A.

Der Begriff Dysphagie wird verwendet, um das Gefühl zu beschreiben, dass die Nahrung im Rachen stecken bleibt oder Schluckbeschwerden auftreten. Sie kann durch (1) Anomalien bei der Vorbereitung oder Abgabe des Nahrungsbolus an die Speiseröhre (Transfer- oder oropharyngeale Dysphagie), (2) strukturelle Anomalien der Speiseröhre (z. B., gutartige Strikturen, malignitätsbedingte Obstruktion), (3) Kompression durch äußere Strukturen (z. B. linker Vorhof, Aortenaneurysma, Lymphadenopathie, Tumore) oder (4) Motilitätsstörungen der Speiseröhre (Achalasie oder diffuser Ösophagusspasmus). Die Erhebung einer detaillierten Anamnese ist der erste und vielleicht wichtigste Schritt bei der Beurteilung der Dysphagie. Beschwerden, die sich nur auf feste Nahrung beziehen, deuten in der Regel auf eine Ösophagusobstruktion hin, während Dysphagie bei flüssigen Nahrungsmitteln häufiger bei Motilitätsstörungen auftritt. Ebenso deuten Schwierigkeiten bei der Einleitung eines Schluckvorgangs oder Schwierigkeiten in Verbindung mit nasalem Aufstoßen bei einem kürzlich erlittenen zerebrovaskulären Unfall (CVA), der Parkinson-Krankheit oder der amyotrophen Lateralsklerose stark auf ein Problem mit der neuromuskulären Koordination des Oropharynx hin. Eine lang anhaltende, intermittierende Dysphagie bei fester Nahrung bei ansonsten gesunden Personen wird häufig bei gutartigen Ringen beobachtet, während eine neu auftretende, progressive Dysphagie bei fester Nahrung, die mit Gewichtsverlust einhergeht, häufiger bei bösartigen Erkrankungen oder engen entzündlichen Strikturen auftritt. In jüngster Zeit hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass junge Erwachsene, die sich mit Nahrungsmittelimplikationen vorstellen, an einer besonderen Erkrankung (allergische eosinophile Ösophagitis) leiden können, die ein hohes Maß an klinischem Verdacht erfordert, um diagnostiziert und angemessen behandelt zu werden. Bei Patienten mit einer Anamnese oder einer zeitlichen Anamnese, die auf eine Oropharynx- oder Motilitätsstörung schließen lässt, kann die Untersuchung mit einem Barium-Ösophagogramm oder einem modifizierten Barium-Schluck beginnen. Aufgrund der relativen Unempfindlichkeit von Bariumuntersuchungen bei der Erkennung von Erkrankungen der Speiseröhrenschleimhaut sollte die Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) Teil der Untersuchung eines jeden Patienten sein, der über Dysphagie klagt.

B.

Wenn eine Endoskopie durchgeführt und eine spezifische Ätiologie für die Dysphagie festgestellt wurde, wird eine diagnosespezifische Behandlung durchgeführt. Strikturen können mit Gummi- oder Polyethylen-Bougies und Ballonkathetern aufgedehnt werden. Aktive Ösophagitis und peptische Strikturen werden mit sekretionshemmenden Mitteln, einschließlich H2-Rezeptorantagonisten und Protonenpumpenhemmern, behandelt. Gelegentlich kann eine schwere Refluxkrankheit eine Dysphagie ohne anatomische Obstruktion verursachen. Zu den Optionen für die Behandlung von obstruierenden Speiseröhrenkrebsen gehören Laserphotokoagulation, Strahlentherapie, Chemotherapie, Alkoholinjektion und Stenting. Ihre Anwendung hängt von der Ausdehnung und Lage des Tumors und dem Zustand des Patienten ab.

C.

Wenn die EGD-Ergebnisse normal sind, sollte eine Motilitätsstörung oder ein subtiler Ösophagusring vermutet werden. Auch hier ist die Anamnese in der Regel hilfreich, aber eine Ösophagusmanometrie und eine Barium-Ösophagographie mit Einnahme eines mit Barium getränkten Eibischs, Kekses oder einer Pille können die Ätiologie bestimmen und behandelbare Erkrankungen wie Achalasie ausschließen.

D.

Abnormalitäten bei der Zubereitung und Passage des Nahrungsbolus von der Zunge zum Pharynx und dann in die Speiseröhre (Transferdysphagie) werden am häufigsten bei akuten CVAs oder progressiven neurologischen Störungen beobachtet (siehe Abschnitt A). Die Dysfunktion kann sich über mehrere Wochen nach einem CVA langsam verbessern, und es kann eine vorübergehende nasogastrische Ernährung oder das Legen einer Gastrostomiesonde erforderlich sein. Bei Patienten mit fortschreitenden neurologischen Störungen und oropharyngealer Dysphagie kann eine Überweisung an einen Sprachpathologen sinnvoll sein, der spezifische Anweisungen zur optimalen Nahrungskonsistenz und Halshaltung gibt, um das Schlucken zu erleichtern. Bei vielen Patienten wird jedoch letztendlich eine Gastrostomiesonde für die enterale Ernährung gelegt werden müssen.

E.

Abnormalitäten der Ösophagusperistaltik und des Drucks des unteren Ösophagussphinkters (LES) sowie der Koordination mit der Peristaltik werden als Motilitätsstörungen bezeichnet. Die Messung der intraluminalen Ösophagusdrücke mittels manometrischer Sonden kann (1) Achalasie – Aperistaltik des Ösophaguskörpers und unvollständige LES-Relaxation; (2) diffuser Ösophagusspasmus – intermittierende, gleichzeitige Kontraktionen – definieren; (3) Nussknacker-Ösophagus – Ösophaguskontraktionen mit hoher Amplitude; und (4) unspezifische Motilitätsstörung – nicht übertragene, dreifache oder gleichzeitige Kontraktionen, die nicht den Kriterien der anderen definierten Motilitätsstörungen entsprechen. Die häufige Assoziation von Brustschmerzen mit flüssiger Dysphagie bei Patienten mit Motilitätsstörungen kann das dominierende und störende Symptom sein. Die Behandlung der Achalasie mit einer kräftigen pneumatischen Ballondilatation ist bei 60-95 % der Patienten wirksam, wird jedoch in 2-5 % der Fälle durch eine Perforation der Speiseröhre kompliziert. Die Injektion von Botulinumtoxin in die LES kann eine relativ kurzfristige, aber weniger riskante Alternative darstellen. Andere Maßnahmen, darunter die serielle traditionelle Bougierung, Nitrate und Kalziumkanalblocker, können eine gewisse vorübergehende, aber im Allgemeinen weniger wirksame Linderung bringen. Ein chirurgischer Eingriff (Heller-Myotomie) bringt bei >90 % der Patienten Linderung, wenn er von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird. Die Behandlung von Symptomen im Zusammenhang mit anderen Motilitätsstörungen ist schwieriger, da die Wirkung von Nitraten und Kalziumkanalblockern im Allgemeinen weniger konsistent ist. Niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva können bei diesen Patienten eine wirksame Symptomlinderung bewirken.

F.

Wenn Ösophagoskopie und Manometrie normal sind und die Symptome fortbestehen, muss eine extraösophageale extrinsische Kompression durch Massen oder benachbarte Strukturen in Betracht gezogen werden. In diesem Fall kann eine Barium-Ösophagographie nützlicher sein als eine Endoskopie. Mediastinale Tumore, eine Vergrößerung des linken Vorhofs oder der thorakalen Aorta und Osteophyten aufgrund einer degenerativen Erkrankung der Halswirbelsäule sind die häufigsten Ursachen.

G.

Bei einer beträchtlichen Anzahl von Patienten ergibt die Untersuchung keine spezifische Diagnose. Es ist wichtig, die genaue Art der Symptome zu bestätigen, um sicher zu sein, dass die anderen Symptome nicht mit einer echten Dysphagie verwechselt werden. Dazu gehören das Gefühl eines ständigen „Kloßes im Hals“ („Globus“) oder eine postinflammatorische Empfindlichkeit, die Symptome hervorrufen könnte, die als Dysphagie interpretiert werden. Bei den übrigen Patienten können die Symptome mit emotionalen oder psychiatrischen Störungen zusammenhängen oder Teil einer komplexeren funktionellen gastrointestinalen Störung sein (globale viszerale Sensibilität).