Nichtpsychotische Halluzinationen bei Kindern

Halluzinationen, insbesondere wie sie in der psychiatrischen Literatur für Erwachsene beschrieben werden, wurden als Synonym für eine Psychose und als Vorboten einer schweren Psychopathologie angesehen. Bei Kindern können Halluzinationen jedoch Teil der normalen Entwicklung sein oder mit einer nicht psychotischen Psychopathologie, psychosozialen Widrigkeiten oder einer körperlichen Erkrankung zusammenhängen (1) . Die erste klinische Aufgabe bei der Beurteilung von Kindern und Jugendlichen besteht darin, die schwerwiegendsten und beunruhigendsten Halluzinationen von den weniger pathologischen zu unterscheiden.

Halluzinationen können definiert werden als Wahrnehmungen in Abwesenheit identifizierbarer äußerer Reize, mit Ausnahme von eidetischen Bildern und imaginären Begleitern. Im Schema für affektive Störungen und Schizophrenie bei Kindern im Schulalter, Version für gegenwärtige Episoden (K-SADS) (2), sind zusätzliche Parameter für Halluzinationen festgelegt. So muss z. B. ein klares Bewusstsein vorliegen, so dass Fieberzustände, Delirien oder der Einfluss psychoaktiver Substanzen ausgeschlossen sind. Ein eidetisches Bild oder ein imaginärer Freund wird in der K-SADS als „halluzinationsähnliches Phänomen“ klassifiziert. Halluzinationen werden weiter kategorisiert in 1) nicht-diagnostische auditive Halluzinationen, die bei Erwachsenen wenig psychopathologische Bedeutung haben, wie das Hören von Schritten, Klopfen oder des eigenen Namens und 2) „diagnostische auditive Halluzinationen umfassen Erfahrungen des Hörens einer oder mehrerer Stimmen, die mindestens ein anderes Wort als den eigenen Namen sagen.“

Für den Begriff „Psychose“ gibt es zahlreiche Definitionen, wobei die engste Definition Wahnvorstellungen oder ausgeprägte Halluzinationen bei fehlender Einsicht ist (DSM-IV-TR). Andere Definitionen umfassen die Positivsymptome der Schizophrenie wie desorganisiertes Sprechen, desorganisiertes oder katatones Verhalten, Verlust der Ich-Grenzen und gestörte Realitätsprüfung. Das DSM-IV-TR befasst sich nicht mit dem klinischen Phänomen der nichtpsychotischen Halluzinationen bei Kindern. Daher wird in diesem Artikel das Konzept von Garralda (3) für nichtpsychotische Halluzinationen bei Kindern verwendet. Bei Kindern mit nichtpsychotischen Halluzinationen fehlen die folgenden Psychosesymptome: wahnhafte Überzeugungen, gestörte Sprachproduktion, verminderte motorische Aktivität, Anzeichen einer inkongruenten Stimmung, bizarres Verhalten und sozialer Rückzug.

Wilking und Paoli (4) beschrieben ihre Erfahrungen mit 42 Kindern mit nicht-psychotischen Halluzinationen, die in der Harlem Hospital Clinic behandelt wurden. Sie fanden ein Muster von Entwicklungsschwierigkeiten, sozialer und emotionaler Deprivation, Eltern, deren eigene Pathologie einen Zusammenbruch des Realitätssinns des Kindes begünstigte, schlechte Abgrenzungen und kulturelle und umweltbedingte Überzeugungen von Mystik. Der psychodynamische Inhalt der Halluzination wurde im Zusammenhang mit den eigenen Konflikten des Kindes und der Psychopathologie der Familie verstanden. Dreieinhalb Jahrzehnte später untersuchten Edelsohn et al. (5) den Zusammenhang zwischen dem Inhalt auditiver Halluzinationen und den diagnostischen Kategorien bei 62 nicht psychotischen Kindern, die über einen Zeitraum von zwei Monaten in einer psychiatrischen Notaufnahme behandelt wurden. Nichtpsychotische Halluzinationen sind also kein seltenes Phänomen. Auditive Halluzinationen von Stimmen, die das Kind auffordern, schlimme Dinge zu tun, wurden häufiger mit Verhaltensstörungen in Verbindung gebracht (69 %) als mit allen anderen diagnostischen Kategorien zusammen (31 %). Das Hören einer Stimme, die zum Selbstmord aufruft, wurde häufiger mit Depressionen (82 %) als mit allen anderen diagnostischen Kategorien (18 %) in Verbindung gebracht. Der Inhalt der Halluzination kann also für das Verständnis der zugrunde liegenden Psychopathologie und der Probleme in der Entwicklung des Kindes von Bedeutung sein. Es wurden bereits Kinder beschrieben, die Halluzinationen hatten, die die ungelöste Trauer um einen Elternteil widerspiegeln; solche Kinder benötigen eine entwicklungsangemessene emotionale und kognitive Unterstützung (6).

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose von Halluzinationen umfasst eine Reihe psychiatrischer Störungen, darunter 1) klinische Diagnosen, bei denen Halluzinationen nicht unbedingt das Hauptmerkmal sind, sondern als komorbide oder assoziierte Symptome angesehen werden können, wie z. B. Störungsbilder und Angststörungen; 2) psychiatrische Störungen, die typischerweise durch psychotische Merkmale definiert sind, wie z. B. Schizophrenie, schwere depressive Störungen mit psychotischen Merkmalen und bipolare Störungen mit psychotischen Merkmalen; und 3) klinische Prodromal- und Risikostadien. Darüber hinaus können auch organische, nicht psychiatrische Störungen mit Halluzinationen auftreten. Schließlich können Eltern nächtliche Schrecken und Illusionen von Kindern mit Halluzinationen verwechseln. Eltern können besorgt sein, dass Halluzinationen bei Kindern auftreten, die dazu neigen, nachts ins Leere zu starren, während eines nächtlichen Schreckens zu schreien oder Vorhänge, Schatten und Schlafzimmermöbel fälschlicherweise als beängstigende Objekte in einem dunklen Raum wahrzunehmen.

Halluzinationen bei Kindern wurden in Trauersituationen beobachtet, in denen der überlebende Elternteil emotional nicht verfügbar ist (6) , bei ängstlichen Kindern mit geringer Funktionsfähigkeit (7) und angesichts psychosozialer Widrigkeiten und familiärer Psychopathologie (4) . In einer vorläufigen retrospektiven Studie über Halluzinationen bei Kindern von Garralda (3) wurden die Kinder als emotional oder verhaltensgestört beschrieben. Unter 62 nicht psychotischen Kindern mit Halluzinationen, die in einer psychiatrischen Notaufnahme vorstellig wurden, waren folgende Diagnosen vertreten: Depression (34 %), Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) (22 %) und Verhaltensstörung (12 %) (5) .

Bei der Beurteilung von Kindern im Vorschul- und frühen Schulalter sollte das Vorhandensein gutartiger phobischer Halluzinationen berücksichtigt werden. Gutartige phobische Halluzinationen – visuelle und taktile, angstbedingte, nächtliche und selbstbegrenzte Halluzinationen – treten nur in dieser Altersgruppe auf (8) .

Bei der Diagnose von Schizophrenie-Spektrum-Störungen und affektiven Störungen mit psychotischen Merkmalen muss der Arzt Drogenmissbrauch und andere medizinische Ursachen von Halluzinationen ausschließen. Zu den halluzinogenen Substanzen gehören Cannabis, LSD, Kokain, Amphetamine, einschließlich Ecstasy (3 , 4 -Methylendioxymethamphetamin), Opiate und Barbiturate. Wenn zusätzlich zu Cannabis PCP („Engelsstaub“ oder Phencyclidin) eingenommen wird, erhöht sich das Risiko für psychotische Symptome. Zu den Medikamenten, die Halluzinationen auslösen können, gehören Steroide und anticholinerge Medikamente. Die Einnahme von Methylphenidat wurde mit visuellen und taktilen Halluzinationen in Verbindung gebracht, obwohl dieses Phänomen nicht häufig auftritt (10) .

Zu den körperlichen Erkrankungen, die Halluzinationen verursachen können, gehören Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen, Nebennierenerkrankungen, Morbus Wilson, Beriberi, Elektrolytstörungen und Porphyrie. Schwere Infektionen wie Meningitis, Enzephalitis oder fiebrige Erkrankungen können Halluzinationen auslösen. Migräne wurde mit verschiedenen Arten von Halluzinationen in Verbindung gebracht, wobei visuelle Halluzinationen am häufigsten vorkommen (11) . Es wurde berichtet, dass Halluzinationen sowohl während eines Migräneanfalls als auch bei fehlenden Kopfschmerzen auftreten können. Bei der Differentialdiagnose sollten Anfallsleiden in Betracht gezogen werden, obwohl Halluzinationen in der Regel nicht durch Epilepsie verursacht werden. Während eines Anfalls können Halluzinationen in Form von ungeformten Bildern (blinkende Lichter), geformten Bildern, gesprochenen Worten oder Musik auftreten (12). Geruchshalluzinationen können bei komplexen partiellen Anfällen auftreten. Die Aura – der Zeitraum des Anfalls vor dem Bewusstseinsverlust – kann Halluzinationen enthalten, die oft als traumähnlich oder als Flashbacks beschrieben werden. Sie gehen vom Schläfenlappen aus. Visuelle Halluzinationen mit begleitenden Augen- oder Kopfbewegungen können im Zusammenhang mit Okzipitallappentumoren beobachtet werden. Treten hingegen nicht-migräneartige Kopfschmerzen zusammen mit den Halluzinationen auf, sollte der Verdacht auf eine neurologische Ursache geäußert werden. Beispielsweise können komplexe Halluzinationen oder Vollbilder im Zusammenhang mit Neoplasmen auftreten, die den Sehnerv oder die Netzhaut betreffen.

Prognose für Kinder mit Halluzinationen

Längsschnittstudien, in denen der Verlauf von Kindern mit Halluzinationen verfolgt wurde, umfassten verschiedene Populationen, Settings und Methoden und lieferten dementsprechend eine große Bandbreite an Ergebnissen. In einer Nachfolgestudie, die sich im Durchschnitt über 17 Jahre erstreckte und an der 20 Kinder mit Halluzinationen und gleichzeitigen emotionalen oder Verhaltensproblemen teilnahmen, stellte Schreier (1) fest, dass Halluzinationen kein signifikanter Prädiktor für das Ergebnis im Durchschnittsalter von 30 Jahren waren, obwohl 50 % der Probanden weiterhin Halluzinationen hatten. Halluzinationen in der Kindheit erhöhten nicht das Risiko für Psychosen, Depressionen, hirnorganische Störungen oder andere psychiatrische Erkrankungen. In einer 2-8-Jahres-Follow-up-Studie an 26 Kindern mit Psychosen und Verhaltensstörungen stellten Nicolson et al. (13) fest, dass etwa 50 % der Probanden bei der Nachuntersuchung die Kriterien für eine schwere depressive Störung, eine bipolare Störung oder eine schizoaffektive Störung erfüllten. Poulton et al. (14) führten eine 15-jährige longitudinale Geburtskohortenstudie durch und fanden heraus, dass selbstberichtete psychotische Symptome (wahnhafte Überzeugungen und halluzinatorische Erfahrungen) im Alter von 11 Jahren ein hohes Risiko für eine schizophreniforme Störung im Alter von 26 Jahren vorhersagten (Odds Ratio=16,4).

Escher und Kollegen (15) untersuchten prospektiv Faktoren, die mit der Entstehung von Wahnvorstellungen bei Jugendlichen mit auditiven Halluzinationen in Zusammenhang stehen könnten. Bei der 3-Jahres-Follow-up-Untersuchung waren 50 % behandlungsbedürftig und 16 % hatten während mindestens eines der drei Follow-up-Zeitpunkte wahnhafte Vorstellungen. Die Rolle von Zuschreibungen – wie die Jugendlichen über die Macht der Stimmen dachten und woher sie kamen – war stark mit der Entstehung von Wahnvorstellungen verbunden.

Ein biopsychosozialer Rahmen zum Verständnis von Halluzinationen

Ein biopsychosozialer Rahmen ist sowohl für die Bewertung als auch für die Behandlung von Halluzinationen bei Kindern in der psychiatrischen Notaufnahme von entscheidender Bedeutung. Wie in der Differentialdiagnose dargelegt, muss nach biologischen Ursachen gesucht werden. Zu den psychologischen Faktoren gehören Trauer, der Versuch, einer Stimme maladaptives Verhalten zuzuschreiben („die böse Stimme sagte mir, ich solle jemanden schlagen“), depressive Gedanken (Suizidstimmen, Stimmen oder Visionen von verstorbenen Verwandten/Freunden) und emotionale Sehnsucht (die tröstende Stimme eines verstorbenen Verwandten/Freundes). Zu den kulturellen Faktoren gehören religiöse Überzeugungen mit Schwerpunkt auf Geistern und die Akzeptanz von Halluzinationen durch die Familie. Der biopsychosoziale Rahmen lenkt die Aufmerksamkeit des Klinikers auf ätiologische Faktoren und auf auslösende, aufrechterhaltende und schützende Faktoren (individuelle und familiäre Stärken), die die Besonderheiten der Intervention bestimmen.

Interventionen in der Notaufnahme

Die Behandlung von Jugendlichen, die sich mit Halluzinationen in der psychiatrischen Notaufnahme vorstellen, sollte von einer sorgfältigen Bewertung und Differentialdiagnose geleitet werden. Bei der Abklärung müssen die Aufnahme von Substanzen sowie medizinische und neurologische Ursachen ausgeschlossen werden. Halluzinationen müssen im Zusammenhang mit anderen Merkmalen der Psychose, wie Beginn, Häufigkeit, Schweregrad und Chronizität, bewertet werden. Es ist von entscheidender Bedeutung, die zugrunde liegenden psychopathologischen, psychosozialen und kulturellen Faktoren zu ermitteln. Die Kontaktaufnahme mit den wichtigsten erwachsenen Informanten kann telefonisch durch einen Mitarbeiter der klinischen Notaufnahme erfolgen, z. B. durch einen Sozialarbeiter oder Case Manager. Es sollte versucht werden, die Zustimmung zur Freigabe von Informationen einzuholen; in Notfallsituationen sollten formale Freigaben jedoch kein Hindernis für kritische Informationen darstellen, die für die Versorgung des Patienten von Nutzen sind. Der Kliniker muss entscheiden, ob die Halluzinationen psychotisch oder nicht psychotisch sind. Die Bewertung der zugrundeliegenden Erkrankungen ist ausschlaggebend für die Auswahl der erforderlichen psychosozialen Interventionen und Medikamente, sofern diese Behandlungen angezeigt sind. So deuten beispielsweise Halluzinationen bei nicht psychotischen Kindern mit einer zugrundeliegenden Diagnose von Depression, Angst oder posttraumatischer Belastungsstörung auf die Notwendigkeit einer Psychotherapie und möglicherweise eines Antidepressivums hin. Antipsychotische Medikamente sollten nicht routinemäßig bei Patienten eingesetzt werden, deren Halluzinationen nicht psychotisch sind, sondern mit einer nicht psychotischen psychiatrischen Störung einhergehen. Sicherheitserwägungen haben Vorrang in Fällen, in denen das Kind auf gefährliche Halluzinationen reagiert hat oder ein hohes Risiko besteht, dass es darauf reagiert. Risikofaktoren für Suizidalität sollten bei der Bewertung berücksichtigt werden. Bei halluzinierenden Kindern, die eine akute Intervention benötigen, kann eine fortgesetzte Beobachtung in der Notaufnahme, die Verabreichung geeigneter Medikamente und ein Krankenhausaufenthalt angezeigt sein.

Wenn die Halluzinationen Teil eines klinischen Bildes einer Psychose sind, sind eine frühzeitige Erkennung und Behandlung angezeigt. Es hat sich gezeigt, dass die Dauer der unbehandelten Psychose ein wichtiger Prädiktor für die Prognose und das Ansprechen auf die Behandlung ist (16, 17). Die Frage, ob bei Patienten, die sich in der Prodromalphase einer psychotischen Erkrankung befinden oder bei denen ein Risiko für eine Psychose besteht, antipsychotische Medikamente eingesetzt werden sollten, wird immer wieder diskutiert. Es wurden Studien zur medikamentösen Behandlung und zur kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) mit dem Ziel durchgeführt, den Übergang zur Psychose zu verringern. Niedrig dosiertes Risperidon und CBT erwiesen sich nach 6 Monaten der Behandlung als besser als Case Management und unterstützende Psychotherapie, aber dieser Vorteil blieb nach 6 Monaten Nachbeobachtung nicht erhalten (18). In einer Prodromalstudie mit Olanzapin konnte die Umwandlung in eine Psychose auf 25 % reduziert werden, während die Rate in der Folgebehandlungsgruppe bei 50 % lag (19) . In einer Studie, in der eine CBT-Studie mit einer Überwachung ohne Intervention bei Patienten mit extrem hohem Risiko verglichen wurde, wurde festgestellt, dass CBT die Rate der Umwandlung in eine Psychose nach Anpassung für Alter, Geschlecht, Familiengeschichte und Ausgangswert der Positiven und Negativen Syndromskala signifikant reduzierte (20) .

Auf der Grundlage der Forschungsergebnisse von Escher et al. (15), die feststellten, dass die eigenen Interpretationen der Halluzinationen von Jugendlichen für die Entwicklung ihrer Psychopathologie wichtig sind (15), habe ich CBT (mit und ohne Medikamente) als Kurzintervention in der Notfallsituation eingesetzt und empfohlen. Das anfängliche Ziel der CBT besteht darin, die Überzeugungen des Patienten über die Halluzinationen zu verstehen, indem das Kind gefragt wird, was die Halluzinationen seiner Meinung nach bedeuten, wie sie entstanden sind und ob es die Stimmen oder visuellen Halluzinationen starten oder stoppen kann. Die nächsten Schritte bestehen darin, dem Patienten zu helfen, alternative Erklärungen für die Halluzinationen zu finden und Bewältigungsstrategien zu entwickeln (21). CBT kann Jugendlichen mit nicht-psychotischen Halluzinationen helfen oder bei Patienten mit Psychosen zusammen mit Medikamenten eingesetzt werden. Eine detaillierte Beschreibung der CBT bei Psychosen würde den Rahmen dieses Artikels sprengen; der Leser wird auf die Literatur zu diesem Thema verwiesen (22 – 23) .

Schlussfolgerungen

Es wurde festgestellt, dass der 9-jährige Junge in der ersten Vignette manchmal ohne Erlaubnis das Haus verließ und erst nach Einbruch der Dunkelheit zurückkehrte. Es wurden keine Hinweise auf die Einnahme von Substanzen gefunden, und in der Familie gab es keine psychotischen Erkrankungen. In der klinischen Befragung beschrieb der Junge häufige Streitereien mit seinem Bruder und gab an, dass seine Eltern ihn oft beschimpften, z. B. als Idiot, Bastard und Schwachkopf. Er verneinte Suizidalität oder depressive Verstimmungen. Er stellte guten Augenkontakt her, zeigte keine Anzeichen für bizarres oder psychotisches Verhalten und wirkte orientiert, mit überdurchschnittlichen kognitiven Fähigkeiten, verhielt sich aber oft impulsiv. Der Patient berichtete, dass er sich in der Schule und zu Hause schikaniert fühlt. Seine schulischen Probleme und Konflikte mit Autoritäten sowie die Wut darüber, dass seine schwangere Schwester mehr Aufmerksamkeit erhält als er, schienen sein oppositionelles Verhalten und seine Aggressionen zu verstärken. Er sagte, er vermisse seine Großmutter, von der er das Gefühl hatte, dass sie ihn zu Hause verteidigte, und dass er sich von ihrer Stimme getröstet fühlt. Die Stimme, die ihm sagt, er solle schlechte Dinge tun, kann auf verschiedene Weise verstanden werden. Sie kann zum Beispiel Ausdruck eines inneren Kampfes mit seinem Gewissen angesichts einer schlechten Impulskontrolle sein, oder sie kann ein Versuch sein, die Schuld für negatives Verhalten jemand anderem als sich selbst zuzuschieben, in der Hoffnung, einer Bestrafung zu entgehen. Das klinische Bild stimmte mit ADHS und oppositioneller Trotzhaltung mit nicht psychotischen Halluzinationen überein. Er wurde an das Diversionsprogramm des Krankenhauses überwiesen, ein multidisziplinäres, ambulantes Programm, bei dem Mitarbeiter Haus- und Schulbesuche machen und kurzfristige psychosoziale Interventionen und Pharmakotherapie anbieten. Man ging davon aus, dass er und seine Familie von prosozialen Verhaltensinterventionen und einem besseren Management seiner Stimulanzienmedikation profitieren würden.

Bei der Untersuchung des 7-jährigen Mädchens in der zweiten Vignette kamen zusätzliche Stressfaktoren und Auslöser für ihre taktilen Halluzinationen zum Vorschein. In den letzten zwei Monaten, bevor das Mädchen den Notdienst aufsuchte, hatten sie und ihre Mutter in vier verschiedenen Unterkünften gewohnt. Drei Tage, bevor sie den Notdienst aufsuchte, fand in der Unterkunft eine Brandschutzübung statt. Die Patientin hatte an diesem Abend einen Alptraum. In ihrem Albtraum versuchten drei Männer, ihre Mutter zu töten, indem sie ihr die Finger abschnitten. Nachdem die Patientin wieder eingeschlafen war, wachte sie schreiend auf, weil Käfer und Mäuse auf ihr herumkrabbelten. Die taktilen Halluzinationen kehrten in der folgenden Nacht zurück. Nach Angaben der Mutter war die jetzige Unterkunft sauber, aber die früheren Unterkünfte waren von Tausendfüßlern befallen gewesen. Die Mutter berichtete, dass sie ihre Tochter auf die Notwendigkeit einer sorgfältigen Hygiene in den Unterkünften hingewiesen hatte, einschließlich des Stehens beim Urinieren und des häufigen Händewaschens beim Toilettengang. Die Patientin war in der Lage, Bilder von ihren Albträumen zu zeichnen, in denen die Wanzen vorkommen, und sie zu benennen. Sie berichtete, dass sie sich Sorgen um ihre Mutter machte, weil Leute in der Unterkunft ihre Mutter des Drogenkonsums beschuldigt hatten, was nicht stimmte. Sie beschrieb auch Konflikte zwischen ihrer Mutter und einem Onkel, die sich in Auseinandersetzungen äußerten, bei denen der Onkel ihre Mutter beschimpfte. Der Vater der Patientin hatte unregelmäßigen Kontakt zu ihr und enttäuschte sie oft. Die Anamnese untermauerte die Diagnose ADHS mit erheblichen psychosozialen Beeinträchtigungen, und es wurde die Diagnose phobische Halluzinationen mit Angstzuständen gestellt. Der Mutter wurde versichert, dass ihre Tochter nicht verrückt sei, und es wurde eine ambulante Nachsorge angeordnet.

Bei der Beurteilung von Kindern und Jugendlichen in der Notaufnahme sollten die Ärzte bedenken, dass eine falsche Diagnose einer Psychose, die allein auf Halluzinationen beruht, den jungen Patienten in seiner Krankenakte verfolgen und künftige Beurteilungen und klinische Entscheidungen beeinflussen wird. In Anbetracht der entwicklungsbedingten Probleme und der Beschränkungen der Notfallbeurteilung sollten Diagnose und Behandlung regelmäßig neu bewertet werden.