Colecistită și colelitiază

Cauze

Considerații genetice

Considerații privind sexul, etnia/rasa și durata de viață

Considerații privind sănătatea globală

Evaluare

Historie

Colecistita începe adesea ca o intoleranță ușoară la alimentele grase. Pacientul resimte disconfort după o masă, uneori cu greață și vărsături, flatulență și temperatură ridicată. De-a lungul unei perioade de câteva luni sau chiar ani, simptomele devin progresiv mai severe. Întrebați pacientul despre tiparul atacurilor; unii confundă atacurile severe de vezică biliară cu un atac de cord până când își amintesc episoade similare, mai puțin severe, care l-au precedat. Un atac acut de colecistită este adesea asociat cu calculi biliari, sau colelitiază. Simptomul clasic este durerea în cadranul superior drept care poate iradia spre omoplatul drept, numită colică biliară. Debutul este de obicei brusc, cu o durată de la mai puțin de 1 la mai mult de 6 ore. Dacă fluxul de bilă a fost obstrucționat, pacientul poate elimina scaune de culoare argiloasă și urină închisă la culoare.

Examen fizic

Cel mai frecvent simptom este durerea abdominală superioară. Pacienții se confruntă adesea și cu greață și vărsături. Pacientul cu un atac acut de vezică biliară pare acut bolnav, are un mare disconfort și, uneori, are icter. O febră de grad scăzut este adesea prezentă, mai ales dacă boala este cronică și pereții vezicii biliare s-au infectat. Durerea din cadranul superior drept este intensă în atacurile acute și nu necesită examen fizic. Este adesea urmată de o durere reziduală sau de durere timp de până la 24 de ore. Un semn al lui Murphy pozitiv, care constă în palparea pozitivă a vezicii biliare dilatate în timpul inhalării, poate confirma diagnosticul. Persoanele în vârstă se pot prezenta cu simptome vagi, cum ar fi sensibilitate localizată și fără durere și febră. Copiii se pot prezenta, de asemenea, fără constatări clasice.

Psihosocial

Pacientul cu un atac acut de colelitiază poate fi în dureri extreme și foarte supărat. Experiența poate fi complicată de sentimentul de vinovăție dacă pacientul a fost sfătuit de medic în trecut să reducă consumul de alimente grase și să slăbească. Atacul poate fi, de asemenea, foarte înspăimântător dacă este confundat cu un atac de cord.

Diagnostic highlight

Alte teste: Scintigrafia biliară, cum ar fi scanarea cu acid hidroxi-iminodiacetic (HIDA), poate arăta lipsa de umplere a vezicii biliare; scintigrafia biliară și ecografia sunt testele de diagnostic cel mai frecvent utilizate. Scintigrafia HIDA are o sensibilitate mai mare de 94% și o specificitate de 65% până la 85% pentru colecistita acută. Testele de susținere includ nivelurile fosfatazei, aspartat amino transferazei, lactat dehidrogenazei, fosfatazei alcaline, amilazei serice și bilirubinei serice; colecistograma orală; și tomografia computerizată. O colangiogramă intravenoasă poate fi utilizată pentru a diferenția colelitiaza de alte cauze de obstrucție extrahepatică.

Diagnostic primar de nursing

Diagnostic

Durere (acută) legată de obstrucție și inflamație

Rezultate

Nivelul de confort; Comportamentul de control al durerii; Nivelul durerii; Severitatea simptomelor

Intervenții

Administrarea de analgezice; Reducerea anxietății; Managementul mediului: Confort; Managementul durerii; Managementul medicației; Asistență la analgezia controlată de pacient

Planificare și implementare

Colaborare

medicală.

Managementul medical poate include terapia orală cu acizi biliari. Antibioticele pot fi administrate pentru a gestiona infecția, împreună cu repaus intestinal, hidratare intravenoasă, corectarea dezechilibrelor electrolitice și gestionarea durerii cu îngrijire ulterioară. Criteriile pentru tratamentul în ambulatoriu includ faptul că pacientul este febril, fără dovezi de obstrucție la evaluarea de laborator și la ecografie, fără probleme medicale subiacente, controlul adecvat al durerii și apropierea de o unitate de îngrijire acută dacă este nevoie de la domiciliu. Cu toate acestea, având în vedere eficacitatea colecistectomiei laparoscopice, singurii pacienți care vor beneficia de dizolvare medicală sunt, în general, cei care sunt pacienți neobezi, cu calculi biliari foarte mici de colesterol și o vezică biliară funcțională.

chirurgicală.

Există mai multe opțiuni de tratament chirurgical sau procedural. Cea care se întâlnește cel mai frecvent în prezent este colecistectomia laparoscopică, care se efectuează precoce (în termen de 48 de ore de la debutul acut al simptomelor) în cursul bolii, când există o inflamație minimă la baza vezicii biliare. Aceasta este considerată standardul de îngrijire pentru managementul chirurgical al colecistectomiei. Procedura se efectuează cu abdomenul distensat printr-o injecție de dioxid de carbon, care ridică peretele abdominal departe de viscere și previne lezarea peritoneului și a altor organe. O colecistectomie laparoscopică se face fie ca o procedură ambulatorie, fie cu mai puțin de 24 de ore de spitalizare. După operație, pacientul se poate plânge de dureri din cauza prezenței dioxidului de carbon rezidual în abdomen.

Colectomia deschisă tradițională se efectuează la pacienții cu pietre mari, precum și cu alte anomalii care trebuie explorate în momentul operației. Această procedură este deosebit de adecvată până la 72 de ore de la debutul colecistitei acute. Momentul operației este controversat. Colecistectomia precoce are avantajul de a rezolva afecțiunea acută la începutul evoluției sale. Colecistectomia întârziată poate fi efectuată după ce pacientul își revine din simptomele inițiale și inflamația acută a cedat, în general la 2 până la 3 luni de la evenimentul acut.

Litotriția extracorporală cu unde de șoc, similară cu cea utilizată pentru dizolvarea calculilor renali, este acum utilizată și pentru calculi mici. Pentru acei pacienți care nu sunt buni candidați la chirurgie, ambele metode au avantajul de a fi neinvazive. Cu toate acestea, ele au dezavantajul de a lăsa pe loc o vezică biliară bolnavă, cu aceeași propensiune de a forma calculi ca înainte de tratament.

Repere farmacologice

Alte medicamente: Durerea este tratată atât prin analgezice, cât și prin anticolinergice, cum ar fi diciclomina (Bentyl), în timpul crizelor acute. Anticolinergicele relaxează musculatura netedă, prevenind contracția biliară și durerea. Pot fi administrate antiemetice, în special prometazină sau procolperazină. Dacă inflamația vezicii biliare a dus la apariția calculilor biliari și la obstrucția fluxului biliar, înlocuirea vitaminelor liposolubile este importantă pentru a completa dieta. Sărurile biliare pot fi prescrise pentru a ajuta digestia și absorbția vitaminelor, precum și pentru a crește raportul dintre sărurile biliare și colesterol, ajutând la dizolvarea unor calculi.

Independent

În timpul unui atac acut, rămâneți alături de pacient pentru a-i oferi confort, pentru a monitoriza rezultatul intervențiilor și pentru a calma anxietatea. Explicați toate procedurile în termeni scurți și simpli. Oferiți explicații familiei și altor persoane semnificative.

Dacă pacientul necesită intervenție chirurgicală, prima prioritate a asistentei este menținerea căilor respiratorii, a respirației și a circulației. Deși majoritatea pacienților se întorc de la o intervenție chirurgicală sau de la o procedură respirând singuri, dacă apare stridorul sau obstrucția căilor respiratorii, creați permeabilitatea căilor respiratorii cu ajutorul unei căi respiratorii orale sau nazale și anunțați imediat chirurgul. Dacă respirația pacientului este inadecvată, mențineți respirația cu o pungă de resuscitare manuală până când chirurgul face o evaluare suplimentară. Incizia înaltă face ca respirația profundă să fie dureroasă, ceea ce duce la respirații superficiale și la afectarea schimbului de gaze. Aplecarea inciziei în timp ce se încurajează pacientul să tușească și să respire profund ajută atât durerea, cât și schimbul de gaze. Ridicați capul patului pentru a reduce presiunea asupra diafragmei și abdomenului.

Pacienții care nu sunt supuși unei intervenții chirurgicale sau unei proceduri au nevoie de o educație temeinică. Explicați-le procesul bolii, complicațiile posibile și toate medicamentele. Învățați pacientul să evite alimentele bogate în grăsimi; produsele lactate; și, dacă pacientul este deranjat de flatulență, alimentele care formează gaze.

Evidence-Based Practice and Health Policy

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Managementul non-operator al colecistitei acute la vârstnici. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

• Rezultatele unui studiu retrospectiv în rândul a 475 de pacienți cu vârsta de peste 65 de ani au arătat că pacienții cu comorbidități au fost mai susceptibili de a fi tratați cu management medical nechirurgical pentru colecistita acută decât pacienții fără comorbidități. În acest eșantion, 61,1% au fost supuși unei colecistectomii și 38,9% au primit management medical nechirurgical.
• Pacienții care au primit tratamente nechirurgicale au avut o probabilitate mai mare de a fi neambulatori (27% față de 7,6%, p < 0,001) și de a avea boală coronariană (79.5% versus 67,6%, p = 0,004) în comparație cu pacienții care au primit intervenție chirurgicală.
• Printre pacienții care au primit intervenție chirurgicală, 20% au prezentat complicații, inclusiv insuficiență respiratorie acută, pneumonie, infarct miocardic și sepsis. Cu toate acestea, rata mortalității în timpul spitalizării în rândul pacienților care au primit un management medical nechirurgical a fost de 8,1%.

Legitimări de documentare

• Răspuns fizic: Permeabilitatea căilor respiratorii; adecvarea respirației și a circulației; semne vitale; utilizarea atelelor sau a altor măsuri pentru a controla durerea în timpul efectuării respirației profunde
• Durere: localizare, durată, calitate, răspuns la medicamente pentru durere
• Tip și cantitate de drenaj de la drenul Penrose sau de la tubul T
• Condiția inciziei chirurgicale și a pielii înconjurătoare

Direcții de externare și de îngrijire medicală la domiciliu

învățarea pacientului.

După o colecistectomie laparoscopică, oferiți instrucțiuni de externare unui membru al familiei sau unui alt adult responsabil, precum și pacientului, deoarece pacientul pleacă acasă în termen de 24 de ore după operație. Explicați posibilitatea de durere abdominală și de umăr cauzată de instilarea dioxidului de carbon astfel încât, dacă durerea apare, pacientul să nu experimenteze anxietate inutilă cu privire la un atac de cord. Învățați pacientul să evite scufundarea abdomenului în cadă în primele 48 de ore, să ia antibioticele prescrise pentru a oferi o asigurare suplimentară împotriva infecției și să supravegheze inciziile pentru semne de infecție. În urma unei spitalizări de 3 până la 5 zile pentru o colecistectomie deschisă, instruiți pacientul cu privire la îngrijirea plăgii abdomenului, inclusiv schimbarea pansamentului și protejarea oricăror drenaje.

instrucțiuni postoperatorii.

Răspândiți controlul durerii și exercițiile de respirație profundă până când incizia este complet vindecată. Pacientul poate avea nevoie de instrucțiuni privind controlul eliminării după această intervenție chirurgicală. Utilizarea continuă a analgezicelor de tip opiacee timp de 7 până la 10 zile poate necesita utilizarea de laxative sau supozitoare, care sunt în general prescrise de către medic înainte de externare. Explicați că reluarea treptată atât a unei diete cât și a unei activități normale ajută la o eliminare normală. Instruiți pacientul să anunțe medicul dacă apar simptome noi, cum ar fi apariția icterului însoțit de durere, frisoane și febră, urină închisă la culoare sau scaune de culoare deschisă. De obicei, pacientul nu are complicații și este capabil să își reia activitatea normală în câteva săptămâni. Instruiți pacientul care a fost tratat nechirurgical cu săruri biliare sau litotripsie extracorporeală cu unde de șoc despre o dietă săracă în grăsimi pentru a evita reapariția calculilor biliari.