Alucinaciones no psicóticas en niños

Las alucinaciones, particularmente tal y como se describen en la literatura psiquiátrica de adultos, han sido consideradas como sinónimo de psicosis y como presagio de psicopatología grave. En los niños, sin embargo, las alucinaciones pueden ser parte del desarrollo normal o pueden estar asociadas a una psicopatología no psicótica, a una adversidad psicosocial o a una enfermedad física (1) . La primera tarea clínica en la evaluación de niños y adolescentes es separar las alucinaciones más graves y preocupantes de las menos patológicas.

Las alucinaciones pueden definirse como percepciones en ausencia de estímulos externos identificables, excluyendo las imágenes eidéticas y los compañeros imaginarios. En el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Present Episode Version (K-SADS) (2) , se especifican parámetros adicionales relativos a las alucinaciones. Por ejemplo, debe haber una conciencia clara, eliminando así los estados febriles y delirantes o la influencia de sustancias psicoactivas. Una imagen eidética o un amigo imaginario se clasifica en el K-SADS como un «fenómeno similar a una alucinación». Las alucinaciones se clasifican además en 1) alucinaciones auditivas no diagnósticas que, en los adultos, tienen poca importancia psicopatológica, como oír pasos, golpes o el propio nombre y 2) «las alucinaciones auditivas diagnósticas incluyen experiencias de oír una o más voces que dicen al menos una palabra distinta del propio nombre.»

El término «psicosis» ha tenido numerosas definiciones, siendo la más estrecha la de delirios o alucinaciones prominentes en ausencia de insight (DSM-IV-TR). Otras definiciones incluyen los síntomas positivos de la esquizofrenia, como el habla desorganizada, el comportamiento desorganizado o catatónico, la pérdida de los límites del ego y el deterioro de la prueba de realidad. El DSM-IV-TR no aborda el fenómeno clínico de las alucinaciones no psicóticas en los niños. En consecuencia, en este artículo se utiliza el concepto de Garralda (3) de alucinaciones no psicóticas en niños. En los niños con alucinaciones no psicóticas, están ausentes los siguientes síntomas de psicosis: creencias delirantes, alteración de la producción del lenguaje, disminución de la actividad motora, signos de humor incongruente, comportamiento extraño y retraimiento social.

Wilking y Paoli (4) describieron su experiencia con 42 niños con alucinaciones no psicóticas que fueron atendidos en la Clínica del Hospital de Harlem. Encontraron un patrón de dificultades de desarrollo, privación social y emocional, padres cuya propia patología promovía una ruptura del sentido de la realidad del niño, límites pobres y creencias culturales y ambientales en el misticismo. El contenido psicodinámico de la alucinación se entendía en términos de los propios conflictos del niño y de la psicopatología familiar. Tres décadas y media después, Edelsohn et al. (5) examinaron la asociación entre el contenido de las alucinaciones auditivas y las categorías diagnósticas en 62 niños no psicóticos atendidos durante un período de 2 meses en un servicio de urgencias psiquiátricas. Por lo tanto, las alucinaciones no psicóticas no son un fenómeno raro. Las alucinaciones auditivas de voces que le dicen al niño que haga cosas malas se asociaron con mayor frecuencia a los trastornos del comportamiento disruptivo (69%) que a todas las demás categorías diagnósticas combinadas (31%). Escuchar una voz que invoca el suicidio se asoció más a menudo con la depresión (82%) que con todas las demás categorías diagnósticas (18%). Así, el contenido de la alucinación puede ser relevante para entender la psicopatología subyacente y los problemas en el desarrollo del niño. Se han descrito niños afligidos que tenían alucinaciones que reflejaban un duelo no resuelto por un padre; estos niños necesitan un apoyo emocional y cognitivo apropiado para su desarrollo (6) .

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las alucinaciones comprende una serie de trastornos psiquiátricos, entre los que se incluyen 1) diagnósticos clínicos en los que las alucinaciones no son necesariamente el rasgo distintivo, sino que pueden considerarse síntomas comórbidos o asociados, como los trastornos disruptivos y los trastornos de ansiedad; 2) los trastornos psiquiátricos que suelen definirse por sus características psicóticas, como la esquizofrenia, el trastorno depresivo mayor con características psicóticas y el trastorno bipolar con características psicóticas; y 3) los estados clínicos prodrómicos y de riesgo. Además, los trastornos orgánicos no psiquiátricos pueden presentarse con alucinaciones. Por último, los padres pueden confundir los terrores nocturnos y las ilusiones de los niños con alucinaciones. A los padres les puede preocupar que las alucinaciones estén presentes en niños que tienden a mirar fijamente al espacio por la noche, a gritar en medio de un terror nocturno o a percibir erróneamente las cortinas, las sombras y los muebles del dormitorio como objetos aterradores en una habitación oscura.

Las alucinaciones en los niños se han observado en situaciones de duelo en las que el padre superviviente no está disponible emocionalmente (6) , en niños ansiosos de bajo funcionamiento (7) y ante la adversidad psicosocial y la psicopatología familiar (4) . En un estudio preliminar retrospectivo de las alucinaciones en niños realizado por Garralda (3) , los niños fueron descritos como con trastornos emocionales o de conducta. Entre 62 niños no psicóticos con alucinaciones atendidos en un servicio de urgencias psiquiátricas, estaban representados los siguientes diagnósticos: depresión (34%), trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (22%) y trastorno de conducta perturbadora (12%) (5) .

En la evaluación de los niños en edad preescolar y escolar temprana, debe considerarse la presencia de alucinaciones fóbicas benignas. Se ha informado de que las alucinaciones fóbicas benignas -que son visuales y táctiles, relacionadas con la ansiedad, presentes por la noche y autolimitadas- sólo se producen en este grupo de edad (8) .

Al considerar los diagnósticos de los trastornos del espectro de la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo con características psicóticas, el clínico debe descartar el abuso de sustancias y otras causas médicas de las alucinaciones. Las sustancias alucinógenas incluyen el cannabis; el LSD; la cocaína; las anfetaminas, incluido el éxtasis (3 , 4 -metilendioximetanfetamina); los opiáceos; y los barbitúricos. Cuando se toma PCP («polvo de ángel» o fenciclidina) además de cannabis, aumenta el riesgo de síntomas psicóticos. Los medicamentos que pueden precipitar las alucinaciones son los esteroides y los anticolinérgicos. El uso de metilfenidato se ha asociado a alucinaciones visuales y táctiles, aunque este fenómeno no es frecuente (10) .

Los trastornos físicos que pueden causar alucinaciones incluyen la enfermedad tiroidea y paratiroidea, la enfermedad suprarrenal, la enfermedad de Wilson, el beriberi, el desequilibrio electrolítico y la porfiria. Las infecciones graves como la meningitis, la encefalitis o las enfermedades febriles pueden precipitar las alucinaciones. Las migrañas se han asociado a diferentes tipos de alucinaciones, aunque las visuales son las más comunes (11) . Se ha informado de que las alucinaciones se producen tanto durante el ataque de migraña como en ausencia de dolor de cabeza. Los trastornos convulsivos deben considerarse en el diagnóstico diferencial, aunque las alucinaciones no suelen ser causadas por la epilepsia. Durante las convulsiones, las alucinaciones pueden incluir imágenes no formadas (luces parpadeantes), imágenes formadas, palabras habladas o música (12) . Durante las crisis parciales complejas pueden producirse alucinaciones olfativas. El aura -el período de la convulsión que ocurre antes de la pérdida de conciencia- puede incluir alucinaciones que a menudo se describen como sueños o como flashbacks. Provienen del lóbulo temporal. En el contexto de los tumores del lóbulo occipital pueden observarse alucinaciones visuales con movimientos oculares o de la cabeza. Por otra parte, si las cefaleas no migrañosas se producen junto con las alucinaciones, debe plantearse la sospecha de una causa neurológica. Por ejemplo, pueden producirse alucinaciones complejas o imágenes completas en el contexto de neoplasias que afectan al nervio óptico o a la retina.

Pronóstico de los niños con alucinaciones

Los estudios longitudinales que han seguido el resultado de los niños que experimentan alucinaciones han incluido diversas poblaciones, entornos y métodos y, en consecuencia, han tenido una amplia gama de resultados. En un estudio de seguimiento que abarca una media de 17 años y que incluye a 20 niños con alucinaciones y problemas emocionales o de conducta concurrentes, Schreier (1) encontró que las alucinaciones no eran un predictor significativo del resultado a una edad media de 30 años, aunque el 50% de los sujetos seguían teniendo alucinaciones. Las alucinaciones infantiles no aumentaron el riesgo de psicosis, depresión, trastorno cerebral orgánico u otras enfermedades psiquiátricas. En un estudio de seguimiento de 2 a 8 años de 26 niños con psicosis y trastornos del comportamiento perturbador, Nicolson et al. (13) encontraron que alrededor del 50% de los sujetos cumplían los criterios de trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo en el seguimiento. Poulton et al. (14) realizaron un estudio longitudinal de cohorte de nacimiento de 15 años y encontraron que los síntomas psicóticos autoinformados (creencias delirantes y experiencias alucinatorias) a la edad de 11 años predecían un alto riesgo de trastorno esquizofreniforme a la edad de 26 años (odds ratio=16,4).

Escher y sus colegas (15) estudiaron prospectivamente los factores que podrían estar asociados con la formación de delirios en adolescentes con alucinaciones auditivas. En el seguimiento de 3 años, el 50% necesitó atención y el 16% tuvo ideación delirante durante al menos uno de los tres puntos de seguimiento. El papel de las atribuciones -cómo pensaban los adolescentes sobre el poder de las voces y de dónde procedían- estaba fuertemente asociado a la formación de delirios.

Un marco biopsicosocial para entender las alucinaciones

Un marco biopsicosocial es fundamental tanto en la evaluación como en el tratamiento de las alucinaciones infantiles en el servicio de urgencias psiquiátricas. Deben buscarse las causas biológicas, como se indica en el diagnóstico diferencial. Los factores psicológicos incluyen el dolor, los intentos de atribuir un comportamiento inadaptado a una voz («la voz mala me dijo que golpeara a alguien»), la ideación depresiva (voces suicidas, voces o visiones de familiares/amigos fallecidos) y la añoranza emocional (la voz consoladora de un familiar/amigo fallecido). Los factores culturales incluyen las creencias religiosas con énfasis en los espíritus y la aceptación familiar de las alucinaciones. El marco biopsicosocial dirige la atención del clínico a los factores etiológicos y a los factores precipitantes, perpetuantes y protectores (puntos fuertes del individuo y de la familia) que guiarán los detalles de la intervención.

Intervenciones en el entorno de urgencias

El tratamiento de los jóvenes que presentan alucinaciones en el servicio de urgencias psiquiátricas debe guiarse por una evaluación cuidadosa y un diagnóstico diferencial. El estudio debe incluir el descarte de la ingesta de sustancias y de las causas médicas y neurológicas. Las alucinaciones deben evaluarse en el contexto de otras características de la psicosis, como el inicio, la frecuencia, la gravedad y la cronicidad. Es fundamental identificar los factores psicopatológicos, psicosociales y culturales subyacentes. El contacto con los informantes adultos clave puede ser realizado por teléfono por un miembro del personal clínico de urgencias, como un trabajador social o un gestor de casos. Se debe hacer un esfuerzo para obtener el consentimiento para la divulgación de información; sin embargo, en situaciones de emergencia las divulgaciones formales no deben ser un obstáculo para obtener información crítica que beneficie la atención del paciente. El clínico debe decidir si las alucinaciones son psicóticas o no psicóticas. La evaluación de las condiciones subyacentes dirigirá la selección del tipo de intervenciones psicosociales y medicamentos necesarios, si estos tratamientos están indicados. Por ejemplo, las alucinaciones en niños no psicóticos con diagnóstico subyacente de depresión, ansiedad o trastorno de estrés postraumático sugieren la necesidad de un curso de psicoterapia y posiblemente un antidepresivo. La medicación antipsicótica no debe iniciarse de forma rutinaria en pacientes cuyas alucinaciones no son psicóticas sino que son comórbidas con un trastorno psiquiátrico no psicótico. Las consideraciones de seguridad tienen prioridad en los casos en los que el niño ha actuado o corre un alto riesgo de actuar ante alucinaciones peligrosas. Los factores de riesgo de suicidio deben incluirse en la evaluación. La observación continuada en el servicio de urgencias, el inicio de la medicación adecuada y la hospitalización pueden estar indicados para los niños con alucinaciones que requieren una intervención aguda.

Si las alucinaciones forman parte de un cuadro clínico de psicosis, está indicada la identificación y el tratamiento tempranos. Se ha comprobado que la duración de la psicosis no tratada es un importante predictor del pronóstico y de la respuesta al tratamiento (16 , 17) . La conveniencia de instituir medicamentos antipsicóticos en pacientes en la fase prodrómica de la enfermedad psicótica o que están en riesgo de psicosis es un área de continuo debate. Se han realizado ensayos de medicación y de terapia cognitivo-conductual (TCC) con el objetivo de reducir la transición a la psicosis. Se comprobó que la risperidona a dosis bajas y la TCC eran superiores al manejo de casos y a la psicoterapia de apoyo después de 6 meses de tratamiento, pero esta ventaja no se mantuvo después de 6 meses de seguimiento (18) . Un ensayo prodrómico de olanzapina consiguió reducir la conversión a psicosis al 25%, en comparación con la tasa del grupo de seguimiento del 50% (19) . En un estudio en el que se comparó un ensayo de TCC con el seguimiento sin intervención en pacientes descritos como de riesgo ultra alto, se observó que la TCC reducía significativamente la tasa de conversión a psicosis tras el ajuste por edad, sexo, antecedentes familiares y puntuación de la Escala de Síndrome Positivo y Negativo de referencia (20) .

Sobre la base de la investigación de Escher et al. (15) , que encontraron que las propias interpretaciones de los adolescentes sobre sus alucinaciones eran importantes en la evolución de su psicopatología (15) , he utilizado y recomiendo la TCC (ya sea con y sin medicación) como una intervención breve en el entorno de emergencia. El objetivo inicial del clínico en la TCC es obtener una apreciación de las creencias del paciente sobre las alucinaciones, preguntando al niño qué cree que significan las alucinaciones, cómo empezaron y si puede iniciar o detener las voces o alucinaciones visuales. Ayudar al paciente a identificar explicaciones alternativas para las alucinaciones e introducir estrategias de afrontamiento son los siguientes pasos (21) . La TCC puede beneficiar a los jóvenes con alucinaciones no psicóticas o puede utilizarse junto con la medicación en pacientes con psicosis. Una descripción detallada de la TCC para la psicosis está fuera del alcance de este artículo; se remite al lector a la literatura sobre este tema (22 – 23) .

Conclusiones

Se supo que el niño de 9 años de la primera viñeta a veces salía de casa sin permiso y volvía al anochecer. No se encontraron evidencias de ingestión de sustancias, y no había antecedentes familiares de enfermedad psicótica. En la entrevista clínica, el niño describió peleas frecuentes con su hermano y reveló que sus padres a menudo le llamaban por nombres como idiota, bastardo e imbécil. Negó tener tendencias suicidas o un estado de ánimo depresivo. Mantenía un buen contacto visual, no mostraba evidencias de comportamientos extraños o psicóticos, y parecía orientado, con un funcionamiento cognitivo superior a la media, pero a menudo se comportaba de forma impulsiva. El paciente informó que se siente intimidado en la escuela y en casa. Sus problemas escolares y el conflicto con la autoridad, junto con el enojo porque su hermana embarazada ha estado recibiendo más atención que él, parecen haber alimentado su comportamiento opositor y su agresividad. Dijo que echa de menos a su abuela, a quien consideraba que le defendía en casa, y que se siente reconfortado por su voz. La voz que le dice que haga cosas malas puede entenderse de varias maneras. Por ejemplo, puede ser una expresión de su batalla interna con su conciencia ante el escaso control de sus impulsos, o puede representar un intento de echar la culpa de un comportamiento negativo a alguien que no sea él mismo con la esperanza de evitar el castigo. El cuadro clínico era consistente con el TDAH y el trastorno negativista desafiante con alucinaciones no psicóticas. Se le remitió al programa de derivación del hospital, un programa multidisciplinar para pacientes externos en el que el personal realiza visitas al hogar y a la escuela y proporciona intervenciones psicosociales y farmacoterapia a corto plazo. Se creía que él y su familia se beneficiarían de las intervenciones conductuales prosociales, junto con una mejor gestión de su medicación estimulante.

Durante la evaluación de la niña de 7 años de la segunda viñeta, se desplegaron factores estresantes adicionales y precipitantes de sus alucinaciones táctiles. En los últimos 2 meses antes de acudir al servicio de urgencias, la niña y su madre se habían alojado en cuatro albergues diferentes. Tres días antes de acudir al servicio de urgencias, hubo un simulacro de incendio en el albergue. La paciente tuvo una pesadilla esa noche. En su pesadilla, tres hombres intentaban matar a su madre cortándole los dedos. Cuando la paciente volvió a dormir, se despertó gritando que había bichos y ratones arrastrándose sobre ella. Las alucinaciones táctiles volvieron la noche siguiente. Según su madre, el refugio actual estaba limpio pero los anteriores habían estado infestados de milpiés. La madre informó de que había insistido con su hija en la necesidad de una higiene cuidadosa en los refugios, incluyendo estar de pie al orinar y lavarse las manos con frecuencia al ir al baño. La paciente fue capaz de hacer dibujos de sus pesadillas con los bichos y de etiquetarlos. Informó de que estaba preocupada por su madre porque la gente del albergue había acusado a su madre de consumir drogas, lo cual era falso. También describió un conflicto entre su madre y un tío, que se reflejaba en enfrentamientos durante los cuales el tío maldecía a su madre. El padre de la paciente tenía un contacto irregular con ella y a menudo la decepcionaba. La historia apoyaba además un diagnóstico de TDAH, con una importante adversidad psicosocial; y se hizo un diagnóstico de alucinaciones fóbicas con ansiedad. Se aseguró a la madre que su hija no estaba loca y se organizó un seguimiento ambulatorio.

Al evaluar a los niños y adolescentes en el servicio de urgencias, los clínicos deben recordar que una etiqueta diagnóstica errónea de psicosis basada únicamente en las alucinaciones seguirá al joven paciente en su historial médico e influirá en futuras evaluaciones y en la toma de decisiones clínicas. Dados los problemas de desarrollo y las limitaciones de la evaluación de emergencia, el diagnóstico y el tratamiento deben ser reevaluados periódicamente.