DISCUSIÓN
Los aneurismas y disecciones de la arteria vertebral son complicaciones conocidas de los procedimientos de manipulación vertebral (1, 2). Se calcula que 1 de cada 20.000 manipulaciones vertebrales provoca un aneurisma/disección de la arteria vertebral y un infarto isquémico, pero se desconoce la incidencia exacta de esta complicación (3). Estos acontecimientos se producen tanto en hombres como en mujeres a una edad media de 40 años y son más frecuentes en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (2), como el síndrome de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos. Se notifican con mayor frecuencia tras un traumatismo o manipulación del cuello, como accidentes de tráfico, maniobras quiroprácticas, deportes, yoga, tos, caídas y pintura del techo. En la actualidad, no se dispone de ninguna modalidad de cribado para identificar a los pacientes con riesgo de sufrir eventos cerebrovasculares tras la manipulación de la columna vertebral (4). Los pacientes con mayor riesgo de ictus debido a una enfermedad vascular aterosclerótica, como los que padecen hipertensión o diabetes mellitus, no parecen tener un mayor riesgo de ictus tras la manipulación vertebral (4). Asimismo, los intentos de evaluar la permeabilidad de las arterias vertebrales antes de la manipulación no han logrado identificar a los pacientes con mayor riesgo (4). El riesgo de ictus tras un traumatismo/manipulación del cuello parece depender intrínsecamente de la técnica de manipulación y de las fuerzas de rotación aplicadas al cuello (2).
En adultos con aneurismas/disecciones de la arteria vertebral relacionados con la manipulación y con infartos isquémicos asociados, se produce una hemorragia subaracnoidea coexistente en aproximadamente el 60% de los casos. La porción proximal de la arteria vertebral (V1) en el cuello es la localización más común de la enfermedad oclusiva aterosclerótica (5). En cambio, la aterosclerosis rara vez causa oclusiones en las porciones distales (V2 y V3). Estas divisiones se asocian más comúnmente con disecciones, ya que la arteria serpentea alrededor de las vértebras cervicales superiores (1). La estenosis o las disecciones del segmento V4 también son comunes tras la penetración dural.
El síntoma más común es el mareo, que suele ir acompañado de vértigo, pérdida de equilibrio, diplopía, nistagmo, oscilopsia, debilidad en ambas piernas, hemiparesia, ataxia de la marcha y entumecimiento (3, 6). Hasta el 92% de los pacientes se presentan con una queja de dolor de cabeza y/o cuello (2, 3). La aparición repentina de una nueva cefalea está presente en aproximadamente el 25% de los casos y puede presentarse asociada a otros síntomas neurológicos (2). No existe ninguna relación entre el momento o el número de manipulaciones de la columna vertebral y la presentación de los síntomas asociados. Se ha informado de eventos cerebrovasculares en pacientes después de una o varias manipulaciones de la columna cervical, incluso en pacientes sin antecedentes de manipulación de la columna (2). En una revisión realizada por Haldeman et al de 64 pacientes con eventos cerebrovasculares después de una manipulación espinal, el momento de presentación varió de 2 días a 1 mes, pero el 63% de los pacientes desarrollaron síntomas inmediatamente después de la manipulación (2, 4).
El diagnóstico de disección de la arteria vertebral suele establecerse mediante RM, ARM o angiografía por TC (6). Un estudio demostró que las disecciones traumáticas tenían más probabilidades de ser diagnosticadas por ATC y las disecciones espontáneas tenían más probabilidades de ser diagnosticadas por ARM. Sin embargo, esta diferencia puede reflejar la frecuencia del uso de la TC en la evaluación de los pacientes traumatizados (7).
Actualmente no hay consenso sobre el tratamiento adecuado de las disecciones de las arterias vertebrales. En general, los pacientes son tratados inicialmente con heparina, seguida de warfarina o terapia antiplaquetaria sola (aspirina o aspirina y clopidogrel) (6, 8). Un estudio de Arauz et al comparó el tratamiento con anticoagulación oral frente a la aspirina sola y descubrió que la incidencia de ictus isquémico recurrente en pacientes con una disección de la arteria vertebral es baja y probablemente independiente del tipo de tratamiento antitrombótico (9). Sin embargo, la precocidad del diagnóstico y la gravedad de las secuelas pueden determinar el mejor modo de tratamiento. En los diagnósticos tardíos se suele utilizar una terapia más conservadora. Si hay hemorragia intracraneal o émbolos persistentes, puede ser necesario un tratamiento endovascular con oclusión de la arteria vertebral o colocación de un stent. El método de tratamiento endovascular se basa en las características de la disección o el aneurisma, pero el espiralado con doble stent suele ser la primera opción para los aneurismas (10).
Los resultados tras la disección de la arteria vertebral son variables, desde la ausencia de déficits residuales hasta la muerte. En general, los resultados clínicos de las disecciones de las arterias vertebrobasilares intracraneales no rotas son favorables en todos los pacientes sin síntomas isquémicos y en la mayoría de los pacientes con síntomas isquémicos (11). En un análisis retrospectivo realizado por Saeed et al en el que se evaluaba el pronóstico de 26 pacientes tras una disección de la arteria vertebral, el 40% no tenía síntomas residuales, el 40% tenía síntomas residuales mínimos y el 10% tenía déficits incapacitantes permanentes. El 10% restante murió en la fase aguda de la enfermedad (3). La edad avanzada y la afectación de la arteria basilar son predictores independientes de un mal resultado (11). La disección bilateral y la hemorragia subaracnoidea que se produce con la disección también se han identificado como factores importantes asociados a malos resultados, incluidos los déficits discapacitantes y la muerte (3).