DISCUSSION

Vertebralarterieaneurismer og dissektioner er kendte komplikationer ved rygmarvsmanipulationer (1, 2). Det anslås, at 1 ud af 20.000 spinalmanipulationer resulterer i en vertebral arterieaneurisme/dissektion og iskæmisk infarkt, men den nøjagtige forekomst af denne komplikation er ukendt (3). Disse hændelser forekommer hos både mænd og kvinder i en gennemsnitsalder på 40 år og er mere almindelige hos patienter med bindevævssygdomme (2), såsom Marfans syndrom eller Ehlers-Danlos syndrom. De rapporteres hyppigst efter nakketraumer eller manipulationer, f.eks. ved bilulykker, kiropraktiske manøvrer, sport, yoga, hoste, fald og loftsmaling. Der findes i øjeblikket ingen screeningsmodalitet til identifikation af patienter i risiko for cerebrovaskulære hændelser efter spinal manipulation (4). Patienter med øget risiko for slagtilfælde på grund af aterosklerotisk vaskulær sygdom, som f.eks. patienter med hypertension eller diabetes mellitus, synes ikke at have en øget risiko for slagtilfælde efter spinal manipulation (4). Forsøg på at vurdere vertebralarteriernes gennemtrængelighed før manipulation har heller ikke været vellykkede med hensyn til at identificere patienter med øget risiko (4). Risikoen for slagtilfælde efter nakketraumer/manipulation synes at være iboende afhængig af manipulationsteknikken og de rotationskræfter, der påføres nakken (2).

I voksne med manipulationsrelaterede vertebrale arterieaneurismer/dissektioner og tilknyttede iskæmiske infarkter forekommer samtidig subaraknoidalblødning i ca. 60 % af tilfældene. Den proximale del af vertebralarterien (V1) i halsen er det mest almindelige sted for aterosklerotisk okklusiv sygdom (5). Derimod forårsager åreforkalkning sjældent okklusioner i de distale dele (V2 og V3). Disse afdelinger er hyppigere forbundet med dissektioner, da arterien snor sig rundt om de øvre halshvirvler (1). Stenose eller dissektioner af V4-segmentet er også almindelige efter dural penetration.

Det mest almindelige symptom er svimmelhed, som sædvanligvis ledsages af svimmelhed, tab af balance, diplopi, nystagmus, oscillopsi, svaghed i begge ben, hemiparese, gang ataksi og følelsesløshed (3, 6). Op til 92 % af patienterne vil præsentere sig med en klage over hoved- og/eller nakkesmerter (2, 3). Pludselig opstået ny hovedpine er til stede i ca. 25 % af tilfældene og kan forekomme i forbindelse med andre neurologiske symptomer (2). Der er ingen sammenhæng mellem tidspunktet for eller antallet af spinal manipulationer og præsentationen af associerede symptomer. Cerebrovaskulære hændelser er blevet rapporteret hos patienter efter en eller flere cervikale spinalmanipulationer, herunder patienter uden forudgående historie af spinal manipulation (2). I en gennemgang af Haldeman et al. af 64 patienter med cerebrovaskulære hændelser efter spinal manipulation varierede tidspunktet for præsentation fra 2 dage til 1 måned, men 63 % af patienterne udviklede symptomer umiddelbart efter manipulationen (2, 4).

Diagnosen vertebral arteriedissektion stilles normalt ved MRI, MRA eller CT angiografi (6). En undersøgelse viste, at traumatiske dissektioner var mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret ved CTA, og at spontane dissektioner var mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret ved MRA. Denne forskel kan dog afspejle hyppigheden af CT-anvendelse i forbindelse med evaluering af traumepatienter (7).

Der er i øjeblikket ingen konsensus om den korrekte behandling af vertebrale arteriedissektioner. Generelt behandles patienterne i første omgang med heparin, efterfulgt af warfarin eller trombocythæmmende behandling alene (aspirin eller aspirin og clopidogrel) (6, 8). En undersøgelse af Arauz et al. sammenlignede behandling med oral antikoagulation med aspirin alene og fandt, at incidensen af tilbagevendende iskæmisk slagtilfælde hos patienter med en vertebral arteriedissektion er lav og sandsynligvis uafhængig af typen af antitrombotisk behandling (9). Hvor tidligt diagnosen stilles, og hvor alvorlige følgesygdommene er, kan imidlertid være afgørende for, hvilken behandlingsform der er den bedste. Der anvendes generelt mere konservativ behandling ved forsinkede diagnoser. Hvis der er intrakraniel blødning eller persisterende emboli, kan endovaskulær behandling med vertebralarterieokklusion eller stentning være nødvendig. Metoden til endovaskulær behandling er baseret på dissektionens eller aneurismens karakteristika, men dobbelt stent-assisteret coiling er generelt førstevalg ved aneurismer (10).

Udfaldet efter vertebralarteriedissektion er varierende og spænder fra ingen resterende underskud til død. Generelt er de kliniske resultater for symptomatiske intrakranielle intrakranielle ubrudte vertebrobasilære arteriedissektioner gunstige hos alle patienter uden iskæmiske symptomer og hos de fleste patienter med iskæmiske symptomer (11). I en retrospektiv analyse af Saeed et al., der evaluerede prognosen hos 26 patienter efter vertebralarteriedissektion, havde 40 % ingen restsymptomer, 40 % havde minimale restsymptomer, og 10 % havde permanente invaliderende underskud. De resterende 10 % døde i den akutte fase af sygdommen (3). Ældre alder og involvering af arteria basilaris er uafhængige prædiktorer for et dårligt udfald (11). Bilateral dissektion og subaraknoidalblødning, der opstår i forbindelse med dissektion, er også blevet identificeret som vigtige faktorer, der er forbundet med dårlige resultater, herunder invaliderende underskud og død (3).