Nonpsykotiske hallucinationer hos børn

Hallucinationer, især som beskrevet i den voksenpsykiatriske litteratur, er blevet betragtet som synonymt med psykose og som forvarsel om alvorlig psykopatologi. Hos børn kan hallucinationer imidlertid være en del af den normale udvikling eller være forbundet med ikke-psykotisk psykopatologi, psykosociale modgang eller en fysisk sygdom (1) . Den første kliniske opgave i forbindelse med evaluering af børn og unge er at sortere de mest alvorlige og bekymrende hallucinationer fra dem, der er mindre patologiske.

Hallucinationer kan defineres som opfattelser i fravær af identificerbare eksterne stimuli, eksklusive eidetiske billeder og imaginære ledsagere. I skemaet for affektive lidelser og skizofreni for børn i skolealderen, version for nuværende episoder (K-SADS) (2) , er der specificeret yderligere parametre vedrørende hallucinationer. F.eks. skal der være klar bevidsthed, hvilket udelukker feber, delirøse tilstande eller påvirkning af psykoaktive stoffer. Et eidetisk billede eller en imaginær ven er i K-SADS klassificeret som et “hallucineringslignende fænomen”. Hallucinationer kategoriseres yderligere som 1) ikke-diagnostiske auditive hallucinationer, der hos voksne har ringe psykopatologisk betydning, såsom at høre fodtrin, banke på eller ens eget navn, og 2) “diagnostiske auditive hallucinationer omfatter oplevelser af at høre en eller flere stemmer, der siger mindst ét andet ord end ens eget navn”.

Udtrykket “psykose” har haft adskillige definitioner, hvoraf den snævreste er vrangforestillinger eller fremtrædende hallucinationer i mangel af indsigt (DSM-IV-TR). Andre definitioner omfatter de positive symptomer på skizofreni såsom desorganiseret tale, desorganiseret eller katatonisk adfærd, tab af ego-grænser og nedsat virkelighedsprøvning. DSM-IV-TR omhandler ikke det kliniske fænomen af ikke-psykotiske hallucinationer hos børn. Derfor anvendes Garralda’s begreb (3) om ikke-psykotiske hallucinationer hos børn i denne artikel. Hos børn med ikke-psykotiske hallucinationer er følgende symptomer på psykose fraværende: vrangforestillinger, forstyrret sprogproduktion, nedsat motorisk aktivitet, tegn på inkongruent humør, bizar adfærd og social tilbagetrækning.

Wilking og Paoli (4) beskrev deres erfaringer med 42 børn med ikkepsykotiske hallucinationer, som blev set på Harlem Hospital Clinic. De fandt et mønster af udviklingsmæssige vanskeligheder, sociale og følelsesmæssige afsavn, forældre, hvis egen patologi fremmede et sammenbrud i barnets virkelighedsopfattelse, dårlige grænser og kulturelle og miljømæssige overbevisninger om mysticisme. Det psykodynamiske indhold af hallucinationen blev forstået i form af barnets egne konflikter og familiens psykopatologi. Tre og et halvt årti senere undersøgte Edelsohn et al. (5) sammenhængen mellem indholdet af auditive hallucinationer og diagnostiske kategorier hos 62 ikke-psykotiske børn, der blev set i løbet af en 2-måneders periode på en psykiatrisk skadestue. Ikke-psykotiske hallucinationer er således ikke et sjældent fænomen. Auditive hallucinationer af stemmer, der fortæller barnet, at det skal gøre dårlige ting, var oftere forbundet med forstyrrende adfærdsforstyrrelser (69 %) end med alle andre diagnostiske kategorier tilsammen (31 %). At høre en stemme, der opfordrede til selvmord, var oftere forbundet med depression (82 %) end med alle andre diagnosekategorier (18 %). Indholdet af hallucinationen kan således være relevant for forståelsen af den underliggende psykopatologi og problemer i barnets udvikling. Der er beskrevet berøvede børn, som havde hallucinationer, der afspejler uforløst sorg over en forælder; sådanne børn har brug for udviklingsmæssigt passende følelsesmæssig og kognitiv støtte (6) .

Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen af hallucinationer omfatter en række psykiatriske lidelser, herunder 1) kliniske diagnoser, hvor hallucinationer ikke nødvendigvis er det kendetegnende træk, men kan betragtes som komorbide eller associerede symptomer, såsom forstyrrende lidelser og angstlidelser; 2) psykiatriske lidelser, der typisk defineres ved psykotiske træk, som f.eks. skizofreni, svær depressiv lidelse med psykotiske træk og bipolar lidelse med psykotiske træk, og 3) kliniske prodromal- og risikotilstande. Desuden kan organiske, ikke-psykiatriske lidelser vise sig med hallucinationer. Endelig kan forældre forveksle børns natteskræk og illusioner med hallucinationer. Forældre kan være bekymrede over, at der er hallucinationer hos børn, der har tendens til at stirre ud i rummet om natten, skrige midt i en natteskræk eller misforstå gardiner, skygger og soveværelsesmøbler som skræmmende objekter i et mørkt rum.

Hallucinationer hos børn er blevet bemærket i sorgsituationer, hvor den overlevende forælder er følelsesmæssigt utilgængelig (6) , hos ængstelige lavtfungerende børn (7) og i forbindelse med psykosocial modgang og familiepsykopatologi (4) . I en foreløbig retrospektiv undersøgelse af hallucinationer hos børn af Garralda (3) , blev børnene beskrevet som havende følelsesmæssige eller adfærdsmæssige forstyrrelser. Blandt 62 ikke-psykotiske børn med hallucinationer, der blev set i en psykiatrisk skadestue, var følgende diagnoser repræsenteret: depression (34 %), opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) (22 %) og forstyrrende adfærdsforstyrrelse (12 %) (5) .

Ved vurdering af børn i førskolealderen og den tidlige skolealder bør tilstedeværelsen af benigne fobiske hallucinationer tages i betragtning. Benigne fobiske hallucinationer – som er visuelle og taktile, angstrelaterede, forekommer om natten og er selvbegrænsede – er blevet rapporteret kun at forekomme i denne aldersgruppe (8) .

Ved overvejelse af diagnoserne skizofrenispektrumforstyrrelser og stemningsforstyrrelser med psykotiske træk skal klinikeren udelukke stofmisbrug og andre medicinske årsager til hallucinationer. Hallucinogene stoffer omfatter cannabis; LSD; kokain; amfetaminer, herunder Ecstasy (3 , 4 -methylendioxymethamfetamin); opiater; og barbiturater. Når PCP (“englestøv” eller phencyclidin) indtages sammen med cannabis, er risikoen for psykotiske symptomer øget. Medicin, der kan fremskynde hallucinationer, omfatter steroider og antikolinergiske lægemidler. Brug af methylphenidat har været forbundet med visuelle og taktile hallucinationer, selv om dette fænomen ikke er almindeligt (10) .

De fysiske lidelser, der kan forårsage hallucinationer, omfatter skjoldbruskkirtel- og biskjoldbruskkirtelsygdomme, binyresygdomme, Wilsons sygdom, beriberi, elektrolytforstyrrelser og porfyri. Alvorlige infektioner som meningitis, encephalitis eller febril sygdom kan fremskynde hallucinationer. Migræne er blevet forbundet med forskellige typer af hallucinationer, selv om visuelle hallucinationer er de mest almindelige (11) . Hallucinationer er blevet rapporteret til at forekomme både under migræneanfaldet og i fravær af hovedpine. Anfaldssygdomme bør overvejes i differentialdiagnosen, selv om hallucinationer ikke almindeligvis er forårsaget af epilepsi. Under anfald kan hallucinationer omfatte uformede billeder (blinkende lys), formede billeder, talte ord eller musik (12) . Olfaktoriske hallucinationer kan forekomme under komplekse partielle anfald. Auraen – den periode af anfaldet, der opstår før bevidsthedstabet – kan omfatte hallucinationer, der ofte beskrives som drømmeagtige eller som flashbacks. De kommer fra tindingelappen. Visuelle hallucinationer med ledsagende øjen- eller hovedbevægelser kan ses i forbindelse med occipitallappens tumorer. Hvis der på den anden side forekommer ikke-migrænehovedpine sammen med hallucinationerne, bør mistanken om en neurologisk årsag rejses. Komplekse hallucinationer eller helbilleder kan f.eks. forekomme i forbindelse med neoplasmer, der involverer synsnerven eller nethinden.

Prognose for børn med hallucinationer

Longitudinale undersøgelser, der har fulgt udfaldet for børn, der oplever hallucinationer, har omfattet forskellige populationer, indstillinger og metoder og har følgelig haft en bred vifte af resultater. I en opfølgningsundersøgelse, der strakte sig over gennemsnitligt 17 år og omfattede 20 børn med hallucinationer og samtidige følelsesmæssige problemer eller adfærdsproblemer, fandt Schreier (1), at hallucinationer ikke var en væsentlig forudsigelse af resultatet i en gennemsnitsalder på 30 år, selv om 50 % af forsøgspersonerne fortsat havde hallucinationer. Hallucinationer i barndommen øgede ikke risikoen for psykoser, depression, organisk hjerneforstyrrelse eller andre psykiatriske sygdomme. I en 2-8-årig opfølgningsundersøgelse af 26 børn med psykoser og forstyrrende adfærdsforstyrrelser fandt Nicolson et al. (13), at ca. 50 % af forsøgspersonerne opfyldte kriterierne for større depressiv lidelse, bipolar lidelse eller skizoaffektiv lidelse ved opfølgningen. Poulton et al. (14) gennemførte en 15-årig longitudinal fødselskohorteundersøgelse og fandt, at selvrapporterede psykotiske symptomer (vrangforestillinger og hallucinerende oplevelser) i 11-årsalderen forudsagde en høj risiko for skizofreniform lidelse i 26-årsalderen (odds ratio=16,4).

Escher og kolleger (15) undersøgte prospektivt faktorer, der kan være forbundet med dannelsen af vrangforestillinger hos unge med auditive hallucinationer. Ved 3-års opfølgningen havde 50 % behov for pleje, og 16 % havde vrangforestillinger i mindst et af de tre opfølgningstidspunkter. Den rolle, som tilskrivninger spiller – hvordan de unge tænkte om stemmernes kraft, og hvor de kom fra – var stærkt forbundet med dannelsen af vrangforestillinger.

En biopsykosocial ramme for forståelse af hallucinationer

En biopsykosocial ramme er afgørende i både evalueringen og behandlingen af hallucinationer hos børn i den psykiatriske skadestue. Der skal søges efter biologiske årsager som skitseret i differentialdiagnosen. Psykologiske faktorer omfatter sorg, forsøg på at tilskrive en stemme en maladaptiv adfærd (“den onde stemme sagde, at jeg skulle slå nogen”), depressive ideer (selvmordsstemmer, stemmer eller visioner af afdøde slægtninge/venner) og følelsesmæssig længsel (den trøstende stemme fra en afdød slægtning/ven). Kulturelle faktorer omfatter religiøse overbevisninger med vægt på ånder og familiens accept af hallucinationer. Den biopsykosociale ramme retter klinikerens opmærksomhed mod ætiologiske faktorer og mod udløsende, opretholdende og beskyttende faktorer (individuelle og familiemæssige styrker), som vil være vejledende for de specifikke interventioner.

Interventioner i akutsituationer

Behandlingen af unge, der præsenterer sig med hallucinationer i den psykiatriske skadestue, bør styres af en omhyggelig evaluering og differentialdiagnose. Udredningen skal omfatte udelukkelse af stofindtagelse og medicinske og neurologiske årsager. Hallucinationer skal vurderes i sammenhæng med andre træk ved psykose, såsom indtræden, hyppighed, sværhedsgrad og kronicitet. Det er afgørende at identificere underliggende psykopatologiske, psykosociale og kulturelle faktorer. Kontakt med vigtige voksne informanter kan tages telefonisk af et medlem af det kliniske akutpersonale, f.eks. en socialrådgiver eller en sagsbehandler. Der bør gøres en indsats for at opnå samtykke til frigivelse af oplysninger; i nødsituationer bør formelle frigivelser dog ikke være en hindring for kritiske oplysninger, der er til gavn for patientens pleje. Klinikeren skal afgøre, om hallucinationerne er psykotiske eller ikke-psykotiske. Vurderingen af de underliggende forhold vil styre valget af den type psykosociale interventioner og den nødvendige medicinering, hvis disse behandlinger er indiceret. For eksempel tyder hallucinationer hos ikke-psykotiske børn med en underliggende diagnose af depression, angst eller posttraumatisk stresslidelse på, at der er behov for et psykoterapeutisk forløb og eventuelt et antidepressivt middel. Antipsykotisk medicin bør ikke rutinemæssigt iværksættes hos patienter, hvis hallucinationer ikke er psykotiske, men er komorbide med en ikke-psykotisk psykiatrisk lidelse. Sikkerhedshensyn har forrang i tilfælde, hvor barnet har handlet eller er i høj risiko for at handle på farlige hallucinationer. Risikofaktorer for selvmord bør indgå i evalueringen. Fortsat observation i skadestuen, iværksættelse af passende medicinering og indlæggelse kan være indiceret for hallucinerende børn, som kræver akut indgriben.

Hvis hallucinationerne er en del af et klinisk billede af psykose, er tidlig identifikation og behandling indiceret. Varigheden af ubehandlet psykose har vist sig at være en vigtig forudsigelse af prognose og behandlingsrespons (16 , 17) . Hvorvidt man skal indsætte antipsykotisk medicin hos patienter i prodromalfasen af psykotisk sygdom eller hos patienter, der er i risiko for psykose, er et område, der fortsat er genstand for debat. Der er blevet gennemført forsøg med medicinering og forsøg med kognitiv adfærdsterapi (CBT) med det formål at reducere overgangen til psykose. Lavdosis risperidon og CBT viste sig at være bedre end case management og understøttende psykoterapi efter 6 måneders behandling, men denne fordel blev ikke opretholdt efter 6 måneders opfølgning (18) . Et prodromalforsøg med olanzapin lykkedes med at reducere konverteringen til psykose til 25 %, sammenlignet med følgegruppens andel på 50 % (19) . I en undersøgelse, der sammenlignede et forsøg med CBT med overvågning uden intervention hos patienter, der blev beskrevet som værende i ultrahøj risiko, viste CBT sig at reducere konverteringsraten til psykose betydeligt efter justering for alder, køn, familiehistorie og baseline score på Positive and Negative Syndrome Scale (20) .

På baggrund af forskningen af Escher et al. (15) , som fandt, at unges egne fortolkninger af deres hallucinationer var vigtige for udviklingen af deres psykopatologi (15) , har jeg anvendt og anbefaler CBT (enten med og uden medicinering) som en kort intervention i akutsituationer. Klinikerens indledende mål i CBT er at få en forståelse af patientens overbevisninger om hallucinationerne ved at spørge barnet, hvad han eller hun mener, at hallucinationerne betyder, hvordan de startede, og om han eller hun kan starte eller stoppe stemmerne eller de visuelle hallucinationer. At hjælpe patienten med at identificere alternative forklaringer på hallucinationerne og introducere copingstrategier er de næste skridt (21) . CBT kan være til gavn for unge med ikke-psykotiske hallucinationer eller kan anvendes sammen med medicinering hos patienter med psykose. En detaljeret beskrivelse af CBT til psykose ligger uden for rammerne af denne artikel; læseren henvises til litteraturen om dette emne (22 – 23) .

Konklusioner

Det blev erfaret, at den 9-årige dreng i den første vignet nogle gange forlod hjemmet uden tilladelse og kom tilbage efter mørkets frembrud. Der blev ikke fundet tegn på indtagelse af stoffer, og der var ingen familiehistorie om psykotisk sygdom. I det kliniske interview beskrev drengen hyppige skænderier med sin bror og afslørede, at hans forældre ofte kaldte ham navne som f.eks. idiot, bastard og idiot. Han benægtede selvmordstanker eller deprimeret stemning. Han havde god øjenkontakt, viste ingen tegn på bizar eller psykotisk adfærd og virkede orienteret med en kognitiv funktion over gennemsnittet, men han opførte sig ofte impulsivt. Patienten rapporterede, at han føler sig mobbet i skolen og derhjemme. Hans skoleproblemer og konflikter med autoriteter, kombineret med vrede over, at hans gravide søster har fået mere opmærksomhed end han selv, syntes at have givet næring til hans oppositionelle adfærd og aggressioner. Han sagde, at han savner sin bedstemor, som han følte, at hun forsvarede ham derhjemme, og at han føler sig trøstet af hendes stemme. Stemmen, der fortæller ham, at han skal gøre dårlige ting, kan forstås på flere forskellige måder. Den kan f.eks. være et udtryk for hans indre kamp med sin samvittighed i lyset af dårlig impulskontrol, eller den kan repræsentere et forsøg på at placere skylden for negativ adfærd på en anden end ham selv i håb om at undgå straf. Det kliniske billede var i overensstemmelse med ADHD og oppositionel udfordringsforstyrrelse med ikke-psykotiske hallucinationer. Han blev henvist til hospitalets afledningsprogram, et tværfagligt ambulant program, hvor personalet aflægger besøg i hjemmet og i skolen og tilbyder kortvarige psykosociale interventioner og farmakoterapi. Man mente, at han og hans familie ville have gavn af prosociale adfærdsinterventioner sammen med en bedre styring af hans stimulerende medicinering.

Under evalueringen af den 7-årige pige i den anden vignet udfoldede der sig yderligere stressfaktorer og udløsende faktorer for hendes taktile hallucinationer. I de seneste 2 måneder, inden de kom til akutmodtagelsen, havde pigen og hendes mor opholdt sig på fire forskellige krisecentre. Tre dage før hun kom til skadestuen, var der en brandøvelse på krisecentret. Patienten havde et mareridt den aften. I hendes mareridt forsøgte tre mænd at dræbe hendes mor ved at skære fingrene af hende. Efter at patienten var faldet i søvn igen, vågnede hun op og skreg, at der kravlede insekter og mus på hende. De taktile hallucinationer vendte tilbage den følgende nat. Ifølge hendes mor var det nuværende krisecenter rent, men tidligere krisecentre havde været angrebet af tusindben. Moderen oplyste, at hun over for sin datter havde understreget behovet for omhyggelig hygiejne på krisecentrene, herunder at hun skulle stå op, når hun tissede, og at hun ofte skulle vaske hænder ved toiletbesøg. Patienten var i stand til at tegne billeder af sine mareridt, der involverede insekterne, og til at mærke dem. Hun rapporterede, at hun var bekymret for sin mor, fordi folk på krisecentret havde beskyldt hendes mor for at bruge stoffer, hvilket ikke var sandt. Hun beskrev også konflikter mellem hendes mor og en onkel, hvilket kom til udtryk i konfrontationer, hvor onklen forbandede hendes mor. Patientens far havde uregelmæssig kontakt med hende og skuffede hende ofte. Anamnesen understøttede yderligere en diagnose af ADHD med betydelig psykosocial modgang, og der blev stillet en diagnose af fobiske hallucinationer med angst. Moderen blev forsikret om, at hendes datter ikke var skør, og der blev arrangeret ambulant opfølgning.

I forbindelse med evaluering af børn og unge i skadestuen bør klinikere huske, at en fejlagtig diagnostisk etiket af psykose baseret på hallucinationer alene vil følge den unge patient i hans eller hendes journal og vil påvirke fremtidige evalueringer og klinisk beslutningstagning. I betragtning af de udviklingsmæssige problemer og begrænsningerne i forbindelse med akuttevaluering bør diagnose og behandling jævnligt revurderes.

Google Scholar