Colecistitis y colelitiasis

Categoría RG:	412
Pérdida media:	8.2 días
Descripción:	QUIRÚRGICA: Colecistectomía con C.D.E. con CC
Categoría del GRD:	418
Pérdida media:	5,1 días
Descripción:	Quirúrgica: Colecistectomía laparoscópica sin C.D.E. con CC

La colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar; puede ser aguda o crónica. Casi siempre está asociada a la colelitiasis, o cálculos biliares, que se alojan en la vesícula, el conducto cístico o el conducto biliar común. Los cálculos biliares silenciosos son tan comunes que la mayoría de la población estadounidense puede tenerlos en algún momento; sólo los cálculos que son sintomáticos requieren tratamiento. En los países desarrollados, la prevalencia es del 10% al 20%, y en Estados Unidos, aproximadamente 20 millones de personas tienen cálculos biliares.

Los cálculos biliares suelen estar formados por colesterol o bilirrubina y calcio. Si los cálculos biliares obstruyen el cuello de la vesícula o el conducto cístico, la vesícula puede infectarse con bacterias como la Escherichia coli. Sin embargo, los principales agentes no son las bacterias, sino mediadores como los miembros de la familia de las prostaglandinas. La vesícula biliar se agranda hasta dos o tres veces su tamaño normal, disminuyendo así la perfusión tisular. Si la vesícula se vuelve isquémica además de infectada, puede producirse necrosis, perforación y sepsis.

Causas

El colesterol es el principal componente de la mayoría de los cálculos biliares en Norteamérica, lo que lleva a especular que la dieta rica en grasas común a muchos norteamericanos es la explicación de su mayor frecuencia. Las teorías que apuntan a una dieta rica en grasas señalan que los ataques agudos de colelitiasis pueden ser precipitados por el ayuno y la pérdida repentina de peso.

Consideraciones genéticas

La colecistitis y la colelitiasis parecen estar causadas por la acción de varios genes y del medio ambiente que actúan conjuntamente. Los estudios sugieren que los factores genéticos representan aproximadamente el 30% de la susceptibilidad a la formación de cálculos biliares. Aunque no se han dilucidado los mecanismos genéticos específicos, se están investigando muchos genes candidatos (p. ej., ABCB4 y ABCG8), incluidos los que aumentan la susceptibilidad a factores de riesgo como la obesidad.

Consideraciones de género, étnicas/raciales y de vida

La incidencia de la enfermedad de la vesícula biliar aumenta con la edad. La mayoría de los pacientes son mujeres de mediana edad o mayores, a menudo mujeres que han tenido varios hijos y han ganado peso durante el proceso de envejecimiento. Dado que la enfermedad de la vesícula biliar tiende a ser familiar, algunas personas jóvenes de ambos sexos con antecedentes familiares, así como mujeres jóvenes que han tomado anticonceptivos orales, pueden verse afectadas. Los factores de riesgo son la obesidad, la mediana edad, el sexo femenino y la ascendencia del norte de Europa (escandinava), de los nativos americanos o de los hispanos/latinos. La prevalencia de los cálculos biliares es alta en los blancos y baja en las personas de ascendencia asiática y africana; sin embargo, los negros/afroamericanos con drepanocitosis pueden tener cálculos biliares a una edad más temprana que otras poblaciones. Los niños con anemia falciforme, enfermedades graves y afecciones hemolíticas, así como los que reciben nutrición parenteral total, corren un mayor riesgo de padecer una enfermedad de la vesícula biliar.

Consideraciones sanitarias mundiales

La incidencia de colecistitis parece ser mayor en los países hispanos y del norte de Europa. Varios estudios europeos indican una mayor incidencia en las mujeres y en los mayores de 60 años. La colelitiasis tiene una mayor prevalencia entre las personas de ascendencia escandinava e hispana/latina y una menor prevalencia en las personas que viven en el África subsahariana y el sudeste asiático.

Evaluación

Historia

La colecistitis suele comenzar como una leve intolerancia a los alimentos grasos. El paciente experimenta malestar después de una comida, a veces con náuseas y vómitos, flatulencia y temperatura elevada. A lo largo de varios meses o incluso años, los síntomas se agravan progresivamente. Pregunte al paciente sobre el patrón de los ataques; algunos confunden los ataques graves de vesícula biliar con un ataque al corazón hasta que recuerdan episodios similares, menos graves, que le han precedido. Un ataque agudo de colecistitis suele estar asociado a cálculos biliares, o colelitiasis. El síntoma clásico es el dolor en el cuadrante superior derecho que puede irradiarse a la escápula derecha, llamado cólico biliar. El inicio suele ser repentino, con una duración de menos de 1 a más de 6 horas. Si el flujo de la bilis se ha obstruido, el paciente puede expulsar heces de color arcilla y orina oscura.

Examen físico

El síntoma más común es el dolor abdominal superior. Los pacientes suelen experimentar también náuseas y vómitos. El paciente con un ataque agudo de vesícula biliar parece muy enfermo, tiene mucho malestar y a veces está ictérico. A menudo hay fiebre baja, especialmente si la enfermedad es crónica y las paredes de la vesícula se han infectado. El dolor en el cuadrante superior derecho es intenso en los ataques agudos y no requiere examen físico. Suele ir seguido de un dolor residual que dura hasta 24 horas. Un signo de Murphy positivo, que es la palpación positiva de una vesícula biliar distendida durante la inhalación, puede confirmar el diagnóstico. Los ancianos pueden presentar síntomas vagos, como sensibilidad localizada y sin dolor ni fiebre. Los niños también pueden presentarse sin los hallazgos clásicos.

Psicosocial

El paciente con un ataque agudo de colelitiasis puede tener un dolor extremo y estar muy alterado. La experiencia puede ser complicada por la culpa si el paciente ha sido aconsejado por el médico en el pasado para reducir los alimentos grasos y perder peso. El ataque también puede ser muy aterrador si se confunde con un ataque al corazón.

Diagnóstico destacado

Prueba	Resultado normal	Anormalidad con afección	Explicación
Cuento de glóbulos blancos (WBC)	Hombres y mujeres adultos 4,500-11.000/μL	La infección y la inflamación elevan el recuento de glóbulos blancos	Leucocitosis; Los glóbulos blancos oscilan entre 12.000 y 15.000/μL; si > 20.000, la afección puede estar asociada a gangrena o perforación
Exploración ecográfica	Vejiga biliar normal	Engrosamiento de la pared de la vejiga, colecciones de líquido pericolecístico	Prueba sensible/específica de colelitiasis; identifica la presencia de colecciones de líquido

Otras pruebas: La gammagrafía biliar, como la gammagrafía con ácido hidroxi iminodiacético (HIDA), puede mostrar el no llenado de la vesícula biliar; la gammagrafía biliar y la ecografía son las pruebas diagnósticas más utilizadas. La gammagrafía HIDA tiene una sensibilidad superior al 94% y una especificidad del 65% al 85% para la colecistitis aguda. Las pruebas de apoyo incluyen la fosfatasa, la aspartato aminotransferasa, la lactato deshidrogenasa, la fosfatasa alcalina, la amilasa sérica y los niveles de bilirrubina sérica; el colecistograma oral y la tomografía computarizada. Puede utilizarse un colangiograma intravenoso para diferenciar la colelitiasis de otras causas de obstrucción extrahepática.

Diagnóstico primario de enfermería

Diagnóstico

Dolor (agudo) relacionado con la obstrucción y la inflamación

Resultados

Nivel de confort; Conducta de control del dolor; Nivel de dolor; Gravedad de los síntomas

Intervenciones

Administración de analgésicos; Reducción de la ansiedad; Manejo del entorno: Confort; Manejo del dolor; Manejo de la medicación; Asistencia con analgesia controlada por el paciente

Planificación y ejecución

Colaboración

médica.

El manejo médico puede incluir la terapia de ácidos biliares orales. Pueden administrarse antibióticos para controlar la infección junto con reposo intestinal, hidratación intravenosa, corrección de los desequilibrios electrolíticos y tratamiento del dolor con atención de seguimiento. Los criterios para el tratamiento ambulatorio incluyen que el paciente esté febril, sin evidencia de obstrucción en la evaluación de laboratorio y la ecografía, sin problemas médicos subyacentes, un control adecuado del dolor y la proximidad a un centro de cuidados intensivos si es necesario desde casa. Sin embargo, dada la eficacia de la colecistectomía laparoscópica, los únicos pacientes que recibirán una disolución médica son, por lo general, los pacientes no obesos con cálculos biliares de colesterol muy pequeños y una vesícula biliar funcional.

Quirúrgica.

Hay varias opciones de tratamiento quirúrgico o de procedimiento. La que se ve con más frecuencia hoy en día es la colecistectomía laparoscópica, que se realiza en una fase temprana (dentro de las 48 horas siguientes a la aparición aguda de los síntomas) del curso de la enfermedad, cuando hay una inflamación mínima en la base de la vesícula biliar. Se considera el estándar de atención para el tratamiento quirúrgico de la colecistectomía. El procedimiento se realiza con el abdomen distendido mediante una inyección de dióxido de carbono, que levanta la pared abdominal de las vísceras y evita que se lesionen el peritoneo y otros órganos. La colecistectomía laparoscópica se realiza como procedimiento ambulatorio o con menos de 24 horas de hospitalización. Después de la cirugía, el paciente puede quejarse de dolor por la presencia de dióxido de carbono residual en el abdomen.

La colecistectomía abierta tradicional se realiza en pacientes con cálculos grandes, así como con otras anomalías que deben explorarse en el momento de la cirugía. Este procedimiento es especialmente adecuado hasta 72 horas después del inicio de la colecistitis aguda. El momento de la operación es controvertido. La colecistectomía precoz tiene la ventaja de resolver el cuadro agudo en una fase temprana de su evolución. La colecistectomía tardía puede realizarse después de que el paciente se recupere de los síntomas iniciales y la inflamación aguda haya remitido, generalmente entre 2 y 3 meses después del episodio agudo.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque, similar a la que se utiliza para disolver los cálculos renales, se utiliza ahora también para los cálculos pequeños. Para los pacientes que no son buenos candidatos a la cirugía, ambos métodos tienen la ventaja de ser no invasivos. Sin embargo, tienen la desventaja de dejar en su sitio una vesícula biliar enferma, con la misma propensión a formar cálculos que antes del tratamiento.

Destacados farmacológicos

Medicamento o clase de fármaco	Dosificación	Descripción	Razón
Terapia con ácido biliar oral; ácido ursodesoxicólico	10-15 mg/kg al día durante 6-12 meses	Método no quirúrgico para disolver cálculos biliares	Utilizado para cálculos pequeños (< 10 mm de diámetro) en una vesícula biliar funcionante en pacientes no obesos
Antibióticos; ciprofloxacina, meropenem, imipenem/cilastatina, ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam	Varía con el fármaco	El régimen de antibióticos se centra en los adecuados para la flora intestinal típica (bacilos gramnegativos y anaerobios): cefalosporina de tercera generación o aminoglucósido con metronidazol	Manejar las bacterias propias de la flora intestinal típica
Demerol	25-100 mg IM, IV	Los opiáceos alivian el dolor y favorecen los espasmos de la vía biliar	El dolor es intenso; la analgesia debe ofrecerse sólo después del diagnóstico definitivo

Otros fármacos: El dolor se trata tanto con analgésicos como con anticolinérgicos como la diciclomina (Bentyl) durante los ataques agudos. Los anticolinérgicos relajan el músculo liso, evitando la contracción biliar y el dolor. Pueden administrarse antieméticos, especialmente prometazina o procloroperazina. Si la inflamación de la vesícula biliar ha dado lugar a cálculos biliares y a la obstrucción del flujo biliar, es importante la reposición de las vitaminas liposolubles para complementar la dieta. Pueden recetarse sales biliares para facilitar la digestión y la absorción de vitaminas, así como para aumentar la proporción de sales biliares en relación con el colesterol, lo que contribuye a la disolución de algunos cálculos.

Independiente

Durante un ataque agudo, permanezca con el paciente para proporcionarle comodidad, controlar el resultado de las intervenciones y disipar la ansiedad. Explique todos los procedimientos en términos breves y sencillos. Proporcione explicaciones a la familia y a los allegados.

Si el paciente requiere una intervención quirúrgica, la primera prioridad de la enfermera es el mantenimiento de la vía aérea, la respiración y la circulación. Aunque la mayoría de los pacientes regresan de la cirugía o de un procedimiento respirando por sí mismos, si se produce estridor u obstrucción de la vía aérea, cree la permeabilidad de la vía aérea con una vía aérea oral o nasal y notifique al cirujano inmediatamente. Si la respiración del paciente es inadecuada, mantenga la respiración con una bolsa de reanimación manual hasta que el cirujano realice una nueva evaluación. La incisión alta hace que la respiración profunda sea dolorosa, lo que lleva a respiraciones superficiales y a un intercambio gaseoso deficiente. Entablillar la incisión mientras se anima al paciente a toser y respirar profundamente ayuda tanto al dolor como al intercambio de gases. Eleve la cabecera de la cama para reducir la presión sobre el diafragma y el abdomen.

Los pacientes que no se someten a una intervención quirúrgica o a un procedimiento necesitan una educación exhaustiva. Explique el proceso de la enfermedad, las posibles complicaciones y todos los medicamentos. Enseñe al paciente a evitar los alimentos ricos en grasas, los productos lácteos y, si le molestan las flatulencias, los alimentos que producen gases.

Práctica basada en la evidencia y política sanitaria

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suárez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Tratamiento no quirúrgico de la colecistitis aguda en los ancianos. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

Los resultados de un estudio retrospectivo entre 475 pacientes mayores de 65 años revelaron que los pacientes con comorbilidades eran más propensos a ser tratados con manejo médico no quirúrgico para la colecistitis aguda que los pacientes sin comorbilidades. En esta muestra, el 61,1% se sometió a una colecistectomía y el 38,9% recibió un tratamiento médico no quirúrgico.
Los pacientes que recibieron tratamientos no quirúrgicos tenían más probabilidades de no ser ambulantes (27% frente al 7,6%, p < 0,001) y de tener una enfermedad arterial coronaria (79.5% frente al 67,6%, p = 0,004) en comparación con los pacientes que recibieron una intervención quirúrgica.
Entre los pacientes que recibieron una intervención quirúrgica, el 20% experimentó complicaciones, como insuficiencia respiratoria aguda, neumonía, infarto de miocardio y sepsis. Sin embargo, la tasa de mortalidad durante la hospitalización entre los pacientes que recibieron tratamiento médico no quirúrgico fue del 8,1%.

Directrices de documentación

Respuesta física: Permeabilidad de la vía aérea; adecuación de la respiración y la circulación; signos vitales; uso de férulas u otras medidas para controlar el dolor mientras se realiza la respiración profunda
Dolor: localización, duración, calidad, respuesta a los analgésicos
Tipo y cantidad de drenaje del drenaje de Penrose o del tubo en T
Condición de la incisión quirúrgica y de la piel circundante

Directrices para el alta y la atención sanitaria en el domicilio

enseñanza al paciente.

Después de una colecistectomía laparoscópica, proporcione instrucciones para el alta a un familiar u otro adulto responsable, así como al paciente, ya que éste se va a casa en las 24 horas siguientes a la cirugía. Explique la posibilidad de que se produzcan dolores abdominales y en los hombros causados por la instilación de dióxido de carbono, de modo que si el dolor se produce, el paciente no experimente una ansiedad innecesaria por un ataque cardíaco. Enseñe al paciente a evitar sumergir el abdomen en la bañera durante las primeras 48 horas, a tomar los antibióticos prescritos para tener más seguridad contra la infección y a vigilar las incisiones para detectar signos de infección. Tras una estancia hospitalaria de 3 a 5 días por una colecistectomía abierta, instruir al paciente sobre el cuidado de la herida del abdomen, incluyendo el cambio del apósito y la protección de cualquier drenaje.

Instrucciones postoperatorias.

Reforzar el control del dolor y los ejercicios de respiración profunda hasta que la incisión esté completamente curada. El paciente puede necesitar instrucciones sobre el control de la eliminación después de esta cirugía. El uso continuado de analgésicos de tipo opiáceo durante 7 a 10 días puede hacer necesario el uso de laxantes o supositorios, que generalmente son prescritos por el médico antes del alta. Explique que la reanudación gradual de la dieta y la actividad normales ayuda a la eliminación normal. Indique al paciente que informe al médico si aparecen nuevos síntomas, como la aparición de ictericia acompañada de dolor, escalofríos y fiebre, orina oscura o heces de color claro. Por lo general, el paciente no tiene complicaciones y puede reanudar su actividad normal en pocas semanas. Instruir al paciente que ha sido tratado de forma no quirúrgica con sales biliares o litotricia extracorpórea por ondas de choque sobre una dieta baja en grasas para evitar la reaparición de cálculos biliares.

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