hvilket har ført til spekulationer om, at den fedtholdige kost, der er almindelig for mange nordamerikanere, er forklaringen på deres øgede hyppighed. Understøttende teorier, der peger på en fedtholdig kost, bemærker, at akutte anfald af cholelithiasis kan fremskyndes af faste og pludseligt vægttab.

Genetiske overvejelser

Cholecystitis og cholelithiasis synes at blive forårsaget af virkningen af flere gener og miljøet, der arbejder sammen. Undersøgelser tyder på, at genetiske faktorer tegner sig for ca. 30 % af modtageligheden for galdestensdannelse. Mens specifikke genetiske mekanismer ikke er blevet opklaret, undersøges mange kandidatgener (f.eks. ABCB4 og ABCG8), herunder dem, der øger modtageligheden for risikofaktorer som f.eks. fedme.

Køn, etnisk/racial baggrund og overvejelser om levetid

Forekomsten af galdeblæresygdom stiger med alderen. De fleste patienter er midaldrende eller ældre kvinder, ofte kvinder, der har født flere børn og taget på i vægt i løbet af aldringsprocessen. Da der er en tendens til, at galdeblæresygdom er familiær, kan nogle unge mennesker af begge køn med en familiær historie samt unge kvinder, der har taget orale præventionsmidler, blive ramt. Risikofaktorer omfatter fedme; midaldrende alder; kvindelig køn; og nordeuropæisk (skandinavisk), indiansk eller latinamerikansk/ latinamerikansk afstamning. Prævalensen af galdesten er høj hos hvide og lav hos personer af asiatisk og afrikansk afstamning; sorte/afroamerikanere med seglcellesygdom kan dog få galdesten i en yngre alder end andre befolkningsgrupper. Børn med seglcellesygdom, alvorlig sygdom og hæmolytiske tilstande samt børn, der er på total parenteral ernæring, har større risiko for galdeblæresygdom.

Globale sundhedsovervejelser

Forekomsten af cholecystitis synes at være større i latinamerikanske og nordeuropæiske lande. Flere europæiske undersøgelser viste en større forekomst hos kvinder og hos personer over 60 år. Cholelithiasis har en øget prævalens blandt personer af skandinavisk og spansk/latinsk herkomst og en lavere prævalens hos personer, der bor i Afrika syd for Sahara og Sydøstasien.

Bedømmelse

Historie

Cholecystitis begynder ofte som en mild intolerance over for fedtholdig mad. Patienten oplever ubehag efter et måltid, undertiden med kvalme og opkastninger, flatulens og forhøjet temperatur. I løbet af en periode på flere måneder eller endog år bliver symptomerne gradvist mere alvorlige. Spørg patienten om anfaldsmønsteret; nogle forveksler alvorlige galdeblæreanfald med et hjerteanfald, indtil de husker lignende, mindre alvorlige episoder, der er gået forud for det. Et akut anfald af cholecystitis er ofte forbundet med galdesten, eller cholelithiasis. Det klassiske symptom er smerter i højre øvre kvadrant, der kan stråle ud til højre skulderblad, kaldet galdekolik. De bryder normalt pludseligt ud og varer fra mindre end 1 til mere end 6 timer. Hvis galdeflowet er blevet blokeret, kan patienten afgive lerfarvet afføring og mørk urin.

Fysisk undersøgelse

Det mest almindelige symptom er smerter i øvre del af maven. Patienterne oplever ofte også kvalme og opkastninger. Patienten med et akut galdeblæreanfald virker akut syg, har meget ubehag og er undertiden gulsot. Der er ofte tale om lav feber, især hvis sygdommen er kronisk, og galdeblærens vægge er blevet inficeret. Smerter i højre øvre kvadrant er intense ved akutte anfald og kræver ingen fysisk undersøgelse. Den efterfølges ofte af en tilbageværende smerte eller ømhed i op til 24 timer. Et positivt Murphy-tegn, som er positiv palpation af en udspilet galdeblære under indånding, kan bekræfte diagnosen. Ældre mennesker kan præsentere sig med vage symptomer såsom lokaliseret ømhed og uden smerter og feber. Børn kan også præsentere uden klassiske fund.

Psychosociale

Patienten med et akut anfald af kolelithiasis kan have ekstreme smerter og være meget ked af det. Oplevelsen kan kompliceres af skyldfølelse, hvis patienten tidligere er blevet rådet af lægen til at skære ned på fedtholdig mad og tabe sig. Anfaldet kan også være meget skræmmende, hvis det forveksles med et hjerteanfald.

Diagnostiske højdepunkter

Test	Normalt resultat	Abnormalitet med tilstand	Forklaring
Tal hvide blodlegemer (WBC)	Voksne mænd og kvinder 4,500-11.000/μL	Infektion og inflammation forhøjer WBC-tallet	Leukocytose; WBC’er varierer fra 12.000 til 15.000/μL; hvis > 20.000, kan tilstanden være forbundet med gangræn eller perforation
Ultralydsscanning	Normal galdeblære	Galdeblærens vægfortykkelse, pericholecystiske væskeansamlinger	Sensitiv/specifik test for cholelithiasis; identificerer tilstedeværelse af væskeansamling

Andre test: Biliær scintigrafi, f.eks. hydroxyiminoeddikesyre (HIDA)-scanning, kan vise manglende fyldning af galdeblæren; biliær scintigrafi og ultralyd er de mest almindeligt anvendte diagnostiske test. HIDA-scanning har en sensitivitet på mere end 94 % og en specificitet på 65-85 % for akut cholecystitis. Supplerende prøver omfatter fosfatase, aspartataminotransferase, laktatdehydrogenase, alkalisk fosfatase, serumamylase og serumbilirubinniveauer, oral cholecystogram og computertomografi. Et intravenøst kolangiogram kan anvendes til at skelne kolelithiasis fra andre årsager til ekstrahepatisk obstruktion.

Primær sygeplejediagnose

Diagnose

Smerter (akut) relateret til obstruktion og inflammation

Outcomes

Komfortniveau; Smertekontroladfærd; Smerteniveau; Symptomværdighed

Interventioner

Analgetisk administration; Angstreduktion; Miljøstyring: Komfort; Smertehåndtering; Medicinhåndtering; Patientkontrolleret analgesiassistance

Planlægning og implementering

Samarbejde

medicinsk.

Medicinsk behandling kan omfatte oral galdesyrebehandling. Der kan gives antibiotika til håndtering af infektion sammen med tarmroste, intravenøs hydrering, korrektion af elektrolytforstyrrelser og smertebehandling med opfølgende behandling. Kriterierne for ambulant behandling omfatter, at patienten er febril, uden tegn på obstruktion ved laboratorievurdering og sonogram, ingen underliggende medicinske problemer, tilstrækkelig smertekontrol og nærhed til et akutbehandlingssted, hvis der er behov for det hjemmefra. I betragtning af effektiviteten af laparoskopisk cholecystektomi er de eneste patienter, der vil få medicinsk opløsning, dog generelt de patienter, der er ikke-obese patienter med meget små kolesterolgaldesten og en fungerende galdeblære.

kirurgisk.

Der findes flere kirurgiske eller proceduremæssige behandlingsmuligheder. Den, der ses mest almindeligt i dag, er en laparoskopisk cholecystektomi, som udføres tidligt (inden for 48 timer efter akut symptomdebut) i sygdomsforløbet, når der er minimal inflammation ved galdeblærens bund. Det betragtes som standardbehandlingsmetoden for kirurgisk behandling af cholecystectomi. Indgrebet udføres med udspilet mave med en indsprøjtning af kuldioxid, hvilket løfter bugvæggen væk fra indvoldene og forhindrer skader på peritoneum og andre organer. En laparoskopisk cholecystectomi udføres enten som et ambulant indgreb eller med mindre end 24 timers hospitalsindlæggelse. Efter operationen kan patienten klage over smerter på grund af tilstedeværelsen af resterende kuldioxid i maven.

Den traditionelle åbne cholecystectomi udføres på patienter med store sten samt med andre abnormiteter, der skal undersøges på operationstidspunktet. Denne procedure er særlig hensigtsmæssig op til 72 timer efter indtræden af akut cholecystitis. Tidspunktet for operationen er kontroversielt. En tidlig cholecystektomi har den fordel, at den akutte tilstand kan afhjælpes tidligt i forløbet. Forsinket cholecystectomi kan udføres, efter at patienten er kommet sig over de første symptomer, og den akutte inflammation er aftaget, normalt 2 til 3 måneder efter den akutte hændelse.

Extrakorporal chokbølgelitotripsy, der svarer til den type, der anvendes til at opløse nyresten, anvendes nu også til små sten. For de patienter, der ikke er gode kirurgiske kandidater, har begge metoder den fordel, at de er ikke-invasive. De har dog den ulempe, at de efterlader en syg galdeblære på plads med samme tilbøjelighed til at danne sten som før behandlingen.

Farmakologiske højdepunkter

Medicin eller lægemiddelklasse	Dosering	Beskrivelse	Rationale overvejelser
Oral galdesyrebehandling; ursodeoxycholsyre	10-15 mg/kg pr. dag i 6-12 mdr	Non-kirurgisk metode til opløsning af galdesten	Anvendes til små sten (< 10 mm i diameter) i en fungerende galdeblære hos ikke-obese patienter
Antibiotika; ciprofloxacin, meropenem, imipenem/cilastatin, ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam	Varierer med lægemiddel	Antibiotikaregimen er fokuseret på dem, der er egnede til den typiske tarmflora (gramnegative stænger og anaerobe bakterier): tredjegenerations cephalosporin eller aminoglykosid med metronidazol	Behandler bakterier, der er typiske tarmflora
Demerol	25-100 mg IM, IV	Opiater lindrer smerter og fremmer spasmer i galdegangen	Smerter er alvorlige; analgesi bør kun tilbydes, når der er stillet en endelig diagnose

Andre lægemidler: Smerterne behandles med både analgetika og antikolinergika som f.eks. dicyclomin (Bentyl) under akutte anfald. De antikolinergiske midler afslapper den glatte muskulatur, hvilket forhindrer galdekontraktion og smerter. Der kan gives antiemetika, især promethazin eller procholperazin. Hvis betændelse i galdeblæren har ført til galdesten og hindring af galdeflowet, er det vigtigt at supplere kosten med erstatning af de fedtopløselige vitaminer. Galdesalte kan ordineres for at fremme fordøjelsen og vitaminoptagelsen samt for at øge forholdet mellem galdesalte og kolesterol, hvilket hjælper med opløsningen af nogle sten.

Uafhængig

Under et akut anfald skal man blive hos patienten for at give trøst, overvåge resultatet af indgrebene og dæmpe angsten. Forklar alle procedurer i korte og enkle vendinger. Giv forklaringer til familien og andre vigtige personer.

Hvis patienten skal opereres, er sygeplejerskens første prioritet at opretholde luftvejene, vejrtrækningen og kredsløbet. Selv om de fleste patienter vender tilbage fra en operation eller et indgreb ved at trække vejret selv, skal du, hvis der opstår stridor eller luftvejsobstruktion, skabe luftvejsgennemgang med en oral eller nasal luftvej og straks underrette kirurgen. Hvis patientens vejrtrækning er utilstrækkelig, skal man opretholde vejrtrækningen med en manuel genoplivningspose, indtil kirurgen foretager en yderligere vurdering. Det høje snit gør dyb vejrtrækning smertefuldt, hvilket fører til overfladiske vejrtrækninger og nedsat gasudveksling. Ved at splejse snittet og samtidig opfordre patienten til at hoste og trække vejret dybt hjælper det på både smerter og gasudveksling. Hæv sengens hoved for at mindske trykket på mellemgulvet og maven.

Patienter, der ikke skal opereres eller gennemgå et indgreb, har brug for en grundig oplæring. Forklar sygdomsforløbet, de mulige komplikationer og al medicinering. Lær patienten at undgå fødevarer med højt fedtindhold, mælkeprodukter og, hvis patienten er generet af flatulens, gasdannende fødevarer.

Evidensbaseret praksis og sundhedspolitik

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Ikke-operativ behandling af akut cholecystitis hos ældre. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

Resultater fra en retrospektiv undersøgelse blandt 475 patienter over 65 år viste, at patienter med komorbiditeter var mere tilbøjelige til at blive behandlet med ikke-kirurgisk medicinsk behandling for akut cholecystitis end patienter uden komorbiditeter. I denne stikprøve gennemgik 61,1 % cholecystektomi og 38,9 % modtog ikke-kirurgisk medicinsk behandling.
Patienter, der modtog ikke-kirurgisk behandling, var mere tilbøjelige til at være ikke-ambulante (27 % mod 7,6 %, p < 0,001) og havde koronararteriesygdom (79.5 % versus 67,6 %, p = 0,004) sammenlignet med de patienter, der modtog kirurgisk indgreb.
Blandt de patienter, der modtog kirurgisk indgreb, oplevede 20 % komplikationer, herunder akut respirationssvigt, lungebetændelse, myokardieinfarkt og sepsis. Imidlertid var dødeligheden under indlæggelsen blandt patienter, der modtog ikke-kirurgisk medicinsk behandling, 8,1 %.

Dokumentationsvejledninger

Fysisk respons: Åbne luftveje; tilstrækkelig vejrtrækning og kredsløb; vitale tegn; brug af skinne eller andre foranstaltninger til at kontrollere smerte under udførelse af dyb vejrtrækning
Smerter: Placering, varighed, kvalitet, respons på smertestillende medicin
Type og mængde af dræn fra Penrose-dræn eller T-rør
Kondition af kirurgisk incision og omgivende hud

Retningslinjer for udskrivelse og hjemmesygepleje

Patientundervisning.

Efter en laparoskopisk cholecystektomi skal du give udskrivningsinstruktioner til et familiemedlem eller en anden ansvarlig voksen samt til patienten, fordi patienten skal hjem inden for 24 timer efter operationen. Forklar muligheden for mave- og skuldersmerter forårsaget af instillation af kuldioxid, så patienten, hvis smerterne opstår, ikke vil opleve unødig angst for et hjerteanfald. Lær patienten at undgå at nedsænke maven i badekarret i de første 48 timer, at tage den ordinerede antibiotika for at sikre yderligere mod infektion, og at holde øje med snittene for tegn på infektion. Efter et 3- til 5-dages hospitalsophold for en åben cholecystektomi skal patienten instrueres i pleje af mavesåret, herunder skift af forbinding og beskyttelse af eventuelle dræn.

postoperative instruktioner.

Styrk smertekontrol og dybe vejrtrækningsøvelser, indtil snittet er fuldstændig helet. Patienten kan have behov for instruktion i kontrol af udskillelse efter denne operation. Den fortsatte brug af smertestillende midler af opiat-typen i 7 til 10 dage kan nødvendiggøre brug af afføringsmidler eller suppositorier, som normalt ordineres af lægen inden udskrivelsen. Forklar, at en gradvis genoptagelse af både normal kost og aktivitet fremmer normal udskillelse. Bed patienten om at rapportere til lægen, hvis der opstår nye symptomer, f.eks. gulsot ledsaget af smerter, kulderystelser og feber, mørk urin eller lys afføring. Normalt har patienten ingen komplikationer og er i stand til at genoptage normal aktivitet inden for et par uger. Instruer patienten, der er blevet behandlet ikke-kirurgisk med galdesalte eller ekstrakorporal chokbølgelitotripsy, om en fedtfattig diæt for at undgå gentagelse af galdesten.

Great Journey

Cholecystitis og cholelithiasis