DISKUSE
Aneuryzmata a disekce vertebrální tepny jsou známými komplikacemi spinálních manipulací (1, 2). Odhaduje se, že u 1 z 20 000 spinálních manipulací dojde k aneuryzmatu/disekci vertebrální tepny a ischemickému infarktu, ale přesná incidence této komplikace není známa (3). Tyto příhody se vyskytují u mužů i žen v průměrném věku 40 let a jsou častější u pacientů s onemocněním pojivové tkáně (2), jako je Marfanův syndrom nebo Ehlers-Danlosův syndrom. Nejčastěji jsou hlášeny po úrazech nebo manipulacích s krkem, jako jsou dopravní nehody, chiropraktické manévry, sport, jóga, kašel, pády a malování stropu. V současné době není k dispozici žádná screeningová metoda pro identifikaci pacientů s rizikem cerebrovaskulárních příhod po manipulaci s páteří (4). U pacientů se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody v důsledku aterosklerotického cévního onemocnění, jako jsou pacienti s hypertenzí nebo diabetem mellitem, se nezdá, že by po spinální manipulaci měli zvýšené riziko cévní mozkové příhody (4). Rovněž pokusy o posouzení průchodnosti vertebrálních tepen před manipulací nebyly při identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem úspěšné (4). Zdá se, že riziko cévní mozkové příhody po úrazu/manipulaci krku je neodmyslitelně závislé na technice manipulace a rotačních silách působících na krk (2).
U dospělých s aneuryzmatem/disekcí vertebrální tepny v souvislosti s manipulací a souvisejícími ischemickými infarkty se přibližně v 60 % případů vyskytuje současné subarachnoidální krvácení. Proximální část vertebrální tepny (V1) na krku je nejčastějším místem aterosklerotického okluzivního onemocnění (5). Naproti tomu ateroskleróza jen zřídka způsobuje okluze v distálních částech (V2 a V3). Tyto úseky jsou častěji spojeny s disekcemi, protože tepna se vine kolem horních krčních obratlů (1). Stenózy nebo disekce segmentu V4 jsou rovněž časté po průniku dury.
Nejčastějším příznakem je závrať, která je obvykle doprovázena vertigem, ztrátou rovnováhy, diplopií, nystagmem, oscilopsií, slabostí obou nohou, hemiparézou, ataxií chůze a necitlivostí (3, 6). Až 92 % pacientů si stěžuje na bolesti hlavy a/nebo krku (2, 3). Náhlý nástup nové bolesti hlavy je přítomen asi u 25 % případů a může se vyskytovat ve spojení s dalšími neurologickými příznaky (2). Neexistuje žádný vztah mezi načasováním nebo počtem spinálních manipulací a prezentací přidružených symptomů. Cerebrovaskulární příhody byly hlášeny u pacientů po jedné nebo několika manipulacích s krční páteří, včetně pacientů bez předchozí anamnézy spinální manipulace (2). V přehledu 64 pacientů s cerebrovaskulárními příhodami po spinální manipulaci, který provedli Haldeman et al, se doba výskytu příznaků pohybovala od 2 dnů do 1 měsíce, ale u 63 % pacientů se příznaky objevily bezprostředně po manipulaci (2, 4).
Diagnóza disekce vertebrální tepny se obvykle stanoví pomocí MRI, MRA nebo CT angiografie (6). Jedna studie ukázala, že traumatické disekce byly častěji diagnostikovány pomocí CTA a spontánní disekce byly častěji diagnostikovány pomocí MRA. Tento rozdíl však může odrážet četnost používání CT při hodnocení pacientů s traumatem (7).
V současné době neexistuje shoda ohledně správného postupu při disekcích vertebrálních tepen. Obecně jsou pacienti zpočátku léčeni heparinem, následovaným warfarinem nebo samotnou protidestičkovou léčbou (aspirin nebo aspirin a klopidogrel) (6, 8). Studie Arauze a kol. srovnávala léčbu perorální antikoagulační léčbou se samotným aspirinem a zjistila, že výskyt recidivující ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s disekcí vertebrální tepny je nízký a pravděpodobně nezávislý na typu antitrombotické léčby (9). O nejvhodnějším způsobu léčby však může rozhodnout to, jak časně je diagnóza stanovena, a závažnost následků. U opožděné diagnózy se obecně používá konzervativnější léčba. Pokud je přítomno intrakraniální krvácení nebo přetrvávající embolie, může být nutná endovaskulární léčba s okluzí vertebrální tepny nebo stentováním. Metoda endovaskulární léčby vychází z charakteristiky disekce nebo aneuryzmatu, ale u aneuryzmat je obecně první volbou dvojitý stent-asistovaný coiling (10).
Výsledky po disekci vertebrální tepny jsou různé, od žádného reziduálního deficitu až po smrt. Obecně jsou klinické výsledky symptomatických intrakraniálních neprasklých disekcí vertebrobazilárních tepen příznivé u všech pacientů bez ischemických příznaků a u většiny pacientů s ischemickými příznaky (11). V retrospektivní analýze Saeeda et al hodnotící prognózu u 26 pacientů po disekci vertebrální tepny nemělo 40 % pacientů žádné reziduální symptomy, 40 % mělo minimální reziduální symptomy a 10 % mělo trvalý invalidizující deficit. Zbývajících 10 % zemřelo v akutní fázi onemocnění (3). Starší věk a postižení bazilární tepny jsou nezávislými prediktory špatného výsledku (11). Oboustranná disekce a subarachnoidální krvácení vyskytující se při disekci byly rovněž identifikovány jako důležité faktory spojené se špatnými výsledky, včetně invalidizujícího deficitu a úmrtí (3).
.