Simone Verardi, DDS, MSD; und Julie Pastagia, DDS, MSD

Wurzelgeformte Zahnimplantate werden routinemäßig eingesetzt und ersetzen erfolgreich fehlende Zähne.1 Gute funktionelle und ästhetische Ergebnisse lassen sich auch mit der Implantologie vorhersagbar erzielen.2

Bei der Behandlungsplanung von Implantaten im Bereich des oberen zentralen Schneidezahns müssen vor der chirurgischen Phase unbedingt anatomische Faktoren wie die Lage und die Morphologie des Nasenscheidewandkanals berücksichtigt werden. Implantate, die innerhalb des Kanals platziert werden, können das Risiko einer verminderten Osseointegration erhöhen, da möglicherweise kein Knochen-Implantat-Kontakt (BIC) besteht. Dadurch kann es zu einer erhöhten Inzidenz von Implantatversagen kommen.

In der Literatur gibt es nur wenige Berichte, die Vorschläge zur Umgehung dieser anatomischen Struktur für eine ideale Implantatinsertion im vorderen Oberkiefer bieten.3,4 Darüber hinaus ist der obere zentrale Schneidezahnbereich entscheidend für die ästhetische Zufriedenheit des Patienten. Die präzise Platzierung des Implantats gemäß dem Restaurationsplan darf nicht beeinträchtigt werden.5 Es muss ein adäquater zahnloser Kieferkamm vorhanden sein; ist der Kieferkamm stattdessen atrophisch, müssen Augmentationsverfahren in Betracht gezogen werden. Die Vermeidung des Kanals ist möglicherweise keine Option, wenn dadurch das ästhetische Ergebnis beeinträchtigt wird. Manchmal kann das Vorhandensein eines breiten Nasopalatinalen Kanals auch mit einem unzureichenden zahnlosen Kamm einhergehen. In diesen Fällen werden Techniken zur Knochenaugmentation angewandt, um eine ideale Implantatinsertion zu ermöglichen.

In diesem Bericht gibt der Autor einen kurzen Überblick über die Anatomie des Nasopalatinal-Kanals und stellt eine Technik zur Verödung und Transplantation dieses Kanals mit partikulärem Transplantatmaterial in Verbindung mit einer Kamm-Augmentation vor der Implantation vor.

Anatomie des Nasopalatinalen Kanals

Das Gesicht und die Mundhöhle entwickeln sich zwischen den Wochen 4 und 8 des intrauterinen Lebens, und der sekundäre Gaumen wird zwischen den Wochen 8 und 12 gebildet. In der Mittellinie zwischen dem primären und dem sekundären Gaumen befinden sich zwei Kanäle, die Schneidekanäle. Man nimmt an, dass die Gaumenfortsätze den primären Gaumen auf beiden Seiten der Nasenscheidewand teilweise überwuchern. Die Schneidekanäle stellen also Durchgänge im harten Gaumen dar, die sich von der Nasenhöhle aus nach unten und vorne erstrecken. Kurz vor dem Austritt aus der knöchernen Oberfläche des harten Gaumens (Foramen incisivum oder Fossa incisivae) verschmelzen die paarigen Schneidekanäle normalerweise zu einem gemeinsamen Y-förmigen Kanal, der sich unmittelbar hinter den zentralen Schneidezähnen befindet.6 Der Nervus nasopalatina und der Endast der Arteria nasopalatina verlaufen durch diese Kanäle und versorgen den vorderen Gaumen mit Gefühlen, wie in Abbildung 1 schematisch dargestellt.

In ihrem Bericht aus dem Jahr 1998 analysierten Kraut und Boyden7 Computertomografiescans und stellten fest, dass in 4 % der Fälle die Größe des nasopalatina-Kanals eine Implantation nicht zuließ. Eine von Mraiwa et al.8 durchgeführte dreidimensionale (3-D) Analyse des Nasopalatinal-Kanals, die 2004 veröffentlicht wurde, zeigte eine Spanne seines Durchmessers von 1,5 mm bis 9,2 mm, selbst wenn keine Kanalpathologie vorlag. Sie zeigten auch, dass die Breite des bukkopalatinalen Knochens anterior des Kanals zwischen 2,9 mm und 13,6 mm lag, was darauf hindeutet, dass bei der Planung einer anterioren Implantatbehandlung die Größe und Lage des nasopalatinalen Kanals sowie die Menge des Knochens bukkal des Kanals ebenso wichtig sind, um zu bestimmen, ob eine Implantation möglich ist.

Es wurden Fälle von regenerativen Verfahren mit autogenen Knochenspänen oder einer Mischung aus demineralisiertem gefriergetrocknetem Knochenallotransplantat (DFDBA) und Trikalziumphosphat (TCP) berichtet, bei denen vor der Implantation eine sorgfältige Kürettage des Weichgewebsinhalts des Kanals durchgeführt wurde.4 Artzi et al.3 schlugen eine chirurgische Technik vor, bei der die Platzierung eines Knochentransplantats, das in das Foramen passt, während der Weichteilinhalt zurückgedrängt wird, die Implantation ohne sensorische Störungen ermöglicht. Kürzlich stellten Penarrachoa et al.9 eine Technik vor, bei der das Implantat in entleerte nasopalatineale Kanäle von stark atrophierten Oberkiefern eingesetzt wird.

Die hier vorgestellte Technik beinhaltet die Transplantation eines vergrößerten nasopalatinen Kanals sowie die Augmentation der defizitären bukkalen Breite des Knochens aus dem Kanal, um die ideale Implantatinsertion in drei Dimensionen zu erleichtern und eine angemessene endgültige Prothese zu erreichen. Es wird dringend empfohlen, einen Abstand von 1,5 mm zwischen dem Implantat und der Wurzel der Nachbarzähne einzuhalten, während zwei Implantate idealerweise mindestens 3 mm voneinander entfernt sein sollten. Außerdem ist es wichtig, dass bukkal und lingual zum Implantat mindestens 1 mm Knochen vorhanden ist.

Fall 1

Ein gesunder 19-jähriger männlicher Patient wurde an die Abteilung für Parodontologie der University of Washington School of Dentistry überwiesen, um ein Implantat an der Stelle Nr. 8 einzusetzen. Der Patient hatte im Alter von 7 Jahren einen Autounfall erlitten, bei dem der sich entwickelnde Zahn Nr. 8 traumatisiert und von seinem Zahnarzt chirurgisch entfernt wurde. Er unterzog sich anschließend einer kieferorthopädischen Behandlung und trug seitdem eine herausnehmbare Teilprothese.

Bei der Untersuchung zeigte sich eine unzureichende bukkopalatale Breite für eine ordnungsgemäße Implantatinsertion an der Stelle Nr. 8. Eine periapikale Röntgenaufnahme zeigte einen vergrößerten nasopalatinalen Kanal an der Stelle, an der das Implantat eingesetzt werden sollte. Zu diesem Zeitpunkt wurde auch festgestellt, dass die mesiodistale Breite des Zahns Nr. 9 um etwa 1 mm geringer war als die der Lücke Nr. 8. Es wurde beschlossen, eine geringfügige kieferorthopädische Bewegung vorzunehmen, um eine Restauration zu ermöglichen, die die gleichen Abmessungen wie die von Zahn Nr. 9 haben würde, um ein besseres ästhetisches Ergebnis zu erzielen (Abbildung 2). Außerdem wurde beschlossen, den nasopalatinalen Kanal zu transplantieren und den zahnlosen Kieferkamm nach bukkal zu augmentieren, um das Implantat in der idealen restaurativen Position zu platzieren.

Der Patient und seine Familie wurden über die möglichen Komplikationen dieses Eingriffs informiert, insbesondere über vorübergehende oder dauerhafte Parästhesien und/oder Anästhesien des vorderen Gaumenbereichs. Weitere mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit diesem Verfahren sind die Freilegung der Membran, Infektionen, Blutungen und eine unzureichende Knochenregeneration. Der Patient erhielt 1 Stunde vor dem Eingriff oral 2 g Amoxicillin und spülte seinen Mund vor Beginn des Eingriffs 60 Sekunden lang mit einer 0,12%igen Chlorhexidinlösung. Die periorale Haut, die Nase und der Hals wurden mit einer 4%igen Chlorhexidinlösung desinfiziert. Der Patient wurde mit 15 mg Diazepam und 25 mg Meperidin, die intravenös verabreicht wurden, bewusstseinsgetrübt; dann wurde unter lokaler Infiltrationsanästhesie (vier Kartuschen Lidocain HCL 2 % mit Epinephrin 1:100.000 [Xylocain®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com) das Foramen nasopalatina nach Spiegelung eines Gaumen- und Wangenlappens freigelegt (Abbildung 3). Die Größe des Kanals an seinem Austritt betrug etwa 3 mm. Der Inhalt des Kanals wurde mit einer gebogenen chirurgischen Schere von Goldman-Fox (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) und einer Kürette von Lucas Surgical (Hu-Friedy) entfernt und gründlich gespült (Abbildung 4). Ein kleines (ca. 3 mm) Stück Kollagen (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) wurde in den apikalsten Teil des Kanals eingebracht, um einen Kontakt mit dem verbleibenden Weichgewebe zu verhindern und die Blutstillung zu fördern. Ein spongiöses partikuläres Allotransplantat (Puros®, Zimmer Dental) wurde in Kochsalzlösung hydratisiert und in die vorbereitete Empfängerstelle eingebracht. Der bukkale Knochen wurde mit einem runden Bohrer Nr. 2 perforiert, um die Blutzufuhr in diesem Bereich zu erleichtern. Anschließend wurde das Transplantat so platziert, dass eine horizontale Kieferkammbreite entstand (Abbildung 5). Darüber wurde eine resorbierbare Membran aus Schweinekollagen gelegt, die die bukkalen und palatinalen Transplantate abdeckte. Der primäre Verschluss erfolgte durch Periostablösung, und die Lappen wurden mit einer 5-0-Nylonnaht vernäht. Amoxicillin 500 mg t.i.d. für 7 Tage postoperativ wurde verordnet. Ibuprofen 600 mg t.i.d. wurde für 7 Tage verordnet. Der Patient wurde außerdem angewiesen, 2 Wochen lang postoperativ mit einer 0,12%igen Chlorhexidin-Gluconat-Mundspülung zu spülen.

Nachuntersuchungen wurden 1 Woche, 2 Wochen, 6 Wochen, 3 Monate und 6 Monate postoperativ durchgeführt. Periapikale Röntgenaufnahmen wurden nach 2 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten postoperativ angefertigt. Während der Einheilungsphase vor der Implantatinsertion wurde eine kleine kieferorthopädische Bewegung durchgeführt, um den idealen Platz für die Insertion des Implantats Nr. 8 und die Restauration zu schaffen.

Nach 6 Monaten wurde ein Implantat mit einem Durchmesser von 4 mm und einer Länge von 13 mm (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) in die Stelle Nr. 8 eingesetzt, nachdem ein kleiner Lappen gespiegelt worden war (Abbildung 6). Der Knochen sah und fühlte sich erfolgreich regeneriert an, und das Implantat konnte an der idealen Position eingesetzt werden. Sechs Monate nach der Insertion wurde das Implantat ohne Komplikationen freigelegt. Es wurde eine provisorische Krone eingesetzt (Abbildung 7).

Fall 2

Eine 46-jährige Frau stellte sich mit dem Versagen einer zahngetragenen Brücke vor. An den Pfeilerzähnen wurde nicht restaurierbare Karies festgestellt, und die Patientin war an einer implantatgetragenen Prothese als Ersatz für die Brücke interessiert. Der Restaurationsplan sah vor, dass die Implantate an den Stellen Nr. 6, 8 und 9 eingesetzt werden sollten. Der Patient befand sich in einem guten Gesundheitszustand und hatte keine medizinischen Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung. Die verbleibenden Pfeilerzähne sollten in der Übergangsphase eine provisorische Brücke tragen.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich, dass der Kieferkamm in der bukkolingualen Dimension defizitär war. Dieses Defizit (2,5 mm Restkamm) war auch auf dem Kegelstrahl-CT-Scan zu erkennen, der außerdem einen sehr breiten Nasopalatinal-Kanal zeigte, der in der mesiodistalen Dimension etwa 5 mm breit erschien (Abbildung 8). Um eine Implantatinsertion im Bereich des mittleren Schneidezahns zu ermöglichen, wurde beschlossen, den nasopalatinalen Kanal zu transplantieren und gleichzeitig eine horizontale Kieferkammaugmentation mittels gesteuerter Knochenregeneration (GBR) durchzuführen.

Der Patient wurde 1 Stunde vor dem Knochentransplantationsverfahren mit 2 g oralem Amoxicillin prämediziert. Eine 0,12 %ige Chlorhexidin-Mundspülung wurde 60 Sekunden lang verabreicht, während die periorale Haut mit 4 %igem Chlorhexidin desinfiziert wurde.

Eine mittig auf dem zahnlosen Kieferkamm durchgeführte Inzision wurde sowohl bukkal als auch palatinal in die Sulci von Nr. 4, 11 und 12 verlängert. Vertikal verlaufende Inzisionen wurden von den distalen Aspekten von Nr. 4 und Nr. 12 über die mukogingivale Grenze hinaus verlängert. Nach dem Anheben des Lappens wurde der Nasopalatinal-Kanal wie im vorherigen Fall (Abbildung 9) von seinem Bündel befreit. Auch in diesem Fall wurde ein Kollagenpfropfen (CollaPlug®, Zimmer Dental) am Boden des Kanals platziert, um die interne Passage von Transplantatpartikeln zu verhindern, die Blutstillung zu begünstigen und einen möglichen Kontakt der Transplantatpartikel mit dem Weichgewebe zu vermeiden. Der schmale Knochenkamm und der große nasopalatine Kanal schlossen eine Implantatinsertion zum Zeitpunkt der Knochentransplantation aus, so dass stattdessen ein verzögertes Protokoll für die Implantatinsertion verwendet wurde.

Knochen wurde mit einem Einweg-Knochenschaber von der linken äußeren Schräglinie entnommen und mit bovinem Xenotransplantat (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) im Verhältnis 1:1 gemischt. Der Knochen wurde in den Kanal und auf die bukkalen und krestalen Seiten des zahnlosen Kammes eingebracht. Der Bereich wurde mit einer titanverstärkten Barrieremembran aus expandiertem Polytetrafluorethylen (e-PTFE) abgedeckt (Abbildung 10) und nach Freilegung des Periosts mit einer 5,0 e-PTFE-Naht vernäht. Postoperative Termine wurden nach 1, 2, 4 und 8 Wochen und dann nach 4 und 6 Monaten angesetzt. Der Bereich wurde inspiziert, und die Patientin stellte keine sensorischen Defizite in diesem Bereich fest.

Nach 7 Monaten Heilungszeit wurde der Bereich erneut gelappt. Nach der Entfernung der Membran war ein üppiger Kamm vorhanden, und der Nasopalatinal-Kanal war vollständig mit Knochen aufgefüllt.

Im Bereich Nr. 8 wurde ein Implantat mit einem Durchmesser von 4,3 mm und einer Länge von 13 mm eingesetzt, während im Bereich Nr. 9 ein 4,3-mm x 11,5-mm-Implantat (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC) eingesetzt wurde.

Diskussion

In diesen Fällen wurde eine optimale Implantatplatzierung durch Verödung und Transplantation des nasopalatinalen Kanals sowie durch Vergrößerung der bukkopalatinalen Kieferkammbreite mit Hilfe der GBR-Techniken von Knochentransplantaten und Membranen erreicht. In diesem Bericht wurde dieselbe Technik angewandt, um den Knochen zu regenerieren und die anschließende Insertion von Zahnimplantaten im Bereich des mittleren Schneidezahns zu ermöglichen. In Fall 2 wurde jedoch eine etwas kompliziertere Option verwendet, da eine Mischung aus autogenem Knochen und einem Xenotransplantat in Kombination mit einer nicht resorbierbaren titanverstärkten Membran, die mit Titannägeln (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com) fixiert wurde, bevorzugt wurde. Der Grund dafür war der große unbezahnte Bereich und die starke horizontale Knochenresorption. In diesen Fällen führten nicht resorbierbare titanverstärkte Membranen zu einer stärkeren Knochenbildung.10 In Fall 1 wurde aufgrund des geringen Knochenabbaus und der eher geschlossenen Form des Inzisalforamens eine leichter zu handhabende Materialkombination bevorzugt.11

Es wurden keine Infektionen oder postoperativen Komplikationen festgestellt. Obwohl der Inhalt des nasopalatinalen Kanals entfernt und der Kanal gründlich kürettiert wurde, berichteten die Patienten über keinen postoperativen Gefühlsverlust im vorderen Gaumen. Dies ist höchstwahrscheinlich auf die überlappende Innervation des N. palatina major im vorderen Teil des Gaumens zurückzuführen.

Diese Technik bietet die Möglichkeit, Implantate in einer idealen Position zu platzieren, was ein ästhetisches Endergebnis begünstigt.

Über das erfolgreiche Ergebnis der Transplantation des Nasenrachenraums wurde bereits mit verschiedenen Techniken berichtet.3,4,9 Allerdings gibt es immer noch kaum Berichte über die mögliche dauerhafte Anästhesie der Schleimhaut der vorderen Gaumenseite.

Filippi berichtete über eine Schädigung des Nervus nasopalatina bei der Extraktion impaktierter Eckzähne. Vier Wochen postoperativ erholten sich alle Patienten von der Empfindungsstörung, die in ihrem vorderen Gaumenbereich beobachtet worden war.12 Sehr ähnliche Ergebnisse wurden bei Patienten berichtet, die eine Lappenoperation im Schneidezahn-Gaumenbereich erhielten.13

Von den beiden Fällen, die mit einer Transplantation des Nasopalatinal-Kanals behandelt wurden, stellte der Autor nur bei einem der Patienten ein leichtes Taubheitsgefühl fest. Dieser Effekt wurde bei dem 1-wöchigen postoperativen Termin festgestellt und war bei dem 4-wöchigen Termin vollständig verschwunden. Die Fälle wurden mindestens 24 Monate lang nachverfolgt, und es wurden keine Komplikationen gemeldet.

Insgesamt sind die Autoren der Ansicht, dass es sich hierbei um eine zuverlässige und vorhersagbare Technik handelt, die in Verbindung mit einer Kieferkammaugmentation eingesetzt werden kann, um eine korrekte, restaurativ ausgerichtete 3-D-Platzierung von Implantaten im Bereich der zentralen Schneidezähne zu erreichen.

Anerkennung

Die Autoren danken Robert Walter, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD; und Prof. Dr. Pierluigi Rodella für ihre Unterstützung bei diesem Artikel.

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Über die Autoren

Simone Verardi, DDS, MSD
Assistenzprofessorin
Abteilung für Parodontologie
Universität von Washington
Seattle, Washington
Privatpraxis
Rom, Italien

Julie Pastagia, DDS, MSD
Praxis
New York, New York