Cholecystite et Cholelithiase

Causes

Considérations génétiques

Considérations relatives au sexe, à l’ethnie/la race et à la durée de vie

Considérations de santé globale

Évaluation

Histoire

La cholécystite commence souvent par une légère intolérance aux aliments gras. Le patient ressent un malaise après un repas, parfois accompagné de nausées et de vomissements, de flatulences et d’une température élevée. Sur une période de plusieurs mois, voire plusieurs années, les symptômes s’aggravent progressivement. Demandez au patient quel est le schéma des crises ; certains confondent les crises graves de la vésicule biliaire avec une crise cardiaque jusqu’à ce qu’ils se souviennent d’épisodes similaires, moins graves, qui les ont précédées. Une crise aiguë de cholécystite est souvent associée à des calculs biliaires, ou cholélithiase. Le symptôme classique est une douleur dans le quadrant supérieur droit qui peut irradier vers l’omoplate droite, appelée colique biliaire. Le début est généralement soudain, et la durée varie de moins d’une heure à plus de six heures. Si l’écoulement de la bile a été obstrué, le patient peut avoir des selles de couleur argileuse et des urines foncées.

Examen physique

Le symptôme le plus fréquent est la douleur abdominale supérieure. Les patients ont souvent des nausées et des vomissements également. Le patient souffrant d’une crise aiguë de la vésicule biliaire semble très malade, est très mal à l’aise et a parfois la jaunisse. Une fièvre légère est souvent présente, surtout si la maladie est chronique et que les parois de la vésicule biliaire se sont infectées. La douleur du quadrant supérieur droit est intense dans les crises aiguës et ne nécessite aucun examen physique. Elle est souvent suivie d’une douleur résiduelle pouvant durer jusqu’à 24 heures. Un signe de Murphy positif, qui consiste en une palpation positive d’une vésicule biliaire distendue pendant l’inspiration, peut confirmer le diagnostic. Les personnes âgées peuvent présenter des symptômes vagues, comme une sensibilité localisée, sans douleur ni fièvre. Les enfants peuvent également présenter sans résultats classiques.

Psychosocial

Le patient avec une crise aiguë de cholélithiase peut être dans une douleur extrême et très bouleversé. L’expérience peut être compliquée par la culpabilité si le patient a été conseillé par le médecin dans le passé de réduire les aliments gras et de perdre du poids. L’attaque peut également être très effrayante si elle est confondue avec une crise cardiaque.

Les points saillants du diagnostic

Autres tests : La scintigraphie biliaire telle que la scintigraphie à l’acide hydroxy iminodiacétique (HIDA) peut montrer le non remplissage de la vésicule biliaire ; la scintigraphie biliaire et l’échographie sont les tests diagnostiques les plus utilisés. La scintigraphie HIDA a une sensibilité supérieure à 94 % et une spécificité de 65 % à 85 % pour la cholécystite aiguë. Les tests de soutien comprennent la phosphatase, l’aspartate aminotransférase, la lactate déshydrogénase, la phosphatase alcaline, l’amylase sérique et la bilirubine sérique, le cholécystogramme oral et la tomodensitométrie. Un cholangiogramme intraveineux peut être utilisé pour différencier la cholélithiase d’autres causes d’obstruction extra-hépatique.

Diagnostic infirmier primaire

Diagnostic

Douleur (aiguë) liée à l’obstruction et à l’inflammation

Outcomes

Niveau de confort ; comportement de contrôle de la douleur ; niveau de douleur ; sévérité des symptômes

Interventions

Administration d’analgésiques ; réduction de l’anxiété ; gestion de l’environnement : Confort ; Gestion de la douleur ; Gestion des médicaments ; Assistance à l’analgésie contrôlée par le patient

Planification et mise en œuvre

Collaboration

médicale.

La prise en charge médicale peut inclure un traitement par acide biliaire oral. Des antibiotiques peuvent être administrés pour gérer l’infection ainsi que le repos intestinal, l’hydratation intraveineuse, la correction des déséquilibres électrolytiques et la gestion de la douleur avec des soins de suivi. Les critères pour un traitement ambulatoire sont les suivants : le patient est fébrile, il n’y a pas de preuve d’obstruction à l’examen de laboratoire et à l’échographie, il n’y a pas de problèmes médicaux sous-jacents, le contrôle de la douleur est adéquat et le patient doit se trouver à proximité d’un établissement de soins aigus s’il doit quitter son domicile. Cependant, compte tenu de l’efficacité de la cholécystectomie laparoscopique, les seuls patients qui bénéficieront d’une dissolution médicale sont généralement ceux qui ne sont pas obèses et qui présentent de très petits calculs biliaires de cholestérol et une vésicule biliaire fonctionnelle.

chirurgicale.

Il existe plusieurs options de traitement chirurgical ou procédural. Celle que l’on voit le plus souvent aujourd’hui est la cholécystectomie laparoscopique, qui est pratiquée tôt (dans les 48 heures suivant l’apparition aiguë des symptômes) dans l’évolution de la maladie, lorsqu’il y a un minimum d’inflammation à la base de la vésicule biliaire. Elle est considérée comme la norme de soins pour la gestion chirurgicale de la cholécystectomie. L’intervention est réalisée avec l’abdomen distendu par une injection de dioxyde de carbone, ce qui soulève la paroi abdominale et l’éloigne des viscères et évite de blesser le péritoine et les autres organes. La cholécystectomie laparoscopique est réalisée en ambulatoire ou avec une hospitalisation de moins de 24 heures. Après l’intervention, le patient peut se plaindre de douleurs dues à la présence de gaz carbonique résiduel dans l’abdomen.

La cholécystectomie ouverte traditionnelle est pratiquée sur des patients présentant de gros calculs ainsi que d’autres anomalies qui doivent être explorées au moment de l’intervention. Cette procédure est particulièrement appropriée jusqu’à 72 heures après le début de la cholécystite aiguë. Le moment de l’opération est controversé. La cholécystectomie précoce a l’avantage de résoudre l’affection aiguë au début de son évolution. La cholécystectomie différée peut être effectuée après que le patient se soit remis des symptômes initiaux et que l’inflammation aiguë se soit calmée, généralement 2 à 3 mois après l’événement aigu.

Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc, similaire à celle utilisée pour dissoudre les calculs rénaux, est maintenant également utilisée pour les petits calculs. Pour les patients qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie, les deux méthodes ont l’avantage d’être non invasives. Cependant, elles ont l’inconvénient de laisser en place une vésicule biliaire malade, avec la même propension à former des calculs qu’avant le traitement.

Les faits marquants pharmacologiques

Autres médicaments : La douleur est traitée à la fois par des analgésiques et des anticholinergiques comme la dicyclomine (Bentyl) pendant les crises aiguës. Les anticholinergiques détendent le muscle lisse, empêchant la contraction biliaire et la douleur. Des antiémétiques peuvent être administrés, notamment la prométhazine ou la procholpérazine. Si l’inflammation de la vésicule biliaire a entraîné la formation de calculs biliaires et l’obstruction de l’écoulement de la bile, il est important de remplacer les vitamines liposolubles par des compléments alimentaires. Des sels biliaires peuvent être prescrits pour faciliter la digestion et l’absorption des vitamines, ainsi que pour augmenter le rapport entre les sels biliaires et le cholestérol, ce qui facilite la dissolution de certains calculs.

Indépendant

Pendant une crise aiguë, restez auprès du patient pour le réconforter, surveiller le résultat des interventions et apaiser son anxiété. Expliquez toutes les procédures en termes courts et simples. Fournissez des explications à la famille et aux personnes significatives.

Si le patient doit subir une intervention chirurgicale, la première priorité de l’infirmière est le maintien des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation. Bien que la plupart des patients reviennent d’une intervention chirurgicale ou d’une procédure en respirant par eux-mêmes, si un stridor ou une obstruction des voies respiratoires se produit, créer une perméabilité des voies respiratoires avec une voie respiratoire orale ou nasale et avertir immédiatement le chirurgien. Si la respiration du patient est insuffisante, maintenez la respiration à l’aide d’un sac de réanimation manuelle jusqu’à ce que le chirurgien procède à une évaluation plus approfondie. L’incision haute rend la respiration profonde douloureuse, ce qui entraîne des respirations superficielles et une altération des échanges gazeux. La pose d’une attelle sur l’incision tout en encourageant le patient à tousser et à respirer profondément soulage à la fois la douleur et les échanges gazeux. Surélevez la tête du lit pour réduire la pression sur le diaphragme et l’abdomen.

Les patients qui ne subissent pas de chirurgie ou d’intervention ont besoin d’une éducation approfondie. Expliquez le processus de la maladie, les complications possibles et tous les médicaments. Apprenez au patient à éviter les aliments riches en graisses, les produits laitiers et, s’il est gêné par des flatulences, les aliments qui forment des gaz.

Pratique fondée sur des preuves et politique de santé

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Gestion non opératoire de la cholécystite aiguë chez les personnes âgées. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

• Les résultats d’une étude rétrospective menée auprès de 475 patients âgés de plus de 65 ans ont révélé que les patients présentant des comorbidités étaient plus susceptibles d’être traités par une prise en charge médicale non chirurgicale de la cholécystite aiguë que les patients sans comorbidités. Dans cet échantillon, 61,1% ont subi une cholécystectomie et 38,9% ont reçu une gestion médicale non chirurgicale.
• Les patients qui ont reçu des traitements non chirurgicaux étaient plus susceptibles d’être non ambulatoires (27% contre 7,6%, p < 0,001) et d’avoir une maladie coronarienne (79.5% contre 67,6%, p = 0,004) par rapport aux patients ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale.
• Parmi les patients ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale, 20% ont connu des complications, notamment une insuffisance respiratoire aiguë, une pneumonie, un infarctus du myocarde et une septicémie. Cependant, le taux de mortalité pendant l’hospitalisation parmi les patients qui ont reçu une prise en charge médicale non chirurgicale était de 8,1%.

Directives de documentation

• Réponse physique : Permanence des voies respiratoires ; adéquation de la respiration et de la circulation ; signes vitaux ; utilisation d’une attelle ou d’autres mesures pour contrôler la douleur pendant l’exécution de la respiration profonde
• Douleur : Localisation, durée, qualité, réponse aux médicaments contre la douleur
• Type et quantité de drainage du drain de Penrose ou du tube en T
• Condition de l’incision chirurgicale et de la peau environnante

Directives de congé et de soins à domicile

enseignement au patient.

Après une cholécystectomie laparoscopique, fournissez des instructions de sortie à un membre de la famille ou à un autre adulte responsable ainsi qu’au patient, car le patient rentre chez lui dans les 24 heures suivant la chirurgie. Expliquez la possibilité d’une douleur abdominale et à l’épaule causée par l’instillation de dioxyde de carbone afin que, si la douleur survient, le patient n’éprouve pas d’anxiété inutile à l’idée d’une crise cardiaque. Apprenez au patient à éviter d’immerger l’abdomen dans la baignoire pendant les 48 premières heures, à prendre les antibiotiques prescrits pour renforcer la protection contre l’infection et à surveiller les incisions pour détecter tout signe d’infection. Après une hospitalisation de 3 à 5 jours pour une cholécystectomie ouverte, instruire le patient sur les soins de la plaie de l’abdomen, y compris le changement du pansement et la protection des drains éventuels.

instructions postopératoires.

Renforcer le contrôle de la douleur et les exercices de respiration profonde jusqu’à la guérison complète de l’incision. Le patient peut avoir besoin d’instructions sur le contrôle de l’élimination après cette chirurgie. L’utilisation continue d’analgésiques de type opiacé pendant 7 à 10 jours peut nécessiter l’utilisation de laxatifs ou de suppositoires, qui sont généralement prescrits par le médecin avant la sortie. Expliquez au patient que la reprise progressive d’une alimentation et d’une activité normales favorise une élimination normale. Dites au patient de signaler au médecin tout nouveau symptôme, comme l’apparition d’une jaunisse accompagnée de douleurs, de frissons et de fièvre, d’urines foncées ou de selles claires. En général, le patient ne présente aucune complication et est capable de reprendre une activité normale en quelques semaines. Indiquez au patient qui a été traité par voie non chirurgicale avec des sels biliaires ou par lithotripsie extracorporelle par ondes de choc qu’il doit suivre un régime pauvre en graisses pour éviter la récidive des calculs biliaires.