Cholezystitis und Cholelithiasis

Ursachen

Genetische Überlegungen

Geschlechtsspezifische, ethnische/rassische und lebenslange Überlegungen

Globale Gesundheitserwägungen

Bewertung

Geschichte

Die Cholezystitis beginnt oft als eine leichte Unverträglichkeit gegenüber fetthaltigen Lebensmitteln. Der Patient verspürt Unwohlsein nach einer Mahlzeit, manchmal mit Übelkeit und Erbrechen, Blähungen und erhöhter Temperatur. Über einen Zeitraum von mehreren Monaten oder sogar Jahren verschlimmern sich die Symptome allmählich. Fragen Sie den Patienten nach dem Muster der Anfälle; manche verwechseln schwere Gallenblasenanfälle mit einem Herzinfarkt, bis sie sich an ähnliche, weniger schwere Anfälle erinnern, die vorausgegangen sind. Ein akuter Anfall von Cholezystitis geht häufig mit Gallensteinen (Cholelithiasis) einher. Das klassische Symptom ist ein Schmerz im rechten oberen Quadranten, der bis zum rechten Schulterblatt ausstrahlen kann und als Gallenkolik bezeichnet wird. Die Schmerzen treten in der Regel plötzlich auf und dauern weniger als 1 bis mehr als 6 Stunden. Wenn der Gallenfluss behindert ist, kann der Patient lehmfarbenen Stuhl und dunklen Urin absetzen.

Physische Untersuchung

Das häufigste Symptom sind Oberbauchschmerzen. Häufig leiden die Patienten auch unter Übelkeit und Erbrechen. Der Patient mit einem akuten Gallenblasenanfall wirkt akut krank, hat starke Beschwerden und ist manchmal gelblich. Häufig tritt leichtes Fieber auf, vor allem wenn die Erkrankung chronisch ist und sich die Wände der Gallenblase entzündet haben. Der Schmerz im rechten oberen Quadranten ist bei akuten Anfällen intensiv und erfordert keine körperliche Untersuchung. Oft folgen bis zu 24 Stunden lang Restschmerzen oder Wundsein. Ein positives Murphy-Zeichen, d. h. ein positiver Tastbefund einer geblähten Gallenblase beim Einatmen, kann die Diagnose bestätigen. Ältere Menschen können vage Symptome wie lokale Druckempfindlichkeit und keine Schmerzen oder Fieber aufweisen. Kinder können sich auch ohne klassische Befunde vorstellen.

Psychosoziales

Der Patient mit einem akuten Anfall von Cholelithiasis kann extreme Schmerzen haben und sehr aufgeregt sein. Das Erlebnis kann durch Schuldgefühle verkompliziert werden, wenn der Arzt dem Patienten in der Vergangenheit geraten hat, fetthaltige Nahrungsmittel zu reduzieren und Gewicht zu verlieren. Der Anfall kann auch sehr beängstigend sein, wenn er mit einem Herzinfarkt verwechselt wird.

Highlights der Diagnostik

Sonstige Tests: Eine Gallenszintigraphie, wie z. B. ein Hydroxyiminodiessigsäure (HIDA)-Scan, kann eine nicht vorhandene Füllung der Gallenblase nachweisen; Gallenszintigraphie und Ultraschall sind die am häufigsten verwendeten diagnostischen Tests. HIDA-Scans haben eine Sensitivität von mehr als 94 % und eine Spezifität von 65 % bis 85 % für akute Cholezystitis. Zu den unterstützenden Tests gehören Phosphatase, Aspartat-Aminotransferase, Laktatdehydrogenase, alkalische Phosphatase, Serumamylase und Serumbilirubinspiegel, ein orales Cholezystogramm und eine Computertomographie. Ein intravenöses Cholangiogramm kann verwendet werden, um eine Cholelithiasis von anderen Ursachen einer extrahepatischen Obstruktion zu unterscheiden.

Primäre Pflegediagnose

Diagnose

Schmerzen (akut) im Zusammenhang mit Obstruktion und Entzündung

Outcomes

Komfortniveau; Schmerzkontrollverhalten; Schmerzniveau; Symptomschwere

Interventionen

Verabreichung von Analgetika; Angstreduktion; Umweltmanagement: Komfort; Schmerzmanagement; Medikamentenmanagement; Patienten-kontrollierte Analgesie-Assistenz

Planung und Durchführung

Kollaborativ

Medizinisch.

Medizinisches Management kann eine orale Gallensäuretherapie beinhalten. Zur Behandlung der Infektion können Antibiotika verabreicht werden, ebenso wie Darmsanierung, intravenöse Flüssigkeitszufuhr, Korrektur des Elektrolytgleichgewichts und Schmerzbehandlung mit Nachsorge. Zu den Kriterien für eine ambulante Behandlung gehört, dass der Patient fieberhaft ist, die Laboruntersuchung und das Ultraschallbild keinen Hinweis auf eine Obstruktion ergeben, keine medizinischen Grundprobleme vorliegen, die Schmerzen ausreichend kontrolliert werden können und der Patient bei Bedarf von zu Hause aus in der Nähe einer Akutversorgungseinrichtung ist. Angesichts der Effektivität der laparoskopischen Cholezystektomie werden jedoch im Allgemeinen nur nicht adipöse Patienten mit sehr kleinen Cholesterin-Gallensteinen und einer funktionierenden Gallenblase medizinisch aufgelöst.

Chirurgisch.

Es gibt mehrere chirurgische oder verfahrenstechnische Behandlungsmöglichkeiten. Die heute am häufigsten angewandte ist die laparoskopische Cholezystektomie, die früh (innerhalb von 48 Stunden nach dem akuten Auftreten der Symptome) im Krankheitsverlauf durchgeführt wird, wenn die Entzündung an der Basis der Gallenblase minimal ist. Sie gilt als Standardverfahren für die chirurgische Behandlung der Cholezystektomie. Der Eingriff wird bei aufgedehntem Bauch durch eine Kohlendioxidinjektion durchgeführt, die die Bauchdecke von den Eingeweiden abhebt und Verletzungen des Bauchfells und anderer Organe verhindert. Eine laparoskopische Cholezystektomie wird entweder ambulant oder mit einem Krankenhausaufenthalt von weniger als 24 Stunden durchgeführt. Nach der Operation kann der Patient über Schmerzen klagen, die durch das Vorhandensein von Restkohlendioxid im Bauchraum verursacht werden.

Die traditionelle offene Cholezystektomie wird bei Patienten mit großen Steinen sowie bei anderen Anomalien durchgeführt, die zum Zeitpunkt der Operation untersucht werden müssen. Dieses Verfahren ist insbesondere bis zu 72 Stunden nach Auftreten einer akuten Cholezystitis geeignet. Der Zeitpunkt der Operation ist umstritten. Eine frühzeitige Cholezystektomie hat den Vorteil, dass die akute Erkrankung in einem frühen Stadium behoben werden kann. Eine verzögerte Cholezystektomie kann durchgeführt werden, nachdem sich der Patient von den anfänglichen Symptomen erholt hat und die akute Entzündung abgeklungen ist, in der Regel 2 bis 3 Monate nach dem akuten Ereignis.

Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, ähnlich der zur Auflösung von Nierensteinen, wird jetzt auch bei kleinen Steinen eingesetzt. Für Patienten, die für eine Operation nicht in Frage kommen, haben beide Methoden den Vorteil, dass sie nichtinvasiv sind. Sie haben jedoch den Nachteil, dass eine kranke Gallenblase zurückbleibt, die genauso zur Steinbildung neigt wie vor der Behandlung.

Pharmakologische Besonderheiten

Andere Medikamente: Bei akuten Anfällen werden die Schmerzen sowohl mit Analgetika als auch mit Anticholinergika wie Dicyclomin (Bentyl) behandelt. Die Anticholinergika entspannen die glatte Muskulatur und verhindern so die Kontraktion der Galle und die Schmerzen. Es können Antiemetika verabreicht werden, insbesondere Promethazin oder Procholperazin. Wenn eine Entzündung der Gallenblase zu Gallensteinen und einer Behinderung des Gallenflusses geführt hat, ist es wichtig, die Ernährung durch fettlösliche Vitamine zu ergänzen. Gallensalze können verschrieben werden, um die Verdauung und die Vitaminabsorption zu fördern und das Verhältnis von Gallensalzen zu Cholesterin zu erhöhen, was die Auflösung einiger Steine begünstigt.

Unabhängig

Während eines akuten Anfalls sollten Sie bei dem Patienten bleiben, um ihn zu trösten, das Ergebnis der Maßnahmen zu überwachen und ihm die Angst zu nehmen. Erklären Sie alle Maßnahmen in kurzen und einfachen Worten. Erklären Sie der Familie und wichtigen Bezugspersonen die Vorgänge.

Wenn der Patient operiert werden muss, hat die Aufrechterhaltung der Atemwege, der Atmung und des Kreislaufs für die Pflegekraft oberste Priorität. Obwohl die meisten Patienten nach einer Operation oder einem Eingriff selbständig atmen können, sollten Sie bei Stridor oder Atemwegsobstruktion die Atemwege mit einem oralen oder nasalen Atemweg durchgängig machen und den Chirurgen sofort benachrichtigen. Wenn die Atmung des Patienten unzureichend ist, halten Sie die Atmung mit einem manuellen Beatmungsbeutel aufrecht, bis der Chirurg eine weitere Beurteilung vornimmt. Die hohe Inzision macht das tiefe Atmen schmerzhaft und führt zu flacher Atmung und beeinträchtigtem Gasaustausch. Eine Schienung der Inzision und die Aufforderung an den Patienten, zu husten und tief zu atmen, helfen sowohl den Schmerzen als auch dem Gasaustausch. Erhöhen Sie das Kopfende des Bettes, um den Druck auf das Zwerchfell und den Bauch zu verringern.

Patienten, die sich keiner Operation oder einem Eingriff unterziehen, benötigen eine gründliche Aufklärung. Erklären Sie den Krankheitsverlauf, die möglichen Komplikationen und alle Medikamente. Bringen Sie dem Patienten bei, dass er fettreiche Nahrungsmittel, Milchprodukte und, wenn er unter Blähungen leidet, gasbildende Nahrungsmittel meiden sollte.

Evidenzbasierte Praxis und Gesundheitspolitik

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Nichtoperative Behandlung der akuten Cholezystitis bei älteren Menschen. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

• Die Ergebnisse einer retrospektiven Studie bei 475 Patienten über 65 Jahren zeigten, dass Patienten mit Komorbiditäten bei akuter Cholezystitis eher mit nichtoperativem medizinischem Management behandelt wurden als Patienten ohne Komorbiditäten. In dieser Stichprobe wurden 61,1 % einer Cholezystektomie unterzogen und 38,9 % erhielten eine nicht-chirurgische medizinische Behandlung.
• Patienten, die nicht-chirurgische Behandlungen erhielten, waren häufiger nicht gehfähig (27 % gegenüber 7,6 %, p < 0,001) und hatten eine koronare Herzkrankheit (79.5% versus 67,6%, p = 0,004) im Vergleich zu den Patienten, die einen chirurgischen Eingriff erhielten.
• Bei 20% der Patienten, die einen chirurgischen Eingriff erhielten, traten Komplikationen auf, darunter akutes Atemversagen, Lungenentzündung, Herzinfarkt und Sepsis. Bei den Patienten, die nicht chirurgisch behandelt wurden, lag die Sterblichkeitsrate während des Krankenhausaufenthalts jedoch bei 8,1 %.

Dokumentationsrichtlinien

• Physikalische Reaktion: Durchgängigkeit der Atemwege; Angemessenheit von Atmung und Kreislauf; Vitalzeichen; Verwendung einer Schiene oder anderer Maßnahmen zur Schmerzkontrolle beim tiefen Atmen
• Schmerz: Ort, Dauer, Qualität, Ansprechen auf Schmerzmittel
• Art und Menge der Drainage aus Penrose-Drainage oder T-Rohr
• Zustand des chirurgischen Einschnitts und der umgebenden Haut

Entlassungsrichtlinien und Richtlinien für die häusliche Pflege

Patientenunterweisung.

Nach einer laparoskopischen Cholezystektomie sollten Sie einem Familienmitglied oder einem anderen verantwortlichen Erwachsenen sowie dem Patienten Anweisungen für die Entlassung geben, da der Patient innerhalb von 24 Stunden nach der Operation nach Hause geht. Erläutern Sie die Möglichkeit von Bauch- und Schulterschmerzen, die durch die Instillation von Kohlendioxid verursacht werden können, damit der Patient bei Auftreten der Schmerzen keine unnötige Angst vor einem Herzinfarkt hat. Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass er den Bauch in den ersten 48 Stunden nicht in die Badewanne tauchen soll, dass er die verordneten Antibiotika einnehmen soll, um sich vor Infektionen zu schützen, und dass er die Einschnitte auf Anzeichen einer Infektion beobachten soll. Nach einem 3- bis 5-tägigen Krankenhausaufenthalt für eine offene Cholezystektomie weisen Sie den Patienten in die Pflege der Bauchwunde ein, einschließlich des Verbandswechsels und des Schutzes etwaiger Drainagen.

Postoperative Anweisungen.

Verstärken Sie die Schmerzkontrolle und die Übungen zur Tiefenatmung, bis der Einschnitt vollständig verheilt ist. Der Patient muss möglicherweise über die Kontrolle der Ausscheidung nach dieser Operation unterrichtet werden. Die fortgesetzte Einnahme von opiatartigen Analgetika für 7 bis 10 Tage kann die Verwendung von Abführmitteln oder Zäpfchen erforderlich machen, die im Allgemeinen vom Arzt vor der Entlassung verschrieben werden. Erklären Sie, dass die allmähliche Wiederaufnahme einer normalen Ernährung und Aktivität zur normalen Ausscheidung beiträgt. Weisen Sie den Patienten an, sich beim Auftreten neuer Symptome, wie Gelbsucht mit Schmerzen, Schüttelfrost und Fieber, dunkler Urin oder heller Stuhl, beim Arzt zu melden. In der Regel verläuft die Behandlung ohne Komplikationen und der Patient kann innerhalb weniger Wochen seine normale Tätigkeit wieder aufnehmen. Weisen Sie den Patienten, der nicht-chirurgisch mit Gallensalzen oder extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie behandelt wurde, auf eine fettarme Ernährung hin, um ein Wiederauftreten von Gallensteinen zu vermeiden.