Simone Verardi, DDS, MSD; y Julie Pastagia, DDS, MSD

Los implantes dentales formados por la raíz se utilizan de forma rutinaria y para sustituir con éxito los dientes perdidos.1 También se pueden conseguir buenos resultados funcionales y estéticos con la implantología.2

Al planificar la cirugía de implantes en la zona del incisivo central superior, es imprescindible tener en cuenta factores anatómicos como la ubicación y la morfología del canal nasopalatino antes de la fase quirúrgica. Los implantes colocados dentro del canal pueden aumentar el riesgo de una menor osteointegración, debido a la posible falta de contacto hueso-implante (BIC). Por lo tanto, podría producirse una mayor incidencia de fracasos de los implantes.

Muy pocos informes en la literatura ofrecen sugerencias para navegar alrededor de esta estructura anatómica para la colocación ideal de los implantes en el maxilar anterior.3,4 Además, la zona del incisivo central superior es crítica para la satisfacción estética del paciente. No se puede comprometer la colocación precisa del implante de acuerdo con el plan de restauración.5 Debe existir una cresta edéntula adecuada; si por el contrario la cresta es atrófica, se deben considerar procedimientos de aumento. Evitar el canal puede no ser una opción si al hacerlo el resultado estético se ve afectado. En ocasiones, la presencia de un canal nasopalatino amplio puede estar asociada a una cresta edéntula deficiente. En estos casos, se utilizan técnicas de aumento óseo para facilitar la colocación ideal del implante.

En este informe, el autor revisa brevemente la anatomía del canal nasopalatino y presenta una técnica para obliterar e injertar este canal con material particulado de injerto junto con el aumento de la cresta antes de la colocación del implante.

Anatomía del canal nasopalatino

La cara y la cavidad oral se desarrollan entre las semanas 4 y 8 de vida intrauterina, y el paladar secundario se forma entre las semanas 8 y 12. En la línea media entre los paladares primario y secundario, existen dos canales -los canales incisivos-. Se cree que las apófisis palatinas sobrepasan parcialmente el paladar primario a ambos lados del tabique nasal. Así, los canales incisivos representan pasajes en el paladar duro, que se extienden hacia abajo y hacia adelante desde la cavidad nasal. Justo antes de salir de la superficie ósea del paladar duro (foramen incisivo o fosa incisiva), los canales incisivos emparejados suelen fusionarse para formar un canal común en forma de Y, que se encuentra justo después de los dientes incisivos centrales.6 El nervio nasopalatino y la rama terminal de la arteria nasopalatina pasan a través de estos canales y proporcionan sensibilidad al paladar anterior, como se muestra en el esquema de anatomía/inervación de la figura 1.

En su informe de 1998, Kraut y Boyden7 analizaron las tomografías computarizadas (TC) y descubrieron que en el 4% de los casos el tamaño del canal nasopalatino no permitía la colocación del implante. Un análisis tridimensional (3-D) del canal nasopalatino realizado por Mraiwa et al,8 que se publicó en 2004, mostró un rango en su diámetro de 1,5 mm a 9,2 mm, incluso en ausencia de patología del canal. También mostraron que la anchura del hueso bucopalatino anterior al canal oscilaba entre 2,9 mm y 13,6 mm, lo que sugiere que en la planificación del tratamiento con implantes anteriores, el tamaño y la ubicación del canal nasopalatino, así como la cantidad de hueso bucal al canal, son igualmente importantes para determinar si la colocación del implante es factible.

Se han descrito casos de procedimientos regenerativos en los que se utilizaron virutas de hueso autógeno o una mezcla de aloinjerto óseo liofilizado desmineralizado (DFDBA) y fosfato tricálcico (TCP), en los que se llevó a cabo un meticuloso legrado del contenido de los tejidos blandos del canal antes de la colocación del implante.4 Artzi et al3 propusieron una técnica quirúrgica en la que la colocación de un injerto óseo para ajustarse al foramen mientras se empujaba hacia atrás el contenido de los tejidos blandos podía permitir la colocación del implante sin ninguna alteración sensorial. Más recientemente, Penarrachoa et al9 presentaron una técnica en la que el implante se coloca en canales nasopalatinos vaciados de maxilares severamente atróficos.

La técnica presentada aquí implica el injerto de un canal nasopalatino ampliado, así como el aumento de la anchura bucal deficiente del hueso del canal para facilitar la colocación ideal del implante en tres dimensiones con el fin de lograr una prótesis final adecuada. Es muy recomendable que haya una distancia de 1,5 mm del implante a la raíz de los dientes adyacentes, mientras que dos implantes deberían estar idealmente separados por al menos 3 mm. También es importante tener al menos 1 mm de hueso en sentido bucal y lingual al implante.

Caso 1

Un paciente varón sano de 19 años fue remitido al Departamento de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Washington para la colocación de un implante en el lecho nº 8. El paciente había sufrido un accidente automovilístico a la edad de 7 años, momento en el que el diente en desarrollo nº 8 fue traumatizado y extraído quirúrgicamente por su dentista. Se sometió a un tratamiento de ortodoncia posterior y desde entonces llevaba una prótesis parcial removible.

En la exploración, había una anchura bucopalatina deficiente para la colocación adecuada del implante en el sitio nº 8. Una radiografía periapical reveló un canal nasopalatino ampliado situado en el lugar de colocación del implante. En ese momento, también se observó que la anchura mesiodistal del diente nº 9 era aproximadamente 1 mm menor que la del espacio nº 8. Se decidió realizar un pequeño movimiento de ortodoncia para facilitar una restauración que tuviera las mismas dimensiones que la del nº 9 para obtener un mejor resultado estético (Figura 2). También se decidió realizar un injerto óseo en el canal nasopalatino y aumentar la cresta edéntula en sentido bucal para colocar el implante en la posición restauradora ideal.

El paciente y su familia fueron informados de las posibles complicaciones de este procedimiento, entre las que destacan la parestesia y/o anestesia transitoria o permanente de la parte anterior del paladar. Otras posibles complicaciones asociadas a este procedimiento son la exposición de la membrana, la infección, la hemorragia y la regeneración ósea inadecuada. Se firmó un consentimiento informado detallado que incluía estas posibles complicaciones.

El paciente recibió 2 g de amoxicilina por vía oral 1 hora antes de la cirugía, y se enjuagó la boca durante 60 segundos con una solución de clorhexidina al 0,12% antes del inicio del procedimiento. La piel perioral, la nariz y el cuello se desinfectaron con una solución de clorhexidina al 4%. Se colocó al paciente bajo sedación consciente con 15 mg de diazepam y 25 mg de meperidina administrados por vía intravenosa; a continuación, mediante anestesia de infiltración local (cuatro cartuchos de Lidocaína HCL al 2% con epinefrina 1:100.000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com), se expuso el foramen nasopalatino tras la reflexión de un colgajo palatino y bucal (Figura 3). El tamaño del canal en su emergencia era de aproximadamente 3 mm. El contenido del canal se extrajo con tijeras quirúrgicas curvas Goldman-Fox (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) y curetas Lucas Surgical (Hu-Friedy) y se irrigó a fondo (Figura 4). Se colocó una pequeña pieza de colágeno (aproximadamente 3 mm) (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) en la parte más apical del canal para evitar el contacto con el tejido blando restante y favorecer la hemostasia. Se hidrató en solución salina un material de aloinjerto esponjoso en partículas (Puros®, Zimmer Dental) y se empaquetó en el lugar receptor preparado. El hueso bucal se perforó con una fresa redonda del nº 2 para facilitar el suministro de sangre a la zona. Posteriormente, se colocó el material de injerto para ganar anchura de cresta horizontal (Figura 5). Se colocó una membrana reabsorbible de colágeno porcino sobre la parte superior, cubriendo los injertos bucales y palatinos. El cierre primario se consiguió mediante la liberación del periostio, y los colgajos se suturaron con una sutura de nylon 5-0. Se prescribió Amoxicilina 500 mg t.i.d. durante 7 días en el postoperatorio. Se prescribió ibuprofeno 600 mg t.i.d. durante 7 días. También se le indicó al paciente que se enjuagara con un enjuague bucal de gluconato de clorhexidina al 0,12% b.i.d. durante 2 semanas en el postoperatorio.

Los exámenes de seguimiento se realizaron a la semana, a las 2 semanas, a las 6 semanas, a los 3 meses y a los 6 meses en el postoperatorio. Se realizaron radiografías periapicales a las 2 semanas, 3 meses y 6 meses del postoperatorio. Durante la fase de cicatrización previa a la colocación del implante, se realizaron pequeños movimientos ortodóncicos para crear un espacio ideal para la colocación y restauración del implante nº 8.

A los 6 meses, se colocó un implante de 4 mm de diámetro y 13 mm de longitud (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) en el sitio nº 8 tras la reflexión de un pequeño colgajo (Figura 6). El hueso parecía y se sentía regenerado con éxito y el implante podía colocarse en la posición ideal. Seis meses después de la colocación, el implante se descubrió sin complicaciones. Se colocó una corona provisional (Figura 7).

Caso 2

Una mujer de 46 años se presentó con el fracaso de un puente soportado por un diente. Se encontraron caries no restaurables en los dientes pilares, y la paciente estaba interesada en una prótesis soportada por implantes para sustituir el puente. Según el plan de restauración, habría que colocar implantes en los sitios 6, 8 y 9. La paciente gozaba de buena salud general y no tenía ninguna contraindicación médica para someterse al tratamiento quirúrgico. Los dientes pilares restantes se utilizarían para soportar un puente provisional durante la fase de transición.

En el examen clínico, la cresta parecía deficiente en la dimensión bucolingual. Esta deficiencia (cresta residual de 2,5 mm) también era evidente en la tomografía computarizada de haz cónico, que también mostraba un canal nasopalatino muy amplio que aparecía aproximadamente 5 mm en la dimensión mesiodistal (Figura 8). Para permitir la colocación de un implante en la zona del incisivo central, se decidió injertar el canal nasopalatino y realizar un procedimiento simultáneo de aumento de la cresta horizontal mediante regeneración ósea guiada (ROG).

El paciente fue premedicado con 2 g de amoxicilina oral 1 hora antes del procedimiento de injerto óseo. Se administró un enjuague bucal de clorhexidina al 0,12% durante 60 segundos, mientras que la piel perioral se desinfectó con clorhexidina al 4%.

Una incisión media crestal realizada en la cresta edéntula se extendió hacia los surcos de los números 4, 11 y 12, tanto en sentido bucal como palatino. Las incisiones verticales de liberación se extendieron más allá de la unión mucogingival desde los aspectos distales de los números 4 y 12. Después de elevar el colgajo, se vació el canal nasopalatino de su haz tal y como se describió en el caso anterior (Figura 9). Además, en este caso se colocó un tapón de colágeno (CollaPlug®, Zimmer Dental) en el fondo del canal para impedir el paso interno de las partículas del injerto, favorecer la hemostasia y evitar el posible contacto de las partículas del injerto con los tejidos blandos. La estrecha cresta ósea y el gran canal nasopalatino impedían la colocación de implantes en el momento de la cirugía de injerto óseo, por lo que se utilizó en su lugar un protocolo diferido para la colocación de implantes.

Se extrajo hueso de la línea oblicua externa izquierda con un raspador óseo desechable y se mezcló con xenoinjerto bovino (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) en una proporción de 1:1. El hueso se colocó en el canal y en los lados bucal y crestal de la cresta edéntula. La zona se cubrió con una membrana de barrera de politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE) reforzada con titanio (Figura 10) y se suturó con una sutura de e-PTFE de 5,0 después de la liberación del periostio. Se programaron citas postoperatorias a las 1, 2, 4 y 8 semanas y luego a los 4 y 6 meses. Se inspeccionó la zona, y el paciente nunca percibió ninguna deficiencia sensorial en la zona.

Tras 7 meses de cicatrización, se volvió a tapar la zona. Tras la retirada de la membrana, se observó una cresta abundante y el canal nasopalatino se rellenó completamente con hueso.

Se colocó un implante de 4,3 mm de diámetro y 13 mm de longitud en la zona nº 8, mientras que en la zona nº 9 se colocó un implante de 4,3 mm x 11,5 mm (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC). 9 (Figura 11 y Figura 12).

Discusión

En estos casos, la colocación óptima del implante se consiguió obliterando e injertando el canal nasopalatino, así como aumentando la anchura de la cresta bucal utilizando las técnicas GBR de injerto óseo y membranas. En este informe, se utilizó la misma técnica para regenerar el hueso y permitir la posterior colocación de implantes dentales en la zona del incisivo central. Sin embargo, en el caso 2 se utilizó una opción algo más complicada, ya que se prefirió una mezcla de hueso autógeno con un xenoinjerto combinado con una membrana no reabsorbible reforzada con titanio, sujeta con tachuelas de titanio (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com). Esto se debió a la amplia zona edéntula y a que la reabsorción ósea horizontal era grave. En estos casos, las membranas no reabsorbibles reforzadas con titanio dieron lugar a una mayor formación ósea.10 En el caso 1, al tratarse de una pérdida ósea leve y de una forma más autocontenida del foramen incisal, se prefirió utilizar una combinación de materiales más fácil de manejar.11

No se observaron infecciones ni complicaciones postoperatorias. Aunque se extrajo el contenido del conducto nasopalatino y se raspó a fondo el conducto, los pacientes no informaron de ninguna pérdida sensorial postoperatoria en el paladar anterior. Esto se debe probablemente a la inervación superpuesta del nervio palatino mayor en la parte anterior del paladar.

Esta técnica ofrece la posibilidad de colocar los implantes en una posición ideal, favoreciendo un resultado estético final.

El resultado satisfactorio del injerto del canal nasopalatino ya se ha comunicado con diferentes técnicas.3,4,9 Sin embargo, siguen siendo escasos los informes sobre la posible anestesia permanente de la mucosa de la cara anterior del paladar.

Filippi informó de daños en el nervio nasopalatino durante extracciones de caninos impactados. A las cuatro semanas del postoperatorio, todos los pacientes se recuperaron del trastorno sensorial que se había observado en su zona palatina anterior.12 Se han comunicado resultados muy similares en pacientes a los que se les practicó una cirugía de colgajo en la zona palatina de los incisivos.13

De los dos casos tratados con injerto del canal nasopalatino, el autor observó un ligero entumecimiento sólo en uno de los pacientes. Este efecto se observó en la cita postoperatoria de una semana y se resolvió por completo en la cita de cuatro semanas. Los casos se siguieron durante un mínimo de 24 meses y no se informó de ninguna complicación.

En general, los autores creen que se trata de una técnica fiable y predecible que puede utilizarse junto con el aumento de la cresta para lograr una colocación correcta, impulsada por la restauración, de los implantes en la zona de los incisivos centrales.

Agradecimientos

Los autores desean dar las gracias a Robert Walter, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD; y al Prof. Dr. Pierluigi Rodella por su ayuda en este artículo.

1. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, et al. Una revisión sistemática de las tasas de supervivencia y complicaciones de las prótesis parciales fijas (FPD) después de un período de observación de al menos 5 años. Clin Oral Implants Res. 2004;15;625-642.

2. Grunder U. Stability of the mucosal topography around singe tooth implants and adjacent teeth: 1 year results. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20:11-17.

3. Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I, Segal P. Displacement of the incisive foramen in conjunction with implant placement in the anterior maxilla without jeopardizing vitality of nasopalatine nerve and vessels: a novel surgical approach. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5):505-510.

4. Scher EL. Uso del canal incisivo como sitio receptor de implantes de forma radicular: informes clínicos preliminares. Implant Dent. 1994;3(1):38-41.

5. Garber D. El implante dental estético: dejar que la restauración sea la guía. J Oral Implantol. 1996;22(1):45-50.

6. Allard RH, van der Kwast WA, van der Waal I. Nasopalatine duct cyst. Revisión de la literatura e informe de 22 casos. Int J Oral Surg. 1981;10(6):447-461.

7. Kraut RA, Boyden DK. Ubicación del canal incisivo en relación con los implantes de incisivos centrales. Implant Dent. 1998;7(3):221-225.

8. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT imaging. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33(6):396-402.

9. Peñarrochoa M, Carrillo C, Uribe R, García B. El canal nasopalatino como contrafuerte anatómico para la colocación de implantes en el maxilar severamente atrófico: un estudio piloto. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5);936-942.

10. Hämmerle CH, Jung RE. Aumento óseo mediante membranas de barrera. Periodontol 2000. 2003;33:36-53.

11. Verardi S, Simion M. Management of the exposure of e-PTFE membranes in guided bone regeneration. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;192(2):111-117.

12. Filippi A, Pohl Y, Tekin U. Sensory disorders after separation of the nasopalatine nerve during removal of palatal displaced canines: prospective investigations. J Oral Maxillofac Surgery. 1999;37:134-136.

13. Magennis P. Sensory morbidity after palatal flap surgery-fact or fiction? J Ir Dent Assoc. 1990;36(2):60-61.

Acerca de los autores

Simone Verardi, DDS, MSD
Profesor adjunto
Departamento de Periodoncia
Universidad de Washington
Seattle, Washington
Práctica privada
Roma, Italia

Julie Pastagia, DDS, MSD
Práctica privada
Nueva York, Nueva York