A.

A diszfágia kifejezést a torokban megrekedt étel vagy nyelési nehézség érzésének leírására használják. Ez eredhet (1) az ételbólus előkészítésének vagy a nyelőcsőbe juttatásának rendellenességéből (transzfer vagy oropharyngealis dysphagia), (2) a nyelőcső strukturális rendellenességeiből (pl., jóindulatú szűkületek, rosszindulatú daganatos elzáródás), (3) külső struktúrák (pl. bal pitvar, aorta aneurizma, nyirokcsomó, daganatok) általi kompresszió, vagy (4) a nyelőcső motilitási zavarai (achalasia vagy diffúz nyelőcsőgörcs). A részletes anamnézis felvétele az első és talán legfontosabb lépés a diszfágia értékelésében. A szilárd táplálékra korlátozódó panaszok általában nyelőcsőelzáródásra utalnak, míg a folyékony diszfágia gyakrabban fordul elő motilitási zavarok esetén. Hasonlóképpen, a nyelés megkezdésének nehézsége vagy az orrregurgitációval járó nehézségek nemrégiben bekövetkezett cerbrovaszkuláris baleset (CVA), Parkinson-kór vagy amyotrófiás laterálszklerózis esetén erősen utalnak az oropharyngealis neuromuszkuláris koordináció problémájára. A hosszú ideje fennálló, időszakos, szilárd táplálékkal kapcsolatos diszfágia egy egyébként egészséges egyénnél általában jóindulatú gyűrűk esetén fordul elő, míg a súlyvesztéssel járó, progresszív, szilárd táplálékkal kapcsolatos, újonnan jelentkező diszfágia gyakrabban fordul elő rosszindulatú daganatos betegség vagy szűk gyulladásos szűkület esetén. Nemrégiben felismerték, hogy az étkezési zavarokkal jelentkező fiatal felnőtteknél egy különálló állapot (allergiás eozinofil oesophagitis) állhat fenn, amelynek diagnosztizálásához és megfelelő kezeléséhez nagyfokú klinikai gyanú szükséges. Azoknál a betegeknél, akiknél a kórtörténet vagy az időbeli kórtörténet oropharyngealis vagy motilitási rendellenességre utal, az értékelést bárium-oesophagrammal vagy módosított báriumnyeléssel lehet kezdeni. Mivel a báriumvizsgálatok relatív érzéketlensége miatt a nyelőcső nyálkahártya-betegség kimutatására, az oesophagogastroduodenoscopiának (EGD) minden olyan beteg kivizsgálásának részét kell képeznie, aki dysphagia panaszával jelentkezik.

B.

Ha endoszkópiát végeztek és a dysphagia specifikus etiológiáját megállapították, diagnózis-specifikus kezelésre kerül sor. A szűkületeket gumi- vagy polietilénbougákkal és ballonkatéterekkel lehet tágítani. Az aktív nyelőcsőgyulladást és a peptikus szűkületeket antiszekretoros szerekkel, köztük H2-receptor-antagonistákkal és protonpumpa-gátlókkal kezelik. Esetenként súlyos refluxbetegség anatómiai elzáródás nélkül is okozhat dysphagiát. Az obstruktív nyelőcsőrák kezelésének lehetőségei közé tartozik a lézeres fotokoaguláció, a sugárkezelés, a kemoterápia, az alkoholos injekció és a stentelés. Alkalmazásuk a daganat kiterjedésétől és elhelyezkedésétől, valamint a beteg állapotától függ.

C.

Ha az EGD eredménye normális, motilitászavarra vagy finom nyelőcsőgyűrűre kell gyanakodni. Ismét a kórtörténet általában hasznos, de a nyelőcső manometria és a báriumos oesophagográfia báriummal átitatott mályvacukor, süti vagy tabletta lenyelésével megállapíthatja az etiológiát, és kizárhat olyan kezelhető állapotokat, mint az achalasia.

D.

Az ételbólus előkészítésének és a nyelvről a garatba, majd a nyelőcsőbe való átjutásának (átviteli diszfágia) rendellenességei leggyakrabban akut CVA vagy progresszív neurológiai rendellenességek esetén fordulnak elő (lásd az A. szakaszt). A diszfunkció a CVA-t követően több hét alatt lassan javulhat, és szükség lehet ideiglenes nazogasztrikus táplálásra vagy gasztrosztómiás szonda behelyezésére. A progresszív neurológiai rendellenességben és oropharyngeális diszfágiában szenvedő betegeknél hasznos lehet logopédushoz fordulni, aki konkrét utasításokat ad az optimális ételkonzisztenciára és nyakpozícióra vonatkozóan a nyelés megkönnyítése érdekében. Sok betegnél azonban végül gasztrosztómiás szonda behelyezésére lesz szükség az enterális tápláláshoz.

E.

A nyelőcsőperisztaltika és az alsó nyelőcső záróizom (LES) nyomás és a perisztaltikával való koordináció rendellenességeit nevezzük motilitási zavaroknak. A nyelőcső intraluminalis nyomásának manometrikus szondákkal történő mérése meghatározhatja (1) az achalasia – a nyelőcső testének aperisztaltikája és a LES hiányos relaxációja; (2) a diffúz nyelőcsőgörcs – szakaszos, egyidejű összehúzódások; (3) diótörő nyelőcső – nagy amplitúdójú nyelőcsőösszehúzódások; és (4) nem specifikus motilitászavar – nem átvitt, hármas csúcsú vagy egyidejű összehúzódások, amelyek nem felelnek meg a többi meghatározott motilitászavar kritériumainak. A motilitászavarban szenvedő betegeknél a mellkasi fájdalom és a folyékony dysphagia gyakori társulása lehet a legdominánsabb és legzavaróbb tünet. Az achalasia erőteljes pneumatikus ballontágítással történő kezelése a betegek 60-95%-ában hatékony, de az esetek 2-5%-ában a nyelőcső perforációja komplikálja. A botulinum toxin injekciózása a LES-be viszonylag rövid ideig tartó, de kevésbé kockázatos alternatívát jelenthet. Más intézkedések, beleértve a sorozatos hagyományos bougienage-ot, a nitrátokat és a kalciumcsatorna-blokkolókat, átmeneti, de általában kevésbé hatékony enyhülést biztosíthatnak. A műtét (Heller-miotómia) a betegek >90%-ánál nyújt enyhülést, ha tapasztalt sebész végzi. Az egyéb motilitási zavarokhoz kapcsolódó tünetek kezelése nehezebb, mivel a nitrátok és a kalciumcsatorna-blokkolók hatása általában kevésbé következetes. Alacsony dózisú triciklikus antidepresszánsok hatékony tünetmentesítést nyújthatnak ezeknél a betegeknél.

F.

Ha a nyelőcsőszűkítés és a manometria normális, és a tünetek továbbra is fennállnak, fontolja meg az extraoesophagealis extrinsic kompressziót tömegek vagy szomszédos struktúrák által. A bárium-oesophagográfia hasznosabb lehet ebben a forgatókönyvben, mint az endoszkópia. A mediastinalis tumorok, a bal pitvar vagy a mellkasi aorta megnagyobbodása és a nyaki degeneratív betegségből származó osteophyták a leggyakoribb okok.

G.

A betegek jelentős részénél az értékelés nem ad specifikus diagnózist. Fontos a tünetek pontos jellegének megerősítése, hogy biztosak lehessünk abban, hogy az egyéb tüneteket nem keverik össze a valódi diszfágiával. Ide tartozna az állandó “gombóc a torokban” (“globus”) érzése vagy a gyulladás utáni érzékenység, amely diszfágiaként értelmezett tüneteket okozhat. A többi betegnél a tünetek érzelmi vagy pszichiátriai zavarokhoz kapcsolódhatnak, vagy egy összetettebb funkcionális gasztrointesztinális zavar (globális zsigeri érzékenység) részét képezhetik.