A.

El término disfagia se utiliza para describir la sensación de que los alimentos se atascan en la garganta o la dificultad para tragar. Puede ser el resultado de (1) anormalidades en la preparación o entrega del bolo alimenticio al esófago (disfagia de transferencia u orofaríngea), (2) anormalidades estructurales del esófago (por ejemplo, estenosis benignas, obstrucción relacionada con un tumor), (3) compresión por estructuras extrínsecas (por ejemplo, la aurícula izquierda, aneurisma de la aorta, linfadenopatía, tumores), o (4) alteraciones de la motilidad del esófago (acalasia o espasmo esofágico difuso). La obtención de una anamnesis detallada es el primer paso, y quizás el más importante, para evaluar la disfagia. Las quejas aisladas de los alimentos sólidos suelen sugerir una obstrucción esofágica, mientras que la disfagia líquida es más frecuente en los trastornos de la motilidad. Del mismo modo, la dificultad para iniciar la deglución o la dificultad asociada a la regurgitación nasal en el contexto de un accidente cerebrovascular (ACV) reciente, la enfermedad de Parkinson o la esclerosis lateral amiotrófica sugieren claramente un problema de coordinación neuromuscular orofaríngea. La disfagia de alimentos sólidos intermitente de larga duración en un individuo por lo demás sano se observa comúnmente con anillos benignos, mientras que la nueva aparición de la disfagia de alimentos sólidos progresiva asociada a la pérdida de peso se observa más a menudo con malignidad o estenosis inflamatoria cerrada. Recientemente se ha reconocido que los adultos jóvenes que presentan impactaciones alimentarias pueden tener una condición distinta (esofagitis eosinofílica alérgica) que requiere un alto nivel de sospecha clínica para diagnosticar y tratar adecuadamente. En los pacientes con una historia clínica o temporal que sugiera un trastorno orofaríngeo o de la motilidad, la evaluación puede comenzar con un esofagrama con bario o un trago con bario modificado. Debido a la relativa insensibilidad de los estudios con bario para detectar enfermedades de la mucosa esofágica, la esofagogastroduodenoscopia (EGD) debe formar parte de la evaluación de cualquier paciente que se queje de disfagia.

B.

Cuando se realiza la endoscopia y se determina una etiología específica para la disfagia, se emprende el tratamiento específico del diagnóstico. Las estenosis pueden dilatarse con bougies de goma o polietileno y catéteres de balón. La esofagitis activa y las estenosis pépticas se tratan con agentes antisecretores, incluidos los antagonistas de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones. En ocasiones, la enfermedad por reflujo grave puede causar disfagia sin obstrucción anatómica. Las opciones para tratar los cánceres de esófago obstructivos incluyen la fotocoagulación con láser, la radioterapia, la quimioterapia, la inyección de alcohol y la colocación de stents. Su aplicación depende de la extensión y localización del tumor y del estado del paciente.

C.

Si los resultados de la EGD son normales, debe sospecharse una alteración de la motilidad o un anillo esofágico sutil. De nuevo, la historia suele ser útil, pero la manometría esofágica y la esofagografía con bario con la ingestión de un malvavisco, una galleta o una píldora empapados en bario pueden establecer la etiología y excluir afecciones tratables como la acalasia.

D.

Las anomalías en la preparación y el paso del bolo alimenticio de la lengua a la faringe y luego al esófago (disfagia de transferencia) se observan con mayor frecuencia en los AVC agudos o en los trastornos neurológicos progresivos (véase la sección A). La disfunción puede mejorar lentamente a lo largo de varias semanas después de un AVC, y puede ser necesaria la alimentación nasogástrica temporal o la colocación de una sonda de gastrostomía. En los pacientes con trastornos neurológicos progresivos y disfagia orofaríngea, puede ser útil remitirlos a un logopeda para que les dé instrucciones específicas sobre la consistencia óptima de los alimentos y la posición del cuello para facilitar la deglución. Sin embargo, muchos pacientes acabarán necesitando la colocación de una sonda de gastrostomía para la alimentación enteral.

E.

Las anomalías en el peristaltismo esofágico y la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) y la coordinación con el peristaltismo se conocen como trastornos de la motilidad. La medición de las presiones intraluminales esofágicas mediante sondas manométricas puede definir (1) acalasia -peristaltismo del cuerpo esofágico y relajación incompleta del EEI; (2) espasmo esofágico difuso -contracciones intermitentes y simultáneas; (3) esófago en cascanueces: contracciones esofágicas de gran amplitud; y (4) trastorno inespecífico de la motilidad: contracciones no transmitidas, de tres picos o simultáneas que no cumplen los criterios de los otros trastornos de la motilidad definidos. La frecuente asociación de dolor torácico con disfagia líquida en pacientes con trastornos de la motilidad puede ser el síntoma más dominante y perturbador. El tratamiento de la acalasia con dilatación neumática forzada es eficaz en el 60%-95% de los pacientes, pero se complica con la perforación esofágica en el 2%-5% de los casos. La inyección de toxina botulínica en el EEI puede ser una alternativa relativamente breve pero menos arriesgada. Otras medidas, como el bougienage tradicional en serie, los nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio, pueden proporcionar cierto alivio temporal pero generalmente menos eficaz. La cirugía (miotomía de Heller) proporciona alivio en >90% de los pacientes cuando la realiza un cirujano experimentado. El tratamiento de los síntomas relacionados con otros trastornos de la motilidad es más difícil porque el efecto de los nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio es generalmente menos consistente. Los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas pueden proporcionar un alivio eficaz de los síntomas en estos pacientes.

F.

Si la esofagagoscopia y la manometría son normales y los síntomas persisten, hay que considerar la compresión extrínseca extraesofágica por masas o estructuras adyacentes. La esofagografía con bario puede ser más útil que la endoscopia en este escenario. Los tumores mediastínicos, el agrandamiento de la aurícula izquierda o de la aorta torácica y los osteofitos de la enfermedad degenerativa cervical son las causas más comunes.

G.

En un número considerable de pacientes la evaluación no arroja ningún diagnóstico específico. Es importante confirmar la naturaleza precisa de los síntomas para estar seguros de que los otros síntomas no se confunden con la verdadera disfagia. Esto incluiría la sensación de un «nudo en la garganta» constante («globus») o la sensibilidad postinflamatoria que podría crear síntomas interpretados como disfagia. En el resto de pacientes, los síntomas pueden estar relacionados con trastornos emocionales o psiquiátricos o pueden formar parte de una alteración funcional gastrointestinal más compleja (sensibilidad visceral global).