DISKUSSION
Aneurysmen und Dissektionen der Arteria vertebralis sind bekannte Komplikationen von Wirbelsäulenmanipulationen (1, 2). Schätzungsweise 1 von 20.000 Wirbelsäulenmanipulationen führt zu einem Aneurysma/einer Dissektion der Arteria vertebralis und einem ischämischen Infarkt, aber die genaue Inzidenz dieser Komplikation ist unbekannt (3). Diese Ereignisse treten sowohl bei Männern als auch bei Frauen in einem Durchschnittsalter von 40 Jahren auf und sind bei Patienten mit Bindegewebserkrankungen (2), wie dem Marfan-Syndrom oder dem Ehlers-Danlos-Syndrom, häufiger. Am häufigsten werden sie nach einem Trauma oder einer Manipulation des Nackens gemeldet, z. B. bei Autounfällen, chiropraktischen Manövern, Sport, Yoga, Husten, Stürzen und Deckenmalerei. Derzeit gibt es keine Screening-Methode zur Identifizierung von Patienten mit einem erhöhten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse nach Wirbelsäulenmanipulationen (4). Patienten mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko aufgrund einer atherosklerotischen Gefäßerkrankung, wie z. B. Patienten mit Bluthochdruck oder Diabetes mellitus, scheinen nach einer Wirbelsäulenmanipulation kein erhöhtes Schlaganfallrisiko zu haben (4). Auch Versuche, die Durchgängigkeit der Arteria vertebralis vor der Manipulation zu beurteilen, waren nicht erfolgreich bei der Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Risiko (4). Das Schlaganfallrisiko nach einem HWS-Trauma/einer HWS-Manipulation scheint inhärent von der Manipulationstechnik und den auf den Hals einwirkenden Rotationskräften abhängig zu sein (2).
Bei Erwachsenen mit manipulationsbedingten Aneurysmen/Dissektionen der Arteria vertebralis und damit verbundenen ischämischen Infarkten kommt es in etwa 60 % der Fälle gleichzeitig zu einer Subarachnoidalblutung. Der proximale Teil der Arteria vertebralis (V1) am Hals ist der häufigste Ort einer atherosklerotischen Verschlusskrankheit (5). Im Gegensatz dazu verursacht die Atherosklerose nur selten Verschlüsse in den distalen Abschnitten (V2 und V3). Diese Abschnitte sind häufiger mit Dissektionen verbunden, da sich die Arterie um die oberen Halswirbel windet (1). Stenosen oder Dissektionen des V4-Segments sind nach einer duralen Penetration ebenfalls häufig.
Das häufigste Symptom ist Schwindel, der in der Regel von Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Diplopie, Nystagmus, Oszillopsie, Schwäche in beiden Beinen, Hemiparese, Gangataxie und Taubheit begleitet wird (3, 6). Bis zu 92% der Patienten stellen sich mit Kopf- und/oder Nackenschmerzen vor (2, 3). Der plötzliche Beginn neuer Kopfschmerzen ist in etwa 25 % der Fälle zu beobachten und kann in Verbindung mit anderen neurologischen Symptomen auftreten (2). Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt oder der Anzahl der Wirbelsäulenmanipulationen und dem Auftreten von Begleitsymptomen. Es wurde berichtet, dass zerebrovaskuläre Ereignisse bei Patienten nach einer oder mehreren Manipulationen an der Halswirbelsäule auftraten, auch bei Patienten ohne vorherige Manipulationen an der Wirbelsäule (2). In einer Übersichtsarbeit von Haldeman et al. über 64 Patienten mit zerebrovaskulären Ereignissen nach Wirbelsäulenmanipulationen reichte der Zeitpunkt des Auftretens von 2 Tagen bis 1 Monat, aber 63 % der Patienten entwickelten unmittelbar nach der Manipulation Symptome (2, 4).
Die Diagnose einer Dissektion der Arteria vertebralis wird in der Regel durch MRT, MRA oder CT-Angiographie gestellt (6). Eine Studie zeigte, dass traumatische Dissektionen eher durch eine CTA und spontane Dissektionen eher durch eine MRA diagnostiziert wurden. Dieser Unterschied kann jedoch die Häufigkeit des Einsatzes von CT bei der Untersuchung von Traumapatienten widerspiegeln (7).
Es gibt derzeit keinen Konsens über die richtige Behandlung von Dissektionen der Arteria vertebralis. Im Allgemeinen werden die Patienten zunächst mit Heparin behandelt, gefolgt von Warfarin oder einer alleinigen Thrombozytenaggregationshemmertherapie (Aspirin oder Aspirin und Clopidogrel) (6, 8). Eine Studie von Arauz et al. verglich die Behandlung mit oraler Antikoagulation mit der alleinigen Gabe von Aspirin und kam zu dem Ergebnis, dass die Häufigkeit eines erneuten ischämischen Schlaganfalls bei Patienten mit einer Dissektion der Arteria vertebralis gering und wahrscheinlich unabhängig von der Art der antithrombotischen Behandlung ist (9). Die beste Therapieform hängt jedoch davon ab, wie früh die Diagnose gestellt wird und wie schwer die Folgeerscheinungen sind. Bei verzögerter Diagnose wird im Allgemeinen eine konservativere Therapie angewandt. Liegen intrakranielle Blutungen oder persistierende Embolien vor, kann eine endovaskuläre Behandlung mit Verschlüssen der Vertebralarterien oder Stenting erforderlich sein. Die Methode des endovaskulären Managements richtet sich nach den Merkmalen der Dissektion oder des Aneurysmas, aber bei Aneurysmen ist das Coiling mit doppelter Stentunterstützung im Allgemeinen die erste Wahl (10).
Die Ergebnisse nach einer Dissektion der Arteria vertebralis sind unterschiedlich und reichen von keinen Restdefiziten bis zum Tod. Im Allgemeinen sind die klinischen Ergebnisse bei symptomatischen intrakraniellen, nicht rupturierten vertebrobasilären Arteriendissektionen bei allen Patienten ohne ischämische Symptome und bei den meisten Patienten mit ischämischen Symptomen günstig (11). In einer retrospektiven Analyse von Saeed et al., die die Prognose von 26 Patienten nach einer Dissektion der Arteria vertebralis untersuchte, hatten 40 % keine Residualsymptome, 40 % hatten minimale Residualsymptome und 10 % hatten bleibende Behinderungen. Die restlichen 10 % starben im akuten Stadium der Erkrankung (3). Älteres Alter und die Beteiligung der Arteria basilaris sind unabhängige Prädiktoren für ein schlechtes Ergebnis (11). Eine beidseitige Dissektion und eine Subarachnoidalblutung, die mit der Dissektion einhergeht, wurden ebenfalls als wichtige Faktoren identifiziert, die mit schlechten Ergebnissen, einschließlich Behinderungen und Tod, assoziiert sind (3).