Discussion
MRI is a well-established tool for the detection and local staging of soft-tissue tumours. Jednak jego zdolność do różnicowania między łagodnymi i złośliwymi zmianami w tkankach miękkich jest bardzo różna. Stosując kryteria morfologiczne dla zmian łagodnych, takie jak gładkie, dobrze zdefiniowane brzegi, mały rozmiar i jednorodna SI, szczególnie w badaniu T2WI, MRI był w stanie odróżnić >90% mas łagodnych od złośliwych. W innym badaniu zauważono jednak, że zmiany złośliwe mogą występować jako jednorodne masy o gładkich marginesach i że w związku z tym MRI nie może wiarygodnie odróżniać procesów łagodnych od złośliwych .
Znaleziska MR były oceniane indywidualnie lub łącznie pod kątem ich zdolności do odróżniania zmian łagodnych od złośliwych. Na przykład, większy rozmiar był związany z większą heterogenicznością i większym prawdopodobieństwem złośliwości, przy czym tylko 5% łagodnych guzów tkanek miękkich ma średnicę >5 cm. Ponadto większość złośliwych guzów jest głęboko zlokalizowana, w porównaniu z tylko około 1% wszystkich łagodnych guzów tkanek miękkich. Nasze wyniki nie są zgodne z tymi doniesieniami. W naszych przypadkach 43% łagodnych guzów tkanek miękkich miało średnicę >5 cm i podobnie 57% łagodnych guzów tkanek miękkich było głęboko położonych.
Wielowariantowa analiza statystyczna 10 parametrów obrazowych, pojedynczo i w połączeniu, wykazała, że wysokie SI na T2WI, średnica >33 mm i niejednorodne SI na obrazach MR ważonych T1 przewidywały złośliwość z najwyższą czułością. Objawy o największej swoistości dla złośliwości obejmowały martwicę guza, zajęcie kości lub naczyń nerwowych i średnią średnicę >66 mm. Chociaż wiele wyników MRI jest uważanych za ważne kryteria rozpoznania złośliwych guzów tkanek miękkich, margines guza, kształt oraz stopień i wzór wzmocnienia są mniej przydatne w praktyce klinicznej. Większość guzów tkanek miękkich ma dobrze zdefiniowane brzegi, owalny lub kulisty kształt i zmienny wzór wzmocnienia, niezależnie od tego, czy są łagodne czy złośliwe.
Ocena obrazów MR przez doświadczonych radiologów z podejściem scentralizowanym okazała się przynosić lepsze diagnozy guzów tkanek miękkich. Jednak wielu radiologów lub klinicystów odpowiedzialnych za leczenie pacjentów ze zmianami w tkankach miękkich w początkowej praktyce może nie być ekspertami w rozpoznawaniu guzów tkanek miękkich. Zdarza się, że błędnie wycinają masę bez rozważenia możliwości złośliwości lub wykonania biopsji przedekstrakcyjnej. W takim przypadku radiologowie i klinicyści potrzebują uproszczonego podejścia do różnicowania między łagodnymi i złośliwymi guzami tkanek miękkich. Wybraliśmy zatem tylko trzy główne parametry – głębokie umiejscowienie, duży rozmiar i niejednorodne SI na T2WI – z których wszystkie wykazały statystycznie istotne różnice między masami łagodnymi i złośliwymi w analizie jednoczynnikowej. W analizie wieloczynnikowej głębokość nie była jednak niezależnym czynnikiem odróżniającym zmiany łagodne od złośliwych. Było to nieco zaskakujące, ponieważ, ogólnie rzecz biorąc, głębokie umiejscowienie w stosunku do powięzi powierzchownej jest czynnikiem diagnostycznym dla złośliwych nowotworów tkanek miękkich, jak również prognostycznym dla wyników leczenia. Podobne ustalenia, wykazujące brak istotnego związku między głębokością zmiany a podgrupą diagnostyczną, zostały zgłoszone wcześniej .
Aby określić optymalne uproszczone systematyczne podejście do obrazowania, przetestowaliśmy dwie systematyczne kombinacje, ułożone w kolejności ważności wśród tych trzech parametrów. Stwierdziliśmy, że jedna, ułożona w kolejności SI-rozmiar-głębokość, była lepsza od drugiej, ułożonej w kolejności rozmiar-SI-głębokość, co skutkowało wyższymi wartościami diagnostycznymi dla złośliwości. Stosując to uproszczone systematyczne podejście, zaobserwowaliśmy porównywalną swoistość i dokładność oraz akceptowalną czułość do wstępnych badań przesiewowych, chociaż pozytywne i negatywne wartości predykcyjne nie były tak wysokie. Stwierdziliśmy, że grupa D, składająca się z dużych, jednorodnych zmian o głębokiej lokalizacji, zawierała najwyższy odsetek zmian łagodnych, ponieważ grupa ta zawierała wiele dużych tłuszczaków i włókniaków, o rozmiarach od 5,5 do 21,0 cm średnicy. Grupy G i H, składające się z dużych, niejednorodnych zmian, zawierały najwyższy odsetek nowotworów złośliwych (67/102), niezależnie od głębokości. Większość z tych dużych, heterogennych zmian stanowiły liposarcoma (n=16); inne mięsaki to malignant fibrous histiocytoma (n=7), myxofibrosarcoma (n=5), synovial sarcoma (n=5) i rhabdomyosarcoma (n=3); oraz przerzuty (n=3).
Badanie to miało kilka ograniczeń. Ze względu na jego retrospektywny projekt, istniała pewna zmienność w parametrach MRI. Wielkość próby była skromna, ponieważ próba pacjentów pochodziła z regionalnego centrum onkologii i istniała możliwość błędu selekcji, ponieważ nie wykluczaliśmy guzów wywodzących się ze skóry, takich jak czerniaki. Zapisywanie przypadków potwierdzonych histologicznie było kolejnym błędem selekcji, ponieważ oczywiste zmiany łagodne, które nie wymagały biopsji lub chirurgicznego wycięcia, mogły zostać pominięte. Uwzględniono również tłuszczaki, które, choć duże i niekiedy głęboko położone, są łagodne. Tak więc to uproszczone, systematyczne podejście obrazowe może być stosowane do dużych lub głęboko położonych tłuszczaków wraz z dużymi lub głęboko położonymi nowotworami złośliwymi, mimo że tłuszczaki zwykle nie powodują dylematu diagnostycznego przy właściwym wykorzystaniu sekwencji T1, T2 i tłumienia tłuszczu. Ponadto inne wyniki MRI mogą pomóc w różnicowaniu między zmianami łagodnymi i złośliwymi, w tym wzór wzmocnienia guza i inwazja otaczających struktur, takich jak kości lub naczynia. Chociaż ta ostatnia cecha jest ważnym czynnikiem predykcyjnym złośliwości, jest ona również rzadka, dlatego nie uwzględniliśmy jej w naszej analizie. Użyliśmy heterogeniczności tylko w T2WI, ale heterogeniczność w innych sekwencjach byłaby ważnym czynnikiem predykcyjnym złośliwości. Ponieważ naszym celem było stworzenie łatwego i realistycznego systemu różnicowania łagodnych i złośliwych guzów w praktyce klinicznej, wzięliśmy pod uwagę tylko trzy główne cechy. Ponadto wyniki tego badania mogą niekoniecznie odzwierciedlać dane, które można napotkać w populacji ogólnej: ponieważ próba pacjentów pochodziła z regionalnego ośrodka onkologicznego, wykorzystano jedynie ograniczone wyniki (zwłaszcza w zakresie T2WI), a zapisane przypadki były retrospektywnymi przypadkami potwierdzonymi histologicznie. Dlatego należy zachować dużą ostrożność w interpretacji mas tkanek miękkich w badaniu MRI. Wyniki tego badania nie stanowią ostatecznych wniosków ani zaleceń.
Podsumowując, proponowane uproszczone, systematyczne podejście do obrazowania może pomóc w przewidywaniu łagodnego lub złośliwego charakteru guzów tkanek miękkich dla radiologów lub klinicystów niebędących ekspertami. Podejście to może stanowić podstawę do dalszych badań rozwojowych nad cechami MRI w różnicowaniu łagodnych i złośliwych nowotworów tkanek miękkich.
.