Wapnienia w tętnicach piersi są często spotykane w mammografii. Zazwyczaj są one łatwe do zidentyfikowania jako zmiany łagodne. Prezentowany przypadek ilustruje, jak należy postępować w przypadku zwapnień w tętnicach. Przedstawiamy przypadek zwapnienia tętnicy piersiowej, który stanowił dylemat diagnostyczny i dlatego doprowadził do biopsji piersi w celu postawienia ostatecznej diagnozy. Opisujemy typowe mammograficzne i histologiczne cechy zwapnień naczyniowych piersi, a także częste schorzenia współistniejące ze zwapnieniami tętnic piersiowych.

PREZENTACJA PRZYPADKU

41-letnia kobieta zgłosiła się na podstawową mammografię przesiewową. Była kobietą w ciąży, ale nie miała innych czynników ryzyka raka piersi. U pacjentki nie występowały w przeszłości choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, choroby nerek ani problemy z przytarczycami. Nie przebyła również urazu piersi ani operacji.

Screening mammography demonstrated a group of calcifications at the 12-o’clock axis of the right breast. Pacjentkę wezwano na dodatkową mammografię. W powiększeniu punktowym prawej piersi uwidoczniono grupę amorficznych zwapnień ułożonych liniowo (,,,ryc. 1). Ich wygląd sugerował zwapnienia tętnicze, ale nie można było tego stwierdzić z całą pewnością za pomocą mammografii w powiększeniu. Ponadto w żadnej z piersi nie było zwapnień tętniczych w innych miejscach.

Przedyskutowano z pacjentką opcje okresowego nadzoru i biopsji. Poprosiła ona o biopsję wycinającą z przedoperacyjną lokalizacją igłową. Decyzję tę podjęto, ponieważ u pacjentki nie stwierdzono zwapnień w innych miejscach piersi, a w wywiadzie nie było informacji o zwapnieniach naczyniowych. Zdjęcie radiologiczne preparatu ujawniło równoległą, liniową konfigurację zwapnień, która jest typowa dla zwapnień naczyniowych (,Ryc. 2). Rozpoznano stwardnienie przyśrodkowe zwapnień Mönckeberga.

DISCUSSION

Dwie formy zwapnień tętnic są rozpoznawane w analizie radiograficznej i histopatologicznej: zwapnienia intimy tętnicy (miażdżyca lub miażdżyca guzkowa) i zwapnienia błony środkowej (stwardnienie przyśrodkowe zwapnień Mönckeberga). Zwapnienia intimy mają postać stosunkowo dużych, nieciągłych złogów wapiennych i występują z reguły w dużych i średnich tętnicach. Zwapnienia błony środkowej są bardziej drobnoziarniste, rozproszone i zwykle obejmują cały obwód tętniczek obwodowych (,1). Właśnie ta ostatnia forma (Mönckeberg medial calcific sclerosis) występuje w piersi i jest rozpoznawana w mammografii jako zwapnienie naczyniowe. Intymne, miażdżycowe zwapnienia nie zostały zaobserwowane w tkance piersi przekazanej do oceny histopatologicznej i nie są znane jako występujące w piersi (Schwartz A, komunikacja ustna, 1999).

Wapnienia tętnicze piersi są łagodnymi wynikami badań. Rozpoznaje się je na mammografiach przesiewowych u 9,1% kobiet (,2). W badaniu mammograficznym zwapnienia w tętnicach przyśrodkowych są zwykle widoczne jako liniowe, równoległe zwapnienia w układzie „toru kolejowego”. W zdecydowanej większości przypadków zwapnienia naczyniowe piersi są łatwo rozpoznawalne i nie stanowią istotnego problemu diagnostycznego. We wczesnym stadium tworzenia się zwapnienia tętnic przyśrodkowych w piersi mogą nie wyglądać typowo łagodnie w badaniu mammograficznym, czasami mają wygląd linijny lub przewodowy (,3). W przedstawionym przypadku klasyczna równoległa konfiguracja zwapnień była widoczna dopiero na zdjęciu radiologicznym (,Ryc. 2).

W analizie histopatologicznej zwapnienia przyśrodkowe Mönckeberga pojawiają się jako pierścieniowe zwapnienia w obrębie ośrodka małych i średnich naczyń (,4) (,Ryc. 3). Nie ma związanego z tym pogrubienia intimy (,1). Dokładna patogeneza przyśrodkowego stwardnienia zwapniałego Mönckeberga nie jest znana. Jednostka ta występuje rzadko u pacjentów poniżej 50 roku życia (,4).

Widoczne w mammografii zwapnienia tętnic piersi są dodatnio skorelowane z wiekiem i częściej obserwowane u kobiet po menopauzie (,5). Zwapnienia tętnic piersiowych zostały opisane przez Bauma i wsp. (,6) jako objaw współistniejącej cukrzycy. Sickles i Galvin (,7) odrzucili związek między zwapnieniami tętnic w badaniu mammograficznym a cukrzycą jako zbyt słaby, aby mógł być przydatny klinicznie. Autorzy ci podkreślili spodziewany silny związek między zwapnieniami w tętnicach piersiowych a wzrostem wieku. Schmitt i wsp. (,8) nie stwierdzili istotnej różnicy w częstości występowania zwapnień naczyniowych w mammografii między dobranymi pod względem wieku pacjentkami z cukrzycą i pacjentkami z grupy kontrolnej. Z kolei Moshyedi i wsp. (,9) stwierdzili, że prawie wszystkie kobiety w ich grupie badawczej w wieku poniżej 59 lat ze zwapnieniami w tętnicach piersiowych miały również chorobę wieńcową i cukrzycę. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek w wywiadzie odnotowano większą częstość występowania zwapnień w tętnicach piersiowych (45%) niż u pacjentów z prawidłową funkcją nerek (8%) (,10).

Kliniczne znaczenie zwapnień w tętnicach piersiowych w odniesieniu do innych stanów związanych z miażdżycą nie jest znane. Jest to jednak interesujące zagadnienie, biorąc pod uwagę fakt, że zwapnienia naczyń piersi najwyraźniej nie są spowodowane chorobą miażdżycową, intimalną. W chwili obecnej można jedynie stwierdzić, że zwapnienia tętnic piersiowych mogą być objawem współistniejącym u pacjentek ze schorzeniami predysponującymi do rozwoju miażdżycy, takimi jak cukrzyca czy choroba wieńcowa. Jednak u pacjentki w naszym przypadku nie stwierdzono w wywiadzie żadnego czynnika predysponującego lub współistniejącego ze zwapnieniami tętnic obwodowych w piersi lub w innym miejscu.

.