Discusión

La RM es una herramienta bien establecida para la detección y la estadificación local de los tumores de tejidos blandos. Sin embargo, se ha comprobado que su capacidad para diferenciar entre lesiones benignas y malignas de los tejidos blandos varía ampliamente . Utilizando criterios morfológicos para las lesiones benignas, como márgenes suaves y bien definidos, tamaño pequeño y SI homogéneo, especialmente en T2WI, se informó de que la RMN podía diferenciar >90% de las masas benignas de las malignas . Sin embargo, otro estudio señaló que las lesiones malignas pueden aparecer como masas homogéneas de márgenes suaves y que, por lo tanto, la RM no podía distinguir de forma fiable los procesos benignos de los malignos.

Los hallazgos de la RM se han evaluado individualmente o en conjunto por su capacidad para diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Por ejemplo, el mayor tamaño se ha asociado a una mayor heterogeneidad y a una mayor probabilidad de malignidad , con sólo el 5% de los tumores benignos de tejidos blandos >5 cm de diámetro. Además, la mayoría de los tumores malignos están localizados en profundidad, en comparación con sólo un 1% de todos los tumores benignos de tejidos blandos. Nuestros resultados no coinciden con estos informes. En nuestros casos, el 43% de los tumores benignos de partes blandas tenían un diámetro >5 cm y, asimismo, el 57% de los tumores benignos de partes blandas estaban localizados en profundidad.

Un análisis estadístico multivariante de 10 parámetros de imagen, individualmente y en combinación, mostró que un SI elevado en T2WI, un diámetro >33 mm y un SI heterogéneo en imágenes de RM ponderadas en T1 predecían la malignidad con la mayor sensibilidad . Los signos con mayor especificidad de malignidad fueron la necrosis tumoral, la afectación ósea o neurovascular y el diámetro medio >66 mm. Aunque muchos hallazgos de la RM se consideran criterios importantes para el diagnóstico de tumores malignos de partes blandas, el margen tumoral, la forma y el grado y patrón de realce son menos útiles en la práctica clínica. La mayoría de los tumores de partes blandas tienen márgenes bien definidos, son de forma ovalada o globular y tienen patrones variables de realce, independientemente de si son benignos o malignos.

Se ha comprobado que la evaluación de las imágenes de RM por radiólogos experimentados con un enfoque centralizado produce mejores diagnósticos de los tumores de partes blandas . Sin embargo, muchos radiólogos o clínicos responsables del tratamiento de pacientes con lesiones de tejidos blandos en la práctica inicial pueden no ser expertos en el diagnóstico de tumores de tejidos blandos. En ocasiones, extirpan erróneamente una masa sin considerar la posibilidad de malignidad ni realizar una biopsia previa a la escisión. En ese caso, esos radiólogos y clínicos necesitan un enfoque simplificado para diferenciar entre tumores de tejidos blandos benignos y malignos. Por lo tanto, seleccionamos sólo tres parámetros principales -localización profunda, gran tamaño y SI heterogéneo en la T2WI- que mostraron diferencias estadísticamente significativas entre las masas benignas y malignas en el análisis univariante. Sin embargo, en el análisis multivariante, la profundidad no fue un factor independiente para distinguir las lesiones benignas de las malignas. Esto fue algo sorprendente porque, en general, la localización profunda con respecto a la fascia inversora superficial ha sido diagnóstica para los tumores de tejidos blandos malignos, además de ser pronóstica para los resultados de los pacientes. Anteriormente se han comunicado resultados similares, que no mostraban una asociación significativa entre la profundidad de la lesión y el subgrupo de diagnóstico.

Para determinar el enfoque de imagen sistemático simplificado óptimo, probamos dos combinaciones sistemáticas, dispuestas por orden de importancia entre estos tres parámetros. Descubrimos que una de ellas, dispuesta en el orden SI-tamaño-profundidad, era superior a la otra, dispuesta en el orden tamaño-SI-profundidad, dando lugar a valores de diagnóstico de malignidad más elevados. Utilizando este enfoque sistemático simplificado, observamos una especificidad y precisión comparables, y una sensibilidad aceptable, al cribado inicial, aunque los valores predictivos positivos y negativos no eran tan elevados. Encontramos que el grupo D, formado por lesiones grandes y homogéneas de localización profunda, contenía la mayor proporción de lesiones benignas, ya que este grupo contenía muchos lipomas y fibromatosis de gran tamaño, con un diámetro de entre 5,5 y 21,0 cm. Los grupos G y H, formados por lesiones grandes y heterogéneas, contenían la mayor proporción de tumores malignos (67/102), independientemente de la profundidad. La mayoría de estas lesiones grandes y heterogéneas eran liposarcomas (n=16); otros sarcomas eran histiocitoma fibroso maligno (n=7), mixofibrosarcoma (n=5), sarcoma sinovial (n=5) y rabdomiosarcoma (n=3); y metástasis (n=3).

Este estudio tenía varias limitaciones. Debido a su diseño retrospectivo, hubo cierta variabilidad en los parámetros de la RM. El tamaño de la muestra era modesto porque la muestra de pacientes procedía de un centro regional de oncología, y existía la posibilidad de un sesgo de selección al no excluir los tumores originados en la piel, como los melanomas. La inclusión de casos confirmados histológicamente fue otro sesgo de selección, ya que podrían omitirse lesiones obviamente benignas que no necesitaban biopsia o escisión quirúrgica. Además, se incluyeron lipomas, que, aunque son grandes y a veces están profundamente localizados, son benignos. Por lo tanto, este enfoque sistemático simplificado de obtención de imágenes podría aplicarse a los lipomas grandes o profundamente localizados junto con los tumores malignos grandes o profundamente localizados, aunque los lipomas no suelen causar un dilema diagnóstico con el uso adecuado de las secuencias T1, T2 y con supresión de grasa. Además, otros hallazgos de la RM pueden ayudar a diferenciar entre lesiones benignas y malignas, incluyendo el patrón de realce del tumor y la invasión de estructuras circundantes como el hueso o los vasos. Aunque este último es un importante predictor de malignidad, también es poco frecuente, por lo que no lo incluimos en nuestro análisis. Utilizamos la heterogeneidad sólo en la T2WI, pero la heterogeneidad en otras secuencias sería un importante predictor de malignidad. Dado que nuestro propósito era proporcionar un sistema fácil y realista para diferenciar los tumores benignos y malignos en la práctica clínica, sólo consideramos tres características principales. Además, los resultados de este estudio pueden no reflejar necesariamente los datos que pueden encontrarse en la población general: debido a que la muestra de pacientes procedía de un centro regional de oncología, sólo se utilizaron hallazgos limitados (especialmente en la T2WI), y los casos inscritos eran casos retrospectivos probados histológicamente. Por lo tanto, hay que tener mucho cuidado al interpretar las masas de tejidos blandos en la RM. Los resultados de este estudio no son conclusiones o recomendaciones definitivas.

En conclusión, el enfoque sistemático de imágenes simplificado propuesto puede ayudar a predecir la naturaleza benigna o maligna de los tumores de tejidos blandos para radiólogos o clínicos no expertos. Este enfoque puede proporcionar una base para futuros estudios de desarrollo de las características de la RM para diferenciar entre tumores de tejidos blandos benignos y malignos.