Simone Verardi, DDS, MSD; og Julie Pastagia, DDS, MSD

Rodformede tandimplantater anvendes rutinemæssigt og med succes til at erstatte manglende tænder.1 Gode funktionelle og æstetiske resultater kan også forudsigeligt opnås med implantologi.2

Ved behandlingsplanlægning af implantatkirurgi i det øverste centrale incisorområde er det bydende nødvendigt at tage hensyn til anatomiske faktorer såsom placering og morfologi af nasopalatinkanalen forud for den kirurgiske fase. Implantater, der placeres inden for kanalen, kan øge risikoen for nedsat osseointegration på grund af mulig mangel på knogle-til-implantat-kontakt (BIC). Der kan således opstå en øget forekomst af implantatsvigt.

Visse få rapporter i litteraturen giver forslag til at navigere uden om denne anatomiske struktur med henblik på ideel implantatplacering i den forreste overkæbe.3,4 Desuden er det øverste centrale incisorområde afgørende for patientens æstetiske tilfredshed. Der må ikke gås på kompromis med den præcise placering af implantatet i overensstemmelse med den restaurative plan.5 Der skal være en tilstrækkelig tandkam til stede; hvis kammen i stedet er atrofisk, skal man overveje augmentationsprocedurer. Det kan ikke være en mulighed at undgå kanalen, hvis det æstetiske resultat derved påvirkes. Undertiden kan tilstedeværelsen af en bred nasopalatinkanal også være forbundet med en mangelfuld tandkam. I disse tilfælde anvendes knogleaugmenteringsteknikker for at lette en ideel implantatplacering.

I denne rapport gennemgår forfatteren kort anatomien af nasopalatinkanalen og præsenterer en teknik til obliterering og transplantation af denne kanal med transplantatpartikulært materiale i forbindelse med kamudvidelse forud for implantatplacering.

Anatomi af Nasopalatinkanalen

Fjæset og mundhulen udvikles mellem uge 4 og 8 af det intrauterine liv, og den sekundære gane dannes mellem uge 8 og 12. I midterlinjen mellem den primære og sekundære gane findes to kanaler – de incisive kanaler – i midterlinjen mellem den primære og sekundære gane. Det menes, at ganeprocesserne delvist overvokser den primære gane på begge sider af næseskillevæggen. Således repræsenterer incisivekanalerne passager i den hårde gane, som strækker sig nedad og fremad fra næsehulen. Lige før de forlader den hårde ganes knogleoverflade (incisive foramen eller incisive fossa), smelter de parvise incisivekanaler normalt sammen til en fælles kanal i Y-form, som er placeret lige bagved de centrale fortænder6 . Nervus nasopalatinus og den terminale gren af arteria nasopalatinus passerer gennem disse kanaler og giver fornemmelse til den forreste gane, som vist i Figur 1 skematisk oversigt over anatomi/innervation.

I deres rapport fra 1998 analyserede Kraut og Boyden7 computertomografiske scanninger (CT) og fandt, at i 4 % af tilfældene tillod størrelsen af den nasopalatinus kanal ikke implantatplacering. En 3-dimensionel (3-D) analyse af nasopalatinkanalen udført af Mraiwa et al,8 som blev offentliggjort i 2004, viste et interval i diameteren på 1,5 mm til 9,2 mm, selv i fravær af kanalpatologi. De viste også, at den buccopalatale knoglebredde foran kanalen varierede fra 2,9 mm til 13,6 mm, hvilket tyder på, at ved planlægning af implantatbehandling fortil er størrelsen og placeringen af den nasopalatale kanal samt mængden af knogle buccalt til kanalen lige så vigtige for at afgøre, om det er muligt at placere et implantat.

Fælde af regenerative procedurer med autogene knoglespåner eller en blanding af demineraliseret frysetørret knogleallotransplantat (DFDBA) og tricalciumphosphat (TCP) er blevet rapporteret, hvor der blev foretaget en omhyggelig curettage af kanalens indhold af blødt væv før implantatindsættelse4 . Artzi et al.3 foreslog en kirurgisk teknik, hvor placering af et knogletransplantat, der passer til foramenet, samtidig med at det bløde vævsindhold skubbes tilbage, kunne muliggøre implantatplacering uden sensoriske forstyrrelser. For nylig præsenterede Penarrachoa et al9 en teknik, hvor implantatet placeres i tømte nasopalatinkanaler i alvorligt atrofiske maxillae.

Den teknik, der præsenteres her, omfatter transplantation af en udvidet nasopalatinkanal samt augmentering af den mangelfulde bukkale bredde af knogle fra kanalen for at lette ideel implantatplacering i tre dimensioner for at opnå en passende endelig protese. Det anbefales kraftigt, at der er en afstand på 1,5 mm fra implantatet til roden af de tilstødende tænder, mens to implantater ideelt set skal være mindst 3 mm fra hinanden. Det er også vigtigt, at der er mindst 1 mm knogle bukkalt og lingalt i forhold til implantatet.

Fald 1

En rask 19-årig mandlig patient blev henvist til afdelingen for parodontologi på University of Washington School of Dentistry med henblik på implantatplacering i site nr. 8. Patienten havde været udsat for en bilulykke i en alder af 7 år, hvor den fremvoksende tand nr. 8 blev traumatiseret og kirurgisk fjernet af hans tandlæge. Han gennemgik efterfølgende ortodontisk behandling og havde siden da båret en aftagelig delprotese.

Der var ved undersøgelsen en utilstrækkelig buccopalatal bredde til korrekt implantatplacering i lokalitet nr. 8. En periapikal røntgenundersøgelse afslørede en forstørret nasopalatinalkanal, der var placeret i det sted, hvor implantatet skulle placeres. På dette tidspunkt blev det også bemærket, at den mesiodistale bredde af tand nr. 9 var ca. 1 mm mindre end den mesiodistale bredde af plads nr. 8. Det blev besluttet at foretage en mindre ortodontisk bevægelse for at muliggøre en restaurering, der ville have de samme dimensioner som nr. 9 for at opnå et bedre æstetisk resultat (Figur 2). Det blev også besluttet at knogletransplantere nasopalatinkanalen og øge den tandløse kam buccalt for at placere implantatet i den ideelle restaurerende position.

Patienten og hans familie blev informeret om de potentielle komplikationer ved dette indgreb, især om forbigående eller permanent paræstesi og/eller anæstesi af den forreste del af ganen. Andre potentielle komplikationer i forbindelse med denne procedure omfatter eksponering af membranen, infektion, blødning og utilstrækkelig knogleregeneration. Der blev underskrevet et detaljeret informeret samtykke, som omfattede disse mulige komplikationer.

Patienten fik 2 g amoxicillin oralt 1 time før operationen og skyllede munden i 60 sekunder med en klorhexidinopløsning 0,12 % før indgrebet startede. Perioral hud, næse og hals blev desinficeret med en 4% klorhexidinopløsning. Patienten blev lagt i bevidst sedering med 15 mg diazepam og 25 mg meperidin givet intravenøst; derefter blev der ved hjælp af lokal-infiltrationsanæstesi (fire patroner Lidocain HCL 2% med epinephrin 1:100.000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com), frigjort nasopalatinforamen efter refleksion af en palatal og buccal flap (Figur 3). Kanalen havde en størrelse på ca. 3 mm ved dens fremkomst. Indholdet af kanalen blev fjernet ved hjælp af Goldman-Fox buede kirurgiske sakse (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) og Lucas Surgical-kuretter (Hu-Friedy) og blev grundigt skyllet (Figur 4). Et lille (ca. 3 mm) stykke kollagen (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) blev anbragt i den mest apikale del af kanalen for at forhindre kontakt med det resterende blødt væv og for at fremme hæmostase. Et allograftmateriale af spongiøse partikler (Puros®, Zimmer Dental) blev hydreret i saltvand og pakket ind i det forberedte recipientsted. Den bukkale knogle blev perforeret med en rund boremaskine nr. 2 for at lette blodtilførslen til området. Efterfølgende blev transplantatmaterialet placeret for at opnå horisontal kambredde (Figur 5). Der blev anbragt en resorberbar svinekollagenmembran over toppen, som dækkede de buccale og palatale transplantater. Primær lukning blev opnået ved periostal frigørelse, og klapperne blev syet med en 5-0 nylon sutur. Der blev ordineret amoxicillin 500 mg t.i.d. i 7 dage postoperativt. Ibuprofen 600 mg t.i.d. blev ordineret i 7 dage. Patienten blev også instrueret om at skylle med en 0,12 % klorhexidin-gluconat mundskylning b.i.d. i 2 uger postoperativt.

Der blev foretaget opfølgende undersøgelser 1 uge, 2 uger, 6 uger, 6 uger, 3 måneder og 6 måneder postoperativt. Der blev taget periapikale røntgenbilleder 2 uger, 3 måneder og 6 måneder postoperativt. I helingsfasen forud for implantatindsættelsen blev der foretaget mindre ortodontiske bevægelser for at skabe ideel plads til placering og restaurering af implantat nr. 8.

Til 6 måneder blev et implantat med en diameter på 4 mm og en længde på 13 mm (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) placeret i stedet for nr. 8 efter refleksion af en lille klap (Figur 6). Knoglen så ud og føltes succesfuldt regenereret, og implantatet kunne placeres i den ideelle position. Seks måneder efter indsættelsen blev implantatet afdækket uden komplikationer. Der blev anbragt en provisorisk krone (Figur 7).

Fald 2

En 46-årig kvinde præsenterede sig med svigt af en tandstøttet bro. Der blev fundet ikke-restaurerbar caries på abutmenttænderne, og patienten var interesseret i en implantatstøttet protese som erstatning for broen. På grundlag af den restaurative plan skulle der placeres implantater i tand nr. 6, 8 og 9. Patienten var ved godt helbred og havde ingen medicinske kontraindikationer for at gennemgå kirurgisk behandling. De resterende abutmenttænder ville blive anvendt til at støtte en midlertidig bro i overgangsfasen.

Ved den kliniske undersøgelse virkede kammen mangelfuld i den buccolingual dimension. Denne mangel (2,5 mm restkam var også tydelig på keglestråle-CT-scanningen, som også viste en meget bred nasopalatinkanal, der fremstod ca. 5 mm i den mesiodistale dimension (Figur 8). For at muliggøre implantatplacering i det centrale incisorområde blev det besluttet at transplantere nasopalatinkanalen og udføre en samtidig horisontal kamforøgelsesprocedure via guidet knogleregeneration (GBR).

Patienten blev præmedicineret med 2 g oral amoxicillin 1 time før knogletransplantationsproceduren. Der blev givet en klorhexidin 0,12 % mundskylning i 60 sekunder, mens den periorale hud blev desinficeret med klorhexidin 4 %.

En midkrestal incision foretaget på den tandløse kam blev forlænget ind i sulci nr. 4, 11 og 12, både bukkalt og palatalt. Vertikalt frigørende incisioner blev forlænget ud over den mucogingival overgang fra de distale aspekter af nr. 4 og 12. Efter at klappen var blevet hævet, blev nasopalatinkanalen tømt for sit bundt som beskrevet i det foregående tilfælde (Figur 9). I dette tilfælde blev der også anbragt en kollagenprop (CollaPlug®, Zimmer Dental) i bunden af kanalen for at forhindre indre passage af transplantatpartikler, fremme hæmostase og undgå mulig kontakt mellem transplantatpartikler og blødt væv. Den smalle knoglekam og den store nasopalatinalkanal udelukkede implantatplacering på tidspunktet for knogletransplantationskirurgien, så der blev i stedet anvendt en forsinket protokol for implantatplacering.

Knoglen blev høstet fra venstre ydre skrå linie med en engangsknogleskraber og blandet med bovin xenograft (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) i et 1:1-forhold. Knoglen blev placeret i kanalen og på de bukkale og crestale sider af den tandløse kam. Området blev dækket med en titaniumforstærket ekspanderet polytetrafluorethylen (e-PTFE)-barrieremembran (Figur 10) og sutureret med en 5,0 e-PTFE-sutur efter periostal frigørelse. Der blev planlagt postoperative aftaler efter 1, 2, 4 og 8 uger og derefter efter 4 og 6 måneder. Området blev inspiceret, og patienten oplevede aldrig nogen sensoriske mangler i området.

Efter 7 måneders heling blev området re-flappet. Efter fjernelse af membranen var der en rigelig kam til stede, og nasopalatinkanalen var fuldstændig fyldt op med knogle.

Et implantat på 4,3 mm i diameter og 13 mm i længden blev placeret i område nr. 8, mens et 4,3 mm x 11,5 mm (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC) implantat blev placeret i område nr. 9-området (Figur 11 og Figur 12).

Diskussion

I disse tilfælde blev der opnået optimal implantatplacering ved at obliterere og transplantere den nasopalatinske kanal samt øge den buccopalatinske kambredde ved hjælp af GBR-teknikkerne med knogletransplantat og membraner. I denne rapport blev den samme teknik anvendt til at regenerere knogle og muliggøre efterfølgende placering af tandimplantater i det centrale incisorområde. I tilfælde 2 blev der dog anvendt en lidt mere kompliceret løsning, idet man foretrak en blanding af autogen knogle med et xenograft kombineret med en ikke-resorbibel titaniumforstærket membran, der blev holdt på plads med titaniumstifter (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com). Dette skyldtes det brede tandløse område, og fordi den horisontale knogleresorption var alvorlig. I disse tilfælde førte ikke-resorberbare titaniumforstærkede membraner til mere knogledannelse.10 I tilfælde 1 blev det, fordi der kun var tale om et let knogletab og en mere selvstændig form af det incisale foramen, foretrukket at anvende en lettere håndterbar kombination af materialer.11

Der blev ikke konstateret nogen infektioner eller postoperative komplikationer. Selv om indholdet af nasopalatinkanalen blev fjernet, og kanalen blev grundigt cureteret, rapporterede patienterne ikke om noget postoperativt føleforstyrrelser i den forreste del af ganen. Dette skyldes højst sandsynligt en overlappende innervation af den større palatinusnerve på den forreste del af ganen.

Denne teknik giver mulighed for at placere implantater i en ideel position, hvilket begunstiger et æstetisk slutresultat.

Det vellykkede resultat af transplantation af nasopalatinkanalen er allerede blevet rapporteret med forskellige teknikker.3,4,9 Der er dog stadig få rapporter om den mulige permanente anæstesi af slimhinden på den forreste side af ganens slimhinde.

Filippi rapporterede om skader på den nasopalatinske nerve under ekstraktioner af impacterede hjørnetænder. Fire uger postoperativt kom alle patienterne sig over den føleforstyrrelse, der var blevet observeret i deres anteriore palatale område.12 Meget lignende resultater er blevet rapporteret hos patienter, der fik klapkirurgi i det incisorpalatale område.13

Af de to tilfælde, der blev behandlet med transplantation af nasopalatinkanalen, bemærkede forfatteren kun en let følelsesløshed hos den ene af patienterne. Denne effekt blev bemærket ved den 1 uges postoperative aftale og var helt forsvundet ved den 4 ugers aftale. Tilfældene blev fulgt i mindst 24 måneder, og der blev ikke rapporteret om komplikationer.

Overordnet set mener forfatterne, at dette er en pålidelig og forudsigelig teknik, der kan anvendes sammen med kamudvidelse for at opnå korrekt, restaurativt drevet, 3-D placering af implantater i det centrale incisorområde.

Anerkendelse

Forfatterne vil gerne takke Robert Walter, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD; og Prof. Dr. Pierluigi Rodella for deres hjælp til denne artikel.

1. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, et al. En systematisk gennemgang af overlevelses- og komplikationsrater for faste delproteser (FPD’er) efter en observationsperiode på mindst 5 år. Clin Oral Implants Res. 2004;15;625-642.

2. Grunder U. Stabilitet af slimhindetopografien omkring sene tandimplantater og nabotænder: 1 års resultater. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20;20:11-17.

3. Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I, Segal P. Displacement of the incisive foramen in conjunction with implant placement in the anterior maxilla without jeopardizing vitality of nasopalatine nerve and vessels: a novel surgical approach. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5):505-510.

4. Scher EL. Anvendelse af incisivekanalen som modtagersted for rodformimplantater: foreløbige kliniske rapporter. Implant Dent. 1994;3(1):38-41.

5. Garber D. Det æstetiske tandimplantat: at lade restaureringen være styrende. J Oral Implantol. 1996;22(1):45-50.

6. Allard RH, van der Kwast WA, van der Waal I. Nasopalatinkanalen cyste. Gennemgang af litteraturen og rapport om 22 tilfælde. Int J Oral Surg. 1981;10(6):447-461.

7. Kraut RA, Boyden DK. Placering af incisive kanal i forhold til centrale incisorimplantater. Implant Dent. 1998;7(3):221-225.

8. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT imaging. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33(6):396-402.

9. Peñarrochoa M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. Nasopalatinkanalen som anatomisk støttepunkt for implantatplacering i den stærkt atrofiske overkæbe: en pilotundersøgelse. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5);936-942.

10. Hämmerle CH, Jung RE. Knogleaugmentering ved hjælp af barrieremembraner. Periodontol 2000. 2003;33:36-53.

11. Verardi S, Simion M. Håndtering af eksponering af e-PTFE-membraner ved guidet knogleregeneration. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;192(2):111-117.

12. Filippi A, Pohl Y, Tekin U. Sensoriske forstyrrelser efter adskillelse af nasopalatinusnerven under fjernelse af palatalt forskudte hjørnetænder: prospektive undersøgelser. J Oral Maxillofac Surgery. 1999;37:134-136.

13. Magennis P. Sensory morbidity after palatal flap surgery-fact or fiction? J Ir Dent Assoc. 1990;36(2):60-61.

Om forfatterne

Simone Verardi, DDS, MSD
Affiliate Assistant Professor
Department of Periodontics
University of Washington
Seattle, Washington
Privat praksis
Rom, Italien

Julie Pastagia, DDS, MSD
Privat praksis
New York, New York