Abstract

広い鼻口蓋管の存在と適切な尾根幅の欠如は中切歯領域のインプラントが正しく装着されない場合があります． これは、機能的および審美的な問題につながる可能性がある。 この論文では、十分な骨量と骨質を確保し、インプラントを3次元的に正しく埋入するために、管腔の骨移植と同時にリッジの補強を行うことについて説明します。 2

上顎中切歯の治療計画を立てる際、手術前に鼻口蓋管の位置や形態など、解剖学的要因を考慮することが不可欠です。 管内に埋入したインプラントは、骨とインプラントの接触（BIC）不足により、オッセオインテグレーションが低下するリスクが高まる可能性があります。

上顎前歯部における理想的なインプラント埋入のために、この解剖学的構造を回避する方法を提案した文献はほとんどありません3,4 さらに、上顎中切歯領域は患者の審美的満足度にとって重要です。 5 適切な歯堤が存在しなければなりませんが、歯堤が萎縮している場合は、補強処置を検討する必要があります。 また、審美性に影響がある場合は、カナルを回避することはできません。 時に、広い鼻口蓋管が存在する場合、無歯顎の隆起が不十分である可能性があります。

この報告では、鼻口蓋管の解剖学的構造を簡単に説明し、インプラント埋入に先立ち、稜線補強と合わせて鼻口蓋管を抹消し移植微粒子材料を使用したテクニックを紹介します。

鼻口蓋管の解剖学

顔面と口腔は子宮内生後4週から8週の間に発達し、第二口蓋は8週から12週の間に形成される。 一次口蓋と二次口蓋の間の正中線には、2本の溝（切歯管）が存在する。 口蓋突起の一部が鼻中隔の両側で一次口蓋を乗り越えていると考えられている。 このように、切開管は硬口蓋の通路であり、鼻腔から下方および前方に伸びている。 硬口蓋の骨面（切歯孔または切歯窩）から出る直前に、一対の切歯管は通常融合してY字型の共通管を形成し、中切歯のすぐ後方に位置する6。 鼻口蓋神経と鼻口蓋動脈の終末枝はこれらの管を通っており、図1の解剖学/神経学概略図に示すように、前口蓋に感覚を与える。

Kraut and Boyden7は1998年の報告で、コンピュータ断層撮影（CT）スキャンを分析し、鼻口蓋管のサイズによって4％のケースでインプラント埋入ができないことを発見した。 2004年に発表されたMraiwaらによる鼻口蓋管の3次元解析8では、管に病変がない場合でも直径が1.5mmから9.2mmと幅があることが示されています。 また、管前方の頬側骨の幅は2.9mmから13.6mmであり、前方インプラント治療計画においては、鼻口蓋管の大きさと位置、および管前方の骨の量が、インプラント埋入が可能かどうかを決定する上で同様に重要であることが示唆されている。

自家骨チップや脱灰凍結乾燥骨移植（DFDBA）とリン酸三カルシウム（TCP）の混合物を用いた再生治療では、インプラント埋入前に管内軟組織の掻爬を行った症例が報告されています4。 Artziら3は、軟組織を押し戻しながら孔に適合するように骨移植を行うことで、感覚障害を伴わずにインプラント埋入が可能な手術法を提案している。 最近、Penarrachoaら9は、高度に萎縮した上顎の空洞化した鼻口蓋管にインプラントを埋入する術式を発表した。

本術式では、適切な最終補綴物を得るために、拡大した鼻口蓋管の移植と、欠損した頬側骨の補強を行い、3次元的な理想的インプラント埋入を可能にする。 インプラントから隣在歯の歯根まで1.5mm、2本のインプラントは3mm以上離すことが理想的とされています。

症例1

19歳の健康な男性患者が、ワシントン大学歯学部歯周病科に紹介され、8番の部位にインプラント埋入を希望されました。 この患者は7歳の時に自動車事故に遭い、その時に発育中の8番の歯が外傷を受け、歯科医により外科的に抜歯された。

診察の結果、8番の部位にはインプラントを適切に埋入するための頬口幅が不足していました。 X線周囲写真では、インプラント埋入部位に位置する鼻口蓋管の拡大が確認されました。 この時、9番の中遠心幅が8番より1mmほど小さくなっていることがわかりました。 そこで、より良い審美性を得るために、9番と同じ寸法で修復するために、小矯正を行うことにしました（図2）。

患者とその家族には、この治療法の潜在的な合併症、特に一過性または永久的な知覚障害と口蓋前部の麻酔について説明しました。 この処置に関連する他の潜在的な合併症には，膜の露出，感染症，出血，および不十分な骨再生が含まれる。 これらの起こりうる合併症を含む詳細なインフォームドコンセントに署名した。

患者は手術1時間前にアモキシシリン2gを経口投与され、手術開始前にクロルヘキシジン0.12%溶液で60秒間口をすすぎ、手術が開始された。 口腔周囲の皮膚，鼻，頸部は4％クロルヘキシジン溶液で消毒した。 患者にジアゼパム15mgとメペリジン25mgを静脈内投与して意識下鎮静を行い、局所浸潤麻酔（Lidocaine HCL 2% with epinephrine 1:100.000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com] 4カートリッジ）を用いて口蓋頬側フラップを反射させ鼻口蓋孔を露出した（Figure 3）。 出現時の管腔の大きさは約3mmであった。 Goldman-Fox curved surgical scissors (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) と Lucas Surgical curettes (Hu-Friedy) を用いて管内を除去し、十分に潅流した（図4）。 残存軟組織との接触を防ぎ、止血を促すため、小片（約3mm）のコラーゲン（CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com）を管腔の最尖端部に設置しました。 海綿状微粒子移植材（Puros®、Zimmer Dental）を生理食塩水で含浸させ、準備したレシピエント部位に充填しました。 2号丸棒で頬骨を穿孔し、患部への血液供給を促しました。 その後、水平方向の隆起幅を確保するために移植材を埋入しました（図5）。 頬側および口蓋側の移植片を覆うように、豚コラーゲン製の再吸収性膜を上部に設置しました。 骨膜リリースにより一次閉鎖を行い、フラップを5-0ナイロン縫合糸で縫合した。 術後7日間，アモキシシリン500 mg t.i.d.が処方された． イブプロフェン600 mg t.i.d.が7日間処方された。 術後2週間は0.12%クロルヘキシジングルコン洗口液で口をすすぐよう指示された。

術後1週間、2週間、6週間、3ヶ月、6ヶ月に経過観察を行った。 術後2週間、3ヶ月、6ヶ月に歯根周囲X線写真を撮影した。 インプラント埋入前の治癒期には、8番インプラント埋入と修復のための理想的なスペースを確保するために、小さな歯列矯正を行いました。

6ヶ月後、小さなフラップを反射させた後、直径4mm、長さ13mmのインプラント（ノーベルリプラス™、ノーベルバイオケアUSA、LLC、www.nobelbiocare.com）1本を、8番に埋め込みました(図6)。 見た目も骨の再生に成功し、理想的な位置にインプラントを埋入することができました。 埋入後6ヶ月が経過し、合併症もなくインプラントの覆髄が完了しました。 3346>

症例2

46歳女性、歯牙支持ブリッジの不具合で受診。 支台歯に修復不可能なカリエスが認められ、患者はブリッジに代わるインプラント支持の人工歯に興味を示しました。 修復計画に基づいて、6番、8番、9番の部位にインプラントを埋入する必要がありました。 患者様の健康状態は良好で、外科的治療に対する医学的禁忌はありませんでした。

臨床検査では、頬側で欠損が認められました。 この欠損（2.5mmの残存隆線）はコーンビームCTスキャンでも明らかであり、中遠心寸法で約5mmに見える非常に広い鼻口蓋管も確認されました（図8）。 中切歯部にインプラント埋入を可能にするため、鼻口蓋管を移植し、ガイド下骨再生（GBR）による水平的隆起の処置を同時に行うことを決定した。

骨移植処置の1時間前に、患者にアモキシシリン2gを経口投与する前投薬を行った。 クロルヘキシジン0.12%マウスリンスを60秒間投与し、口腔周囲皮膚をクロルヘキシジン4%で消毒した。

無歯顎稜上で行った中胸部切開を頬側と口蓋側の4、11、12番の溝まで延長した。 4番と12番の遠位側面から粘膜歯肉接合部を越えて垂直解放切開を行った。 フラップ挙上後、前例と同様に鼻口蓋管から束を除去した（図9）。 また本症例では、移植片粒子の内部通過を防ぎ、止血を促進し、移植片粒子の軟組織との接触を避けるために、管底にコラーゲンプラグ（CollaPlug®, Zimmer Dental）を設置しました。 骨隆起が狭く、鼻口蓋管が大きいため、骨移植手術時にインプラント埋入を行うことができず、代わりにインプラント埋入のための遅延プロトコルが利用された。

使い捨ての骨スクレイパーを用いて左外斜線から骨を採取し、ウシの異種移植（バイオオス®、オステオヘルス、www.osteohealth.com）と1：1の割合で混合した。 この骨は、管内および無歯顎隆起の頬側と頂側に配置されました。 この部位をチタン強化エキスパンデッドポリテトラフルオロエチレン（e-PTFE）バリアメンブレンで覆い（図10）、骨膜リリース後に5.0 e-PTFE縫合糸で縫合した。 術後は1、2、4、8週間後と、4、6ヶ月後に予約した。 術後は1,2,4,8週間、4,6ヶ月の検診を行い、患部の感覚異常は認められませんでした。 メンブレン除去後、大量のリッジが存在し、鼻口蓋管は完全に骨で満たされていました。

8番エリアに直径4.3mm、長さ13mmのインプラントを埋入し、4.3mm x 11.5mm (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC) インプラントを8番に埋入しました。 3346>

Discussion

これらの症例では、骨移植とメンブレインを用いたGBR法により、鼻口蓋管の抹消と移植、頬側稜の補強を行うことで、最適なインプラント埋入が実現されました。 本報告では、同じ手法で骨を再生し、その後中切歯部にインプラントを埋入しました。 しかし、症例2では、自家骨と異種移植片を混合し、非吸収性のチタン補強メンブレンをチタンタック（Frios®、DENTSPLY Friadent、www.dentsply-friadent.com）で固定する、少し複雑な方法を選択しました。 これは、無歯顎領域が広いことと、水平方向の骨吸収がひどかったためです。 10 症例1では、骨量減少が軽度であり、切歯孔の形状が自己完結していたため、扱いやすい材質の組み合わせが好まれた11

感染や術後合併症は認められなかった。 鼻口蓋管の内容物を除去し、管内を十分に掻爬したが、患者は術後の前口蓋の感覚消失を報告しなかった。

この術式は、理想的な位置にインプラントを埋入できる可能性があり、最終的な審美性を高めることができます。

Filippiは、犬歯の抜歯時に鼻口蓋神経を損傷したことを報告しました。 12 切歯口蓋部のフラップ手術を受けた患者でも、非常に似た結果が報告されている13

鼻口蓋管の移植を行った2例のうち、著者は1例にのみわずかなしびれを認めたと述べている。 この効果は術後1週間目の診察時に認められ、4週間目の診察時には完全に消失した。

以上より、本法は中切歯部にインプラントを正しく、修復的に、3次元的に埋入するために、リッジオーギュメンテーションと併用して使用できる信頼性と予測性の高い術式であると考えられる。

謝辞

この論文にご協力いただいた Robert Walter, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD, and Prof. Dr. Pierluigi Rodella に感謝いたします

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13. 口蓋弁形成術後の感覚障害-fact or fiction? J Ir Dent Assoc。1990;36（2）:60から61まで。

著者紹介

Simone Verardi, DDS, MSD
Affiliate Assistant Professor
Department of Periodontics
University of Washington
Seattle, Washington
Private Practice
Rome, Italy

Julie Pastagia, DDS, MSD
Private Practice
New York, New York