Brystarterielle forkalkninger er almindeligt forekommende ved mammografi. De er normalt let at identificere som benigne fund. Det foreliggende tilfælde illustrerer den problemløsende arbejdsgang til evaluering af mulige arterielle forkalkninger. Vi præsenterer et tilfælde af arterieforkalkning i brystet, som udgjorde et diagnostisk dilemma og derfor førte til en brystbiopsi med henblik på en endelig diagnose. Vi beskriver de typiske mammografiske og histologiske træk ved vaskulære forkalkninger i brystet samt de almindelige tilstande, der sameksisterer med arterieforkalkning i brystet.

FALSPRÆSENTATION

En 41-årig kvinde præsenterede sig til baseline-screeningmammografi. Hun var nulliparøs, men havde ingen andre risikofaktorer for brystkræft. Patienten havde ingen anamnese for kardiovaskulær sygdom, diabetes, nyresygdom eller problemer med biskjoldbruskkirtlen. Hun havde heller ingen anamnese om brysttraumer eller operationer.

Screeningmammografi viste en gruppe af forkalkninger ved 12-tiden i højre bryst. Patienten blev indkaldt til yderligere mammografi. Spotforstørrelsesbilleder af højre bryst afslørede en gruppe af amorfe forkalkninger i et lineært arrangement (,,,,Fig 1). Deres udseende tydede på arterieforkalkning, men dette kunne ikke fastslås med sikkerhed ved hjælp af forstørrelsesmammografi. Desuden var der ingen arterielle forkalkninger til stede andre steder i begge bryster.

Optioner om periodisk overvågning versus biopsi blev drøftet med patienten. Hun anmodede om excisionsbiopsi med præoperativ nålelokalisering. Denne beslutning blev truffet, fordi patienten manglede forkalkninger andre steder i brysterne og ikke havde nogen sygehistorie, der kunne begrunde vaskulær forkalkning. Et røntgenbillede af prøven afslørede en parallel, lineær konfiguration af forkalkninger, hvilket er typisk for vaskulær forkalkning (,Fig 2). Der blev stillet diagnosen Mönckeberg medial calcific sclerose.

DISKUSSION

To former for arterielle forkalkninger genkendes ved radiografisk og histopatologisk analyse: dem i arteriel intima (aterosklerose eller nodulær arteriosklerose) og dem i media (Mönckeberg medial calcific sclerose). Forkalkninger af intimaen fremtræder som relativt store, diskontinuerlige kalkaflejringer og forekommer generelt i store og mellemstore arterier. Forkalkninger i medierne er mere finkornede og diffuse og har tendens til at omfatte hele omkredsen af perifere arterioler (,1). Det er sidstnævnte form (Mönckeberg medial calcific sclerosis), der forekommer i brystet, og som ved mammografi identificeres som vaskulær forkalkning. Intimale, aterosklerotiske forkalkninger er ikke blevet observeret i brystvæv, der er indsendt til histopatologisk vurdering, og vides ikke at forekomme i brystet (Schwartz A, mundtlig meddelelse, 1999).

Arterielle forkalkninger i brystet er godartede fund. De identificeres på screeningsmammografier hos 9,1 % af kvinderne (,2). På mammografi fremstår mediale arterielle forkalkninger typisk som lineære, parallelle forkalkninger i en “jernbanespor”-konfiguration. I langt de fleste tilfælde kan vaskulære forkalkninger i brystet let identificeres som sådanne og udgør ikke noget væsentligt diagnostisk dilemma. I de tidlige stadier af dannelsen kan mediale arterielle forkalkninger i brystet ikke nødvendigvis se typisk godartede ud ved mammografi, idet de lejlighedsvis har et lineært eller duktalt udseende (,3). I det tilfælde, der præsenteres her, var den klassiske parallelle konfiguration af forkalkningen ikke synlig, før der blev taget et røntgenbillede af prøven (,Fig 2).

Ved histopatologisk analyse fremstår Mönckebergs mediale kalksklerose som ringformet forkalkning i medierne af små til mellemstore kar (,4) (,Fig 3). Der er ingen tilknyttet fortykkelse af intima (,1). Den nøjagtige patogenese af Mönckeberg medial calcific sclerose er ukendt, og der er ingen kendt tilskyndelsesskade i medierne. Denne entitet rapporteres at være sjælden hos patienter under 50 år (,4).

Ved mammografi er synlige arterielle forkalkninger i brystet positivt korreleret med øget alder og ses hyppigere hos postmenopausale kvinder (,5). Arterieforkalkning i brystet blev rapporteret af Baum et al (,6) som et tegn på sameksisterende diabetes. Sickles og Galvin (,7) afviste forbindelsen mellem arterieforkalkninger på mammografier og diabetes som værende for svag til at være klinisk anvendelig. Disse forfattere fremhævede den forventede stærke sammenhæng mellem arterieforkalkning i brystet og stigende alder. Schmitt et al (,8) fandt ingen signifikant forskel i den mammografiske prævalens af vaskulære forkalkninger mellem aldersmatchede diabetespatienter og kontrolpatienter. Omvendt rapporterede Moshyedi et al (,9), at næsten alle kvinder i deres undersøgelsesgruppe yngre end 59 år med brystarterieforkalkninger også havde koronararteriesygdom og diabetes mellitus. Patienter med en historie af kronisk nyresvigt er blevet rapporteret at have en højere prævalens af brystarterieforkalkninger (45 %) end patienter med normal nyrefunktion (8 %) (,10).

Den kliniske betydning af brystarterieforkalkninger i forhold til andre tilstande, der er forbundet med åreforkalkning, er ukendt. Dette er imidlertid et interessant spørgsmål i betragtning af, at vaskulære forkalkninger i brystet tilsyneladende ikke skyldes atheromatøs, intimal sygdom. På nuværende tidspunkt kan det kun konkluderes, at arterieforkalkning i brystet kan være et samtidigt fund hos patienter med tilstande, der prædisponerer for åreforkalkning, som f.eks. diabetes eller koronararteriesygdom. Patienten i vores tilfælde havde imidlertid ingen anamnese om nogen faktor, der prædisponerer for eller sameksisterer med perifer arterieforkalkning i brystet eller andre steder.