Introduction

Akuutti haimatulehdus on suhteellisen yleinen sairaus raskaana olevilla naisilla (1/1500-4500 raskautta), ja suurin osa liittyy sappikiviin (70 %) hormonaalisten litogeenisten vaikutusten vuoksi.1 Samoin muut syyt, kuten hypertriglyseridemia (20 %), ja muut harvinaisemmat, kuten hyperparatyreoosi, autoimmuniteetti tai myrkylliset tekijät, voivat laukaista akuutin haimatulehduksen oireita raskaana olevilla naisilla. Sen eteneminen voi olla kohtalokasta; 34 tapauksen sarjassa todettiin jopa 4,7 %:n sikiömenetykset.1

Katsauksemme tarkoituksena oli määrittää akuutin haimatulehduksen epidemiologia raskaana olevilla naisilla, suoritettu hoito ja lopputulos liittyen siihen liittyvään äidin ja lapsen sairastavuuteen ja kuolleisuuteen keskuksessamme.

Potilaat ja menetelmä

Toimme retrospektiivisen tutkimuksen joulukuusta 2002 elokuuhun 2009 käyttäen hakuja diagnooseille, joissa käytettiin termejä ”raskaus”, ”raskaana oleva”, ”haimatulehdus” sairaalamme CIM-9-tietokannasta. Tarkastelimme kirjallisia ja sähköisiä potilastietoja, ja yritimme ottaa puhelimitse yhteyttä potilaisiin, joista ei ollut saatavilla tutkimustietoja tietojen keräämiseksi. Teimme kuvailevan data-analyysin, johon sisältyivät: kuuluminen, raskaustila, diagnostiset testit, haimatulehduksen vaikeusasteen porrastaminen Ransom2-asteikolla tai Balthazar3-pisteytyksellä, kliiniset muutokset, kirurgiset toimenpiteet ja raskauden keskeyttäminen.

Tulokset

Joulukuusta 2002 elokuuhun 2009 keskuksessamme kirjattiin yhteensä 16549 synnytystä. Akuutteja haimatulehdusjaksoja raportoitiin kuitenkin vain 19 potilaalle, mikä vastaa 1,15/1000 raskautta. Akuutin haimatulehduksen kokonaismäärä oli tietokannan mukaan kyseisenä ajanjaksona 1778 tapausta, mikä tarkoittaa, että akuutti haimatulehdus raskaana olevilla naisilla oli 1,06 %. Saadut tiedot on lueteltu taulukossa 1. Haimatulehduksen oireita esiintyi useimmiten kolmannen raskauskolmanneksen aikana (52,65 %). Yleisin oli sapen etiologia 85 prosentissa tapauksista (16/19). Lopuissa 15 prosentissa sekundaarinen tapaus johtui hyperlipidemiasta, yhdessä idiopaattisesta ja toisessa mahdollisesti sappitieperäisestä (potilas, jolla oli ennen raskautta tehty kolekystektomia). Samoin havaittiin, että 100 prosenttia raskaana olevista naisista, joilla oli akuutti haimatulehdus raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, otettiin myöhemmin uudelleen hoitoon samasta syystä. Kuitenkin potilailla, jotka saivat akuutin haimatulehduskohtauksen toisella tai kolmannella raskauskolmanneksella, 50 %:lla sairastui uudelleen raskauden aikana. Yhdellä potilaalla akuutti haimatulehdus osui päällekkäin synnytyksen ja välittömän synnytyksen jälkeisen ajan kanssa. Kaiken kaikkiaan havaitsimme, että 52,6 % potilaista otettiin sairaalassamme uudelleen hoitoon haimatulehdusjaksojen uusiutumisen vuoksi.

Potilaiden keskimääräinen hoitojakso kesti 16.9 päivää akuuttia haimatulehdusjaksoa kohti.

Diagnostiset menetelmät

Kaikkien tapausten osalta akuutin haimatulehduksen diagnoosi oli kliininen ja analyyttinen; keskimääräinen seerumin amylaasi oli diagnoosihetkellä 1091IU/l (vaihteluväli: 181-4600IU/l). Diagnoosissa ja vaikeusasteen määrittämisessä käytettyjä kuvantamismenetelmiä olivat vatsan ultraäänitutkimus, ydinmagneettiresonanssikolangiografia (NMRCP) ja vatsan tietokonetomografia (CT). Vatsan ultraäänitutkimus tehtiin 100 prosentille potilaista. Raskaana olevista naisista 26 prosentille tehtiin myös NMRCP. 21 prosentille potilaista (ei samanaikaisesti NMRCP:n kanssa) tehtiin myös vatsan tietokonetomografia; kaikki tapaukset olivat raskauden kolmannella kolmanneksella, ja potilaat, joiden yleiskunto oli huonoin. Nämä tiedot on esitetty taulukossa 2.

Pankreatiittiepisodin vaikeusasteen luokittelu

Akuutin pankreatiittiepisodin luokittelemiseksi käytettiin Ransom4-asteikkoa sisäänottohetkellä (ikä >55; leukosytoosi >16000/ml; glykemia >200mg/dl; GOT >250IU/ml; LDH >350IU/ml), ja sitä sovellettiin uudelleen 48 tunnin kuluttua. (hematokriitin lasku >10 %; urean nousu >1,8 mg/dl; kalsium

mg/dl; pO2 mmHg), jolloin todettiin, että pistemäärä sisäänottohetkellä oli ≤2 kaikissa tapauksissa (kuolleisuus h, se oli =0 94,7 %:ssa tapauksista. Tapauksissa, joissa tehtiin CT (21 %), todettiin Balthazarin asteen A (normaali haima) haimatulehdus kahdella potilaalla, asteen C (peripankreoosin tulehdus) yhdellä potilaalla ja asteen D (haimakokoelma) toisella raskaana olevalla potilaalla. hoito

Antibioottihoitoa annettiin 31:lle.57 %:lle (7/19) potilaista, jotka kaikki olivat toisella ja kolmannella raskauskolmanneksella, ja selkeä indikaatio oli vain kolmessa tapauksessa: yhdessä tapauksessa epäiltiin liitännäistä kolekystiittiä, yhdessä tapauksessa akalkulaarista haimatulehdusta, johon liittyi parenteraaliseen syöttökatetriin liittyvä bakteeremia, ja yhdessä tapauksessa haimatulehdus D-luokkaa, joka todettiin vatsan TT:ssä Balthazar-luokittelun mukaan. Täydellistä parenteraalista ravitsemusta annettiin 26,3 prosentille (5/19) potilaista. Kolmelle potilaalle sopivat molemmat hoitomuodot (taulukko 2). Vain yksi potilas tarvitsi tehohoitoyksikköön ottamista (potilas, jolle kehittyi katetriin liittyvä bakteremia).

Kirurgiseen hoitoon kuului kolme laparoskooppista kolekystektomiaa raskauden aikana, kaikki toisella raskauskolmanneksella (viikolla 19 ja viikolla 23 keskuksessamme laparoskooppisesti ja viikolla 20 toisessa sairaalassa). Leikkauksen läpikäyneillä raskaana olevilla naisilla ei esiintynyt leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Tapaukset hoidettiin lääkkeellisesti ensimmäisellä ja kolmannella raskauskolmanneksella. Yhdelle potilaalle tehtiin leikkaus välittömästi synnytyksen jälkeen (kolmantena päivänä) ja kuudelle muulle potilaalle tämän jälkeen. Jäljelle jääneistä potilaista viidelle potilaalle ei ole vielä tehty kolekystektomiaa, ja kolmea potilasta ei ole tavoitettu. Yhdelle akuutin haimatulehduksen vuoksi hoitoon otetulle raskaana olevalle naiselle oli tehty kolekystektomia.

Sikiön sairastuvuus ja kuolleisuus

Sikiön sairastuvuus ja kuolleisuus oli nolla (0 %) kirurgisilla potilailla ennen raskautta, raskauden aikana ja synnytyksen jälkeisenä aikana.

57,9 %:lla raskaana olevista naisista (11/19) oli normaali synnytys raskauden lopussa. Kuitenkin 26,3 % (5/19) tarvitsi keisarileikkauksen: kolme potilasta epäillyn sikiövajauksen vuoksi, yksi epäonnistuneen induktion vuoksi 41 raskausviikolla ja yksi istukan irtoamisen ja eklampsian vuoksi. Kaikissa keisarinleikkauksissa sikiön tulos oli oikea. Yhdessä normaalin synnytyksen tapauksessa paino oli pieni raskausikään nähden. Huolimatta kaikista yrityksistä ja menetelmistä paikantaa potilaat, kolmen tapauksen (taulukko 2) raskauden lopputulos ei ole tiedossa.

Keskustelu

Keskuksemme on tietyn väestöryhmän ja maantieteellisen alueen lähetesairaala, jonne lähetetään erilaisia potilaita eri alueilta, mukaan lukien raskaana olevat naiset, joilla on kirurginen vatsasairaus.

Akuuttia haimatulehdusta sairastavat raskaana olevat naiset edustavat diagnostista ja terapeuttista haastetta, koska diagnoosin viivästymisellä ja hoidon viivästymisellä voi olla vakavia seurauksia äidin ja sikiön elinkelpoisuuteen.5 Raskaana olevien naisten haimatulehdusta on esiintynyt 1,15/1000 keskuksessamme rekisteröidyssä raskaudessa. Yksi raskaana olevien naisten akuutin haimatulehduksen tärkeistä näkökohdista on saman episodin toistuminen raskauden aikana. Akuutin haimatulehduksen uusiutumisriski on suuri, mutta samankaltainen kuin aiemmissa tutkimuksissa; meidän sarjassamme sitä esiintyi 52,6 prosentilla potilaista. Swisher ym.6 kuvailivat, että ensimmäisen raskauskolmanneksen uusiutumisriski oli 92 %, toisen raskauskolmanneksen 64 % ja kolmannen raskauskolmanneksen 44 %, ja haimatulehduksen kokonaisriski oli 50 %. Duphar7 ilmoitti, että 23 prosenttia sairastuneista joutui uudelleen hoitoon. Mahdollisesti tämä seikka lisäisi CL:n tarvetta raskauden aikana.

Haimatulehduksen diagnosoimiseksi kliininen anamneesi ja kohonneet veriparametrit, kuten haiman amylaasi, ovat pakollisia.5 Vatsan ultraäänitutkimus on hyvä testi, jolla voidaan havaita lietteet ja kivet sappirakossa, mutta ei sappitiehyessä, jotta sikiötä tai alkiota voidaan suojella säteilytykseltä. Yhdellä menetelmällä, kuten endoskooppisella ultraäänitutkimuksella (tutkimus nukutuksessa), on lähes 100 prosentin ennustearvo, mutta sitä ei ole käytetty meidän keskuksessamme; sen sijaan käytämme NMRCP:tä. Vatsan tietokonetomografiaa käytetään laajalti haimatulehduksen vakavuusindeksin saamiseksi Balthazarin pisteytyksen mukaisesti, mutta sitä ei suositella raskaana oleville naisille ionisoivan säteilyn vuoksi.8 Kuitenkin 21 prosentille raskaana olevista naisistamme tehtiin tietokonetomografia sikiön organogeneesin ajanjakson (ensimmäisen kolmanneksen) ulkopuolella. Joissakin tutkimuksissa on korostettu akuutin haimatulehduksen luokittelun merkitystä vatsan TT:n tuottamien kuvien perusteella. Potilaillamme useimmat episodit olivat lieviä haimatulehduksia ilman rauhasnekroosia.

Akuutin haimatulehduksen tärkeä hoitomuoto on elektrolyyttikorvaus antibioottien kanssa tai ilman niitä. Sarjassamme, vaikka useimmissa tapauksissa akuutin haimatulehduksen aste oli lievä, antibioottihoitoa annettiin 31,57 %:lle potilaista; sitä suositeltiin vain dokumentoiduissa superinfektiotapauksissa.9,10

Kun otetaan huomioon akuutin haimatulehduksen uusiutumisten määrä raskaana olevilla naisilla, erityisesti ensimmäisellä raskauskolmanneksella diagnosoitujen akuuttien haimatulehdusten kohdalla, heitä hoitavan moniammatillisen työryhmän on harkittava leikkaushoitoa mahdollisen uusiutumisen mahdollisen ennakoimattomien seurausten vaihtoehtona. Paras aika leikkaukselle on toinen raskauskolmannes (13-26 viikkoa), koska abortin tai ennenaikaisen synnytyksen riski on alle 5 %. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana potilaan anestesian aikana käytettyjen lääkkeiden mahdolliset vaikutukset voivat lopulta heikentää sikiön organogeneesiä ja aiheuttaa jopa 12 % aborteista. Näissä tapauksissa on noudatettava tiettyä varovaisuutta. Kolmannen raskauskolmanneksen aikana 40 prosentilla potilaista voi esiintyä odottamatonta synnytystä.11

Suosituksiin kuuluu sen huomioon ottaminen, että 52,60 %:lla sappikivipankreatiittipotilaista oli esiintynyt episodeja ennen raskautta ja että tiedetään, että uusien episodien riski vähenee kolekystektomian jälkeen (76 %:sta 5 %:iin).11,12 Maalaisjärki viittaa leikkauksen hyötyyn nuorille naisille, jotka haluavat raskautta.

Sairaalassamme ei ole ollut tarvetta tehdä akuutin sappipankreatiitin hoidossa muita toimenpiteitä, kuten endoskooppista retrogradista kolangiopankreatografiaa (ohjeistuksemme ja muiden sivustojen ohjeistukset suosittelevat sitä vain koledokoliittitapauksissa)12 tai kolekystostomiaa (ultraääniohjattua perkutaanista tai kirurgista) tai nenä-sappitietyhjennystä13,14 .

Koska tämä tutkimus on retrospektiivinen analyysi, siihen liittyy joitakin rajoituksia, sillä osa tapauksista on kadonnut seurannasta, ja useiden puhelimitse tehtyjen yhteydenottoyritysten jälkeen emme ole onnistuneet saamaan selville raskauden lopputulosta tai sitä, onko näille potilaille tehty laparoskooppinen kolekystektomialeikkaus.

Johtopäätös

Raskaana olevilla naisilla esiintyvän akuutin haimatulehduksen kliininen taudinkulku on matala sairastuvuus- ja kuolleisuusasteeltaan. Yleisin syy on sappikivet. Jakson uusiutumisprosentti raskauden aikana on korkea, mikä viittaa tarpeeseen arvioida potilasta ja ehdottaa LC-operaatiota valituissa tapauksissa raskauden aikana.

Conflict of Interest

Ei ole.

Ei ole.