Treatment / Management
Nonoperatiivinen
Indikaatio ei-operatiiviseen hoitoon on varattu vakaille, minimaalisesti siirtyneille ja ei-nivelsidonnaisille murtumille. Hoito koostuu saranoidusta polvitaipeesta, jossa painotetaan välitöntä liikelaajuutta jäykkyyden estämiseksi ja painon kantamatta jättämistä kuuden viikon ajan. Muita käyttöaiheita ovat potilaat, jotka eivät voi liikkua ja joilla on merkittäviä liitännäissairauksia ja joihin liittyy merkittävä anestesia-/kirurginen riski. Hoito koostuu lastoituksesta, raudoituksesta tai luuston vetämisestä lyhenemisen estämiseksi. Komplikaatioita ovat dekubitushaavat, laskimotromboembolia ja polven toimintakyvyn huomattava heikkeneminen. Näiden tuhoisien komplikaatioiden vuoksi tutkimukset tukevat kirurgista toimenpidettä myös kävelemättömille potilaille.
Kemiallinen profylaksia olisi tarjottava kaikille soveltuville potilaille laskimotromboemboliariskin pienentämiseksi niin varhain kuin mahdollista. Etenkin vanhusväestöllä on suuri kuolleisuuden ja huonon elämänlaadun riski. Potilaiden kanssa olisi heti aloitettava varhainen keskustelu kuolemasta ja itsemääräämisoikeuden menettämisestä, joka ei ole yksiselitteinen. Kirurgiset hoidot, joiden tehtävänä on kivunhallinta, eivät ole palliation vasta-aihe. Lääkärin, jolla ei ole koulutusta tai joka ei tunne oloaan mukavaksi, tulisi hakea apua potilaiden, perheenjäsenten ja tiimin jäsenten tukemiseksi.
Ulkoinen kiinnitys
Ulkoinen kiinnitys on väliaikainen toimenpide raajan pituuden, linjauksen ja rotaation pikaiseen palauttamiseen ja vakauttamiseen, kunnes pehmytkudos sietää sisäistä kiinnitystä. Ulkoisen kiinnityksen indikaatioita ovat esimerkiksi avoimet haavat, huono ihon paranemismahdollisuus ja potilaat, jotka ovat liian epävakaita sietääkseen sisäistä kirurgista kiinnitystä. Komplikaatioita ovat nastan aiheuttama infektio, syvä infektio, reposition menetys, nivelrikko ja polven jäykkyys. Lääkäreiden tulisi mahdollisuuksien mukaan välttää tapin asettamista suunnitellun sisäisen fiksaation alueelle.
Open Reduction Internal Fixation
Open Reduction Internal Fixation -vaihtoehtoja ovat kiinteä kulmaterälevy, liukuva tynnyrillinen kondylaarinen levy, kondylaarinen tukilevy ja lukituslevy. Sisäisen fiksaation indikaatioita ovat murtuman siirtymä, nivelensisäiset murtumat ja murtumat, jotka ovat menneet nivelettömiksi. Tavoitteena on nivelpinnan anatominen reduktio, raajan linjauksen, pituuden ja rotaation palauttaminen sekä verisuoniston säilyttäminen. Kirurginen altistus ja implantin valinta määräytyvät tavallisesti murtuman konfiguraation ja kirurgin mieltymysten mukaan.
Tarkka murtuman repositio on kriittinen onnistuneen lopputuloksen kannalta; tämä voidaan saavuttaa suorilla tai epäsuorilla menetelmillä. Murtuman epäsuoralla reponoinnilla on joitakin etuja, sillä pehmytkudosten poisto on minimaalista, mikä parantaa murtuman biologiaa. Esimerkkejä epäsuorista repositiomenetelmistä ovat manuaalinen veto, teräväkärkiset repositiopihdit, universaali reisiluun distraktori ja periartikulaarisen levyn käyttö luun vähentämiseksi anatomisesti muotoiltuun levyyn ruuveilla. Jälkimmäinen voidaan toteuttaa käyttämällä ensin kortikaaliruuveja, jotka auttavat luun vähentämisessä levyyn, ja sen jälkeen lukitusruuveja, joilla luodaan kiinteä, kulmikas laite vakauden lisäämiseksi. Suorien ja epäsuorien menetelmien yhdistelmä on myös yksi vaihtoehto. OTA 33:n B- ja C-tyypin murtumissa, joissa on nivelensisäinen siirtymä, voidaan käyttää lateraalista artrotomiaa nivelen suoraa anatomista repositiota ja nivelpinnan palauttamista ja sen jälkeen nivelkappaleen epäsuoraa repositiota reisiluun varteen. Läpivalaisun käyttö Blumensaatin linjan referenssinä voi auttaa levyn sijoittamisessa distaaliseen reisiluun. Kun distaalisimpia ja posteriorisimpia ruuveja asetetaan, jos levy on liian dorsaalisesti Blumensaatin linjaan nähden, ruuvilla on suuri riski rikkoa interkondylaarinen lovi.
Lapalevy ja liukutynnyrikondylaarinen levy
95 asteen lapalevy on käyttökelpoinen implantti OTA 33 -tyypin A-mallien murtumien fiksaatioon sekä malunionien ja nonunionien stabilointiin. Terälevyn asettaminen on usein teknisesti vaativa toimenpide, koska kolme tasoa on korjattava samanaikaisesti. Kondylaarinen virheasento voi olla seurauksena, jos taltta ja levy asetetaan väärin. Liukuva tynnyrikondylaarilevy on laite, joka perustuu lonkkamurtumissa käytettävään puristusruuviin. Näillä laitteilla voidaan puristaa reisiluun kondyylejä. Ne mahdollistavat paremman kiinnittymisen osteoporoottiseen luuhun ja tarvitsevat vain kaksi korjaustasoa verrattuna terälevyyn. Tämän rakenteen mahdollisia haittoja ovat sen järeä koko ja vaatimus poistaa suuri määrä luuta reisiluun lateraalisesta kondyylistä. Suuren kokonsa vuoksi levy voi aiheuttaa oireilevaa laitteistoa ja polvioireita. Kliiniset tutkimukset ovat yleensä osoittaneet hyviä tuloksia kiinteällä kulmaterälevyllä ja liukuvalla tynnyrillä varustetulla kondylaarilevyllä. 82 prosentilla kondylaarilevyn osalta tulokset olivat tyydyttävät tai erinomaiset 9,5 vuoden kuluttua ja 81 prosentilla dynaamisen kondylaariruuvin osalta hyvät tai erinomaiset tulokset. Tuoreessa tutkimuksessa, jossa verrattiin vähemmän invasiivista stabilointijärjestelmää (LISS) minimaalisesti invasiivisiin liukuviin tynnyrimaisiin kondylaarilevyihin OTA 33-tyypin A1-C2 hoidossa, päädyttiin siihen, että lukkiutuvilla levymalleilla ei ollut etua.
Kondylaarinen tukilevylaatta
Kondylaarisessa tukilevyssä hyödynnetään kondylaaristen murtumien hoidossa useampia viistoruuveja. Näiden levyjen edut mahdollistavat OTA 33 B-tyypin murtumien hoidon. Näiden levyjen haittoihin kuuluu se, että ne eivät ole kiinteäkulmaisia ja siten luottavat luun ja levyn rajapinnan kitkaan. Koska reisiluun mekaaninen akseli on eksentrinen, ruuvit voivat löystyä, mikä aiheuttaa tyypillisen varus-deformiteetin.
Lukituslevyt
Lukituslevyistä on viime aikoina tullut avoimen reponoinnin sisäisen fiksaation työlaji. Nykyaikaisissa levymalleissa on erilaisia ruuvikiinnitysvaihtoehtoja, mukaan lukien unikortikaaliset tai bikortikaaliset ruuvit, kanyloidut lukitusruuvit ja ei-lukitusruuvit, kiinteät lukitusruuvit ja röntgenkuvaltaan läpinäkyvien kohdistuslaitteiden kiinnitykset, jotka mahdollistavat perkutaanisen kiinnityksen. Lukitusruuvit tarjoavat etuja, koska jokainen ruuvi on kiinteäkulmainen laite, mikä lisää rakenteen vakautta kiinnittämällä levyn useisiin kohtiin ja poistamalla liikkeen levyn ja luun rajapinnasta. Tutkimukset ovat osoittaneet, että lukituslevyt ovat biomekaanisesti parempia kuin terälevyt sekä syklisen kuormituksen että lopullisen lujuuden osalta. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että lateraalisten puristuslevyjen hyväksyttävä vikaantumisaste on 9,3 prosenttia. Nykyisissä leikkaustekniikoissa suositellaan mahdollisuuksien mukaan pidemmän levyn käyttöä ja ruuvien tasapainoista jakautumista proksimaaliseen segmenttiin. Enintään 50 prosenttia proksimaalisen segmentin käytettävissä olevista rei’istä tulisi täyttää, kun käytetään siltamuotoa. Kiinnityksen epäonnistumisen riskitekijöitä ovat korkeaenerginen murtuma, johon liittyy metafyysinen murtuma, murtuman huono repositio, levyn huono asento ja varhainen painon kantaminen ennen röntgenkuvausunionia.
Kallonsisäinen naulaus
Kallonsisäisen naulan kiinnittämisen etuna on vakaa rakenne, jossa pehmytkudoksen ja luukalvon rikkoutuminen on vähäistä. Murtuman ominaisuuksista riippuen käytettävissä ovat antegradiset ja retrogradiset vaihtoehdot. Onnistuneen intramedullaarisen naulan kiinnityksen helmiä ovat optimaalisen lähtökohdan löytäminen rei’ittäjän läpivientiä varten ja reduktion säilyttäminen koko toimenpiteen ajan. Proksimaaliseen tai distaaliseen murtumakappaleeseen voidaan asettaa estoruuveja, jotta voidaan ohjata naulan liikerataa ja saada aikaan tyydyttävä repositio.
Antegraalinen naulaaminen
Antegraalinen naulaaminen on hyvä vaihtoehto nivelen ulkopuolisissa OTA 33:n A-tyypin murtumissa ja joissakin C1- ja C2-tyypin murtumissa. Antegrada-naulauksen etuihin kuuluu mahdollisuus hoitaa ipsilateraaliset reisiluun varren murtumat ja niihin liittyvät suprakondylaariset reisiluun murtumat yhdellä laitteella. Suhteellisia vasta-aiheita antegrade-naulaukselle ovat OTA 33 -tyypin B3- ja C3-murtumat.
Retrogradinen naulaaminen
Retrogradinen naulaaminen on käyttökelpoinen vaihtoehto distaalisten reisiluun murtumien hoidossa. Retrogradisen naulauksen etuja ovat muun muassa seuraavat: intramedullaarinen naula on levykiinnitykseen verrattuna kuormitusta jakava laite, naula voidaan asettaa pienempien viiltojen kautta, mikä aiheuttaa vähemmän pehmytkudoshäiriöitä, ja se mahdollistaa ipsilateraalisten lonkka- ja ipsilateraalisten sääriluun murtumien hoidon polytraumapotilailla. Standardipituisten retrogradisten naulojen on ulotuttava trochanter lesserin tasolle, jotta estetään rasitusriskin syntyminen subtrochanterin alueelle. Uudemmat implantit, joissa on mahdollisuus moninkertaiseen distaaliseen ruuvikiinnitykseen, mahdollistavat nivelpinnan palauttamisen yksinkertaisissa nivelensisäisissä murtumissa. Biomekaaniset tutkimukset osoittavat, että distaalisten lukitusruuvien lukumäärä, suuntaus ja distaalisten ruuvien laatu ovat olennaisia tekijöitä kynnen lujuuden määrittämisessä. Tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että intramedullaarisilla nauloilla saattaa olla paremmat tulokset kuin anatomisilla lukituslevyillä reisiluun distaalimurtumissa. Takaisinpäin suuntautuvan naulauksen mahdollisia haittoja ovat polven sepsis, patellofemoraalinen kipu ja naulan tai ruuvin murtumisesta johtuva synoviaalinen metalloosi. OTA 33 -tyypin C3-murtumat, joissa on vakava murtuma, eivät välttämättä ole optimaalisia stabiloitaviksi naulalla.
Luusementti ja luusiirteet
Luusementti voi olla hyödyllinen apuväline vakaan sisäisen fiksaation aikaansaamiseksi suprakondylaarisissa distaalisissa reisiluun murtumissa, joissa on vaikea osteoporoosi. Tutkimuksissa on saatu hyviä tuloksia luusementin käytöstä distaalisen reisiluun murtumissa osteoporoottisilla potilailla, joilla on nivelensisäinen laajentuma. Luunsiirteet ovat kohtuullisia rekonstruktiovaihtoehtoja potilaille, joilla on massiivinen luukato. Luunsiirteitä voidaan käyttää myös aseptisten nivelrikkomuutosten hoidossa.