Simone Verardi, DDS, MSD; och Julie Pastagia, DDS, MSD

Rotformade tandimplantat används rutinmässigt och för att framgångsrikt ersätta saknade tänder.1 Goda funktionella och estetiska resultat kan också förutsägbart uppnås med implantologi.2

När man vid behandlingsplanering av implantatkirurgi i det övre centrala incisivområdet tar hänsyn till anatomiska faktorer, som t.ex. den nasopalatinska kanalens läge och morfologi, före den kirurgiska fasen. Implantat som placeras i kanalen kan öka risken för minskad osseointegration, på grund av eventuell brist på kontakt mellan ben och implantat (BIC). En ökad förekomst av implantatfel kan därmed uppstå.

Very few reports in the literature offer suggestions for navigating around this anatomical structure for ideal implant placement in the anterior maxilla.3,4 Moreover, the upper central incisor area is critical for the patient’s esthetic satisfaction. Det går inte att kompromissa med den exakta placeringen av implantatet i enlighet med den restaurativa planen.5 Det måste finnas en adekvat tandrygg; om åsen i stället är atrofisk måste augmentationsförfaranden övervägas. Att undvika kanalen får inte vara ett alternativ om det estetiska resultatet påverkas. Ibland kan förekomsten av en bred nasopalatinkanal också vara förknippad med en bristfällig tandrygg. I dessa fall används benaugmenteringstekniker för att underlätta en idealisk implantatplacering.

I den här rapporten går författaren kortfattat igenom anatomin hos den nasopalatinska kanalen och presenterar en teknik för att obliterera och transplantera denna kanal med transplantatpartikulärt material i samband med åsaugmentering före implantatplacering.

Nasopalatinkanalens anatomi

Ansiktet och munhålan utvecklas mellan vecka 4 och 8 av det intrauterina livet, och den sekundära gommen bildas mellan vecka 8 och 12. I mittlinjen mellan den primära och sekundära gommen finns två kanaler – de incisiva kanalerna. Man tror att de palatinska processerna delvis växer över den primära gommen på vardera sidan av nässegapet. De incisiva kanalerna utgör således passager i den hårda gommen som sträcker sig nedåt och framåt från näshålan. Strax innan de lämnar den hårda gomens benyta (foramen incisiva eller fossa incisiva) smälter de parvisa incisiva kanalerna vanligtvis samman och bildar en gemensam kanal i Y-form, som är belägen strax bakom de centrala framtänderna.6 Nervus nasopalatinus och den terminala grenen av artären nasopalatinus passerar genom dessa kanaler och ger känsel till den främre gommen, vilket visas i figur 1 som är en schematisk bild av anatomi/innervation.

I sin rapport från 1998 analyserade Kraut och Boyden7 datortomografi (CT) och konstaterade att i 4 % av fallen tillät inte storleken på den nasopalatinuskanalen att ett implantat sattes in. En tredimensionell (3-D) analys av nasopalatinkanalen utförd av Mraiwa et al8 , som publicerades 2004, visade att diametern varierade mellan 1,5 mm och 9,2 mm, även om det inte fanns någon kanalpatologi. De visade också att den buccopalatala benbredden anterior till kanalen varierade från 2,9 mm till 13,6 mm, vilket tyder på att vid planering av implantatbehandling i främre delen är storleken och placeringen av den nasopalatala kanalen, liksom mängden ben buccal till kanalen, lika viktiga för att avgöra om implantatplacering är genomförbar.

Fall av regenerativa ingrepp med hjälp av autogena benchips eller en blandning av demineraliserat frystorkat benallogat (DFDBA) och trikalciumfosfat (TCP) har rapporterats där en noggrann curettage av kanalens mjukvävnadsinnehåll utfördes före implantatplaceringen.4 Artzi et al3 föreslog en kirurgisk teknik där placeringen av ett bentransplantat för att passa in i foramen samtidigt som mjukdelarna trycks tillbaka kan möjliggöra implantatplacering utan sensoriska störningar. Mer nyligen presenterade Penarrachoa et al9 en teknik där implantatet placeras i tömda nasopalatinkanaler på kraftigt atrofiska överkäkar.

Tekniken som presenteras här innebär att man transplanterar en förstorad nasopalatinkanal samt ökar den bristfälliga buckala bredden på benet från kanalen för att underlätta en idealisk implantatplacering i tre dimensioner i syfte att uppnå en lämplig slutlig protes. Det rekommenderas starkt att det finns ett avstånd på 1,5 mm från implantatet till roten på de intilliggande tänderna, medan två implantat helst bör ligga minst 3 mm ifrån varandra. Det är också viktigt att det finns minst 1 mm ben buckalt och lingalt till implantatet.

Fall 1

En frisk 19-årig manlig patient hänvisades till avdelningen för parodontologi vid University of Washington School of Dentistry för att få ett implantat placerat på plats nr 8. Patienten hade varit med om en bilolycka vid 7 års ålder, då den framväxande tand nr 8 traumatiserades och avlägsnades kirurgiskt av hans tandläkare. Han genomgick därefter ortodontisk behandling och hade sedan dess burit en avtagbar partiell protes.

Vid undersökning fanns det bristande buccopalatal bredd för korrekt implantatplacering i plats nr 8. En periapisk röntgenbild visade en förstorad nasopalatinkanal belägen i platsen för implantatplacering. Vid denna tidpunkt noterades också att den mesiodistala bredden hos tand nr 9 var ca 1 mm mindre än hos tand nr 8. Beslutet togs att genomgå en mindre ortodontisk rörelse för att underlätta en restaurering som skulle ha samma dimensioner som nr 9 för ett bättre estetiskt resultat (figur 2). Det beslutades också att bengrafta den nasopalatinska kanalen och öka den tandlösa kammen buckalt för att placera implantatet i den ideala restaurativa positionen.

Patienten och hans familj informerades om de potentiella komplikationerna med detta ingrepp, framför allt om övergående eller permanent parestesi och/eller anestesi av den främre delen av gommen. Andra potentiella komplikationer i samband med detta ingrepp är exponering av membranet, infektion, blödning och otillräcklig benregeneration. Ett detaljerat informerat samtycke som inkluderade dessa möjliga komplikationer undertecknades.

Patienten fick 2 g amoxicillin oralt 1 timme före operationen och sköljde munnen i 60 sekunder med en klorhexidinlösning 0,12 % innan ingreppet påbörjades. Perioral hud, näsa och hals desinficerades med en 4 % klorhexidinlösning. Patienten placerades under medveten sedering med 15 mg diazepam och 25 mg meperidin som gavs intravenöst; sedan, med hjälp av lokal infiltrationsbedövning (fyra patroner Lidocaine HCL 2 % med epinefrin 1:100 000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com), exponerades foramen nasopalatinus efter reflektion av en palatinal och buccal flik (figur 3). Kanalens storlek vid dess framkomst var cirka 3 mm. Kanalens innehåll avlägsnades med hjälp av Goldman-Fox böjda kirurgiska saxar (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) och Lucas Surgical curettes (Hu-Friedy) och spolades noggrant (figur 4). En liten (ca 3 mm) bit kollagen (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) placerades i den mest apikala delen av kanalen för att förhindra kontakt med den återstående mjukvävnaden och för att främja hemostas. Ett spongiöst partikelformigt allotransplantatmaterial (Puros®, Zimmer Dental) hydrerades i saltlösning och packades in i den förberedda mottagarplatsen. Det buckala benet perforerades med en rund borr nr 2 för att underlätta blodtillförseln till området. Därefter placerades transplantatmaterialet för att få en horisontell kambredd (figur 5). Ett resorbierbart membran av svinkollagen placerades ovanpå och täckte de buccala och palatala transplantaten. Primär stängning uppnåddes genom periostal frigörelse, och klaffarna suturerades med en 5-0 nylonsutur. Amoxicillin 500 mg t.i.d. i 7 dagar postoperativt ordinerades. Ibuprofen 600 mg t.i.d. ordinerades i 7 dagar. Patienten instruerades också att skölja med en munskölj med 0,12 % klorhexidinglukonat b.i.d. i 2 veckor postoperativt.

Följande undersökningar utfördes 1 vecka, 2 veckor, 6 veckor, 3 månader och 6 månader postoperativt. Periapikala röntgenbilder togs vid 2 veckor, 3 månader och 6 månader postoperativt. Under läkningsfasen före implantatplaceringen genomfördes mindre ortodontiska rörelser för att skapa idealiskt utrymme för placering och restaurering av implantat nr 8.

Vid 6 månader placerades ett implantat med en diameter på 4 mm och en längd på 13 mm (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) på platsen för nr 8 efter reflexion av en liten klaff (Figur 6). Benet såg ut och kändes framgångsrikt regenererat och implantatet kunde placeras i idealiskt läge. Sex månader efter placeringen avtäcktes implantatet utan några komplikationer. En provisorisk krona placerades (figur 7).

Fall 2

En 46-årig kvinna presenterade sig med misslyckande av en tandstödd bro. Icke-restaurerbar karies hittades på abutmenttänderna, och patienten var intresserad av en implantatstödd protes för att ersätta bron. Enligt den restaurativa planen skulle implantat behöva placeras på platserna nr 6, 8 och 9. Patienten var vid gott allmänt hälsotillstånd och hade inga medicinska kontraindikationer för att genomgå kirurgisk behandling. De återstående abutmenttänderna skulle användas som stöd för en tillfällig bro under övergångsfasen.

Vid klinisk undersökning föreföll kammen bristfällig i den buccolinguala dimensionen. Denna brist (2,5 mm kvarvarande kam var också uppenbar på konstråle-CT-skanningen, som också visade en mycket bred nasopalatinkanal som verkade cirka 5 mm i den mesiodistala dimensionen (figur 8). För att möjliggöra implantatplacering i det centrala incisorområdet fattades ett beslut om att transplantera den nasopalatinska kanalen och utföra en samtidig horisontell kamförstärkningsprocedur via guidad benregeneration (GBR).

Patienten premedicinerades med 2 g oralt amoxicillin 1 timme före bentransplantationsförfarandet. En munskölj med klorhexidin 0,12 % administrerades i 60 sekunder medan den periorala huden desinficerades med klorhexidin 4 %.

Ett midkrestalt snitt som gjordes på den tandlösa kammen förlängdes in i sulci nr 4, 11 och 12, både buccalt och palatalt. Vertikalt frigörande snitt förlängdes bortom den mucogingivala gränsen från de distala aspekterna av nr 4 och 12. Efter att ha lyft upp klaffen tömdes nasopalatinkanalen på sitt buntband enligt beskrivningen i det föregående fallet (figur 9). Även i detta fall placerades en kollagenpropp (CollaPlug®, Zimmer Dental) i botten av kanalen för att förhindra intern passage av transplantatpartiklar, gynna hemostas och undvika eventuell kontakt mellan transplantatpartiklar och mjukvävnad. Den smala benkammen och den stora nasopalatinkanalen uteslöt implantatplacering vid tidpunkten för bentransplantationsoperationen, så ett fördröjt protokoll för implantatplacering användes i stället.

Benet skördades från den vänstra yttre snedlinjen med en engångsbenskrapa och blandades med bovin xenograft (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) i ett 1:1-förhållande. Benet placerades i kanalen och på de buccala och crestala sidorna av den tandlösa kammen. Området täcktes med ett titanförstärkt barriärmembran av expanderad polytetrafluoreten (e-PTFE) (figur 10) och suturerades med en 5,0 e-PTFE-sutur efter periostal frigörelse. Postoperativa möten bokades in efter 1, 2, 4 och 8 veckor och därefter efter 4 och 6 månader. Området inspekterades och patienten uppfattade aldrig några sensoriska brister i området.

Efter 7 månaders läkning återfick man området. Efter avlägsnande av membranen fanns en riklig kam och den nasopalatinska kanalen var helt fylld med ben.

Ett implantat med en diameter på 4,3 mm och en längd på 13 mm placerades i område nr 8, medan ett implantat med en diameter på 4,3 mm x 11,5 mm (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC) placerades i område nr 8. 9-området (Figur 11 och Figur 12).

Diskussion

I dessa fall uppnåddes optimal implantatplacering genom att obliterera och transplantera nasopalatinkanalen samt öka den buccopalatala kambredden med hjälp av GBR-tekniker med bentransplantat och membraner. I denna rapport användes samma teknik för att regenerera benet och möjliggöra efterföljande placering av tandimplantat i det centrala framtandsområdet. I fall 2 användes dock ett något mer komplicerat alternativ, eftersom man föredrog en blandning av autogent ben med en xenotransplantation i kombination med ett icke-resorberbart titanförstärkt membran, som hölls på plats med titanhäftstift (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com). Detta berodde på det breda tandlösa området och på att den horisontella benresorptionen var allvarlig. I dessa fall ledde icke-resorberbara titanförstärkta membran till mer benbildning.10 I fall 1, eftersom det endast rörde sig om en lindrig benförlust och en mer självständig form på det incisala foramen, föredrog man att använda en mer lätthanterlig materialkombination.11

Ingen infektioner eller postoperativa komplikationer noterades. Trots att innehållet i nasopalatinkanalen avlägsnades och att kanalen curetades noggrant rapporterade patienterna ingen postoperativ känselförlust i den främre gommen. Detta beror troligen på överlappande innervation av den större palatinska nerven på den främre delen av gommen.

Denna teknik ger möjlighet att placera implantat i ett idealiskt läge, vilket gynnar ett estetiskt slutresultat.

Det lyckade resultatet av transplantation av nasopalatinkanalen har redan rapporterats med olika tekniker.3,4,9 Det finns dock fortfarande få rapporter om eventuell permanent anestesi av slemhinnan på den främre sidan av gommen.

Filippi rapporterade skador på den nasopalatinska nerven vid extraktion av impakterade hörntänder. Fyra veckor postoperativt återhämtade sig alla patienter från den sensoriska störning som hade observerats i deras främre palatala område.12 Mycket liknande resultat har rapporterats hos patienter som fått klaffkirurgi i det incisorala palatala området.13

Om de två fall som behandlades med transplantation av nasopalatinkanalen noterade författaren en lätt domning på endast en av patienterna. Denna effekt märktes vid det postoperativa mötet efter en vecka och var helt borta vid mötet efter fyra veckor. Fallen följdes i minst 24 månader och inga komplikationer rapporterades.

Sammantaget anser författarna att detta är en tillförlitlig och förutsägbar teknik som kan användas i samband med kamförstärkning för att uppnå korrekt, restaurativt driven, 3D-placering av implantat i det centrala incisorområdet.

Acknowledgment

Författarna vill tacka Robert Walter, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD; och Prof. Dr. Pierluigi Rodella för deras hjälp med denna artikel.

1. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, et al. En systematisk genomgång av överlevnad och komplikationsfrekvens för fasta partiella proteser (FPD) efter en observationsperiod på minst 5 år. Clin Oral Implants Res. 2004;15;625-642.

2. Grunder U. Stabilitet i slemhinnetopografin runt implantat med sengångständer och intilliggande tänder: 1 års resultat. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20:11-17.

3. Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I, Segal P. Förskjutning av foramen incisive i samband med implantatplacering i den främre överkäken utan att äventyra livskraften hos nasopalatinerna och kärlen: ett nytt kirurgiskt tillvägagångssätt. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5):505-510.

4. Scher EL. Användning av incisivkanalen som mottagarplats för rotformade implantat: preliminära kliniska rapporter. Implant Dent. 1994;3(1):38-41.

5. Garber D. Det estetiska tandimplantatet: Låt restaureringen vara vägledande. J Oral Implantol. 1996;22(1):45-50.

6. Allard RH, van der Kwast WA, van der Waal I. Nasopalatin duct cyst. Genomgång av litteraturen och rapport om 22 fall. Int J Oral Surg. 1981;10(6):447-461.

7. Kraut RA, Boyden DK. Incisivekanalens placering i förhållande till implantat i centrala framtanden. Implant Dent. 1998;7(3):221-225.

8. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT imaging. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33(6):396-402.

9. Peñarrochoa M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. The nasopalatine canal as an anatomic buttress for implant placement in the severely atrophic maxilla: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5);936-942.

10. Hämmerle CH, Jung RE. Benförstärkning med hjälp av barriärmembran. Periodontol 2000. 2003;33:36-53.

11. Verardi S, Simion M. Hantering av exponering av e-PTFE-membran vid styrd benregenerering. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;192(2):111-117.

12. Filippi A, Pohl Y, Tekin U. Sensory disorders after separation of the nasopalatine nerve during removal of palatal displaced canines: prospective investigations. J Oral Maxillofac Surgery. 1999;37:134-136.

13. Magennis P. Sensory morbidity after palatal flap surgery-fact or fiction? J Ir Dent Assoc. 1990;36(2):60-61.

Om författarna

Simone Verardi, DDS, MSD
Affiliate Assistant Professor
Department of Periodontics
University of Washington
Seattle, Washington
Privatpraktik
Rom, Italien

Julie Pastagia, DDS, MSD
Privatpraktik
New York, New York