A.

Termiä dysfagia käytetään kuvaamaan tunnetta ruoan juuttumisesta kurkkuun tai nielemisvaikeuksia. Se voi johtua (1) poikkeavuuksista ruokaboluksen valmistuksessa tai toimittamisessa ruokatorveen (siirto- tai orofaryngeaalinen dysfagia), (2) ruokatorven rakenteellisista poikkeavuuksista (esim, hyvänlaatuiset ahtaumat, pahanlaatuinen obstruktio), (3) ulkoisten rakenteiden aiheuttama puristus (esim. vasen eteinen, aortan aneurysma, lymfadenopatia, kasvaimet) tai (4) ruokatorven motiliteettihäiriöt (ahalaasia tai diffuusi ruokatorven spasmi). Yksityiskohtaisen anamneesin hankkiminen on ensimmäinen ja ehkä tärkein vaihe nielemishäiriön arvioinnissa. Kiinteään ruokaan rajoittuvat vaivat viittaavat yleensä ruokatorven tukkeutumiseen, kun taas nestemäistä nielemishäiriötä esiintyy useammin motiliteettihäiriöiden yhteydessä. Samoin nielemisvaikeudet tai nenänsisäiseen regurgitaatioon liittyvät nielemisvaikeudet äskettäisen aivoverenkiertohäiriön, Parkinsonin taudin tai amyotrofisen lateraaliskleroosin yhteydessä viittaavat vahvasti siihen, että nielun ja nielunvälin neuromuskulaarisessa koordinaatiossa on ongelmia. Pitkään jatkunut ajoittainen kiinteän ruoan nielemisvaikeus muuten terveellä henkilöllä liittyy yleensä hyvänlaatuisiin rengasvaurioihin, kun taas painonpudotukseen liittyvä uusi etenevä kiinteän ruoan nielemisvaikeus liittyy useammin pahanlaatuisiin kasvaimiin tai tiukkoihin tulehduksellisiin ahtaumiin. Viime aikoina on alettu tunnustaa, että nuorilla aikuisilla, joilla esiintyy ruoan aiheuttamia häiriöitä, voi olla erillinen sairaus (allerginen eosinofiilinen ruokatorvitulehdus), jonka diagnosoimiseksi ja asianmukaiseksi hoitamiseksi on syytä epäillä, että kliininen epäilys on suuri. Potilailla, joiden anamneesi tai ajallinen sairaushistoria viittaa orofaryngeaaliseen tai motiliteettihäiriöön, arviointi voidaan aloittaa bariumesofagrammilla tai modifioidulla bariuminielemisellä. Koska bariumtutkimusten suhteellinen epäherkkyys ruokatorven limakalvosairauden havaitsemisessa johtuu siitä, että esofagogastroduodenoskopian (EGD) tulisi olla osa kaikkien niiden potilaiden arviointia, jotka valittavat nielemishäiriötä.

B.

Kun endoskopia on tehty ja nielemishäiriön spesifinen etiologia on määritetty, aloitetaan diagnoosikohtainen hoito. Striktuurat voidaan laajentaa kumi- tai polyeteenibougeilla ja pallokatetreilla. Aktiivista ruokatorvitulehdusta ja peptisiä ahtaumia hoidetaan antisekretorisilla aineilla, kuten H2-reseptoriantagonisteilla ja protonipumpun estäjillä. Toisinaan vaikea refluksitauti voi aiheuttaa nielemisvaikeuksia ilman anatomista tukosta. Obstruktiivisten ruokatorven syöpien hoitovaihtoehtoja ovat laserfotokoagulaatio, sädehoito, kemoterapia, alkoholiinjektio ja stenttaus. Niiden käyttö riippuu kasvaimen laajuudesta ja sijainnista sekä potilaan tilasta.

C.

Jos EGD-tulokset ovat normaalit, motiliteettihäiriötä tai hienovaraista ruokatorven rengasta on syytä epäillä. Jälleen kerran anamneesista on yleensä apua, mutta ruokatorven manometria ja bariumesofagografia, jossa nautitaan bariumilla liotettua vaahtokarkkia, keksiä tai pilleriä, voivat selvittää etiologian ja sulkea pois sellaiset hoidettavissa olevat tilat kuin ahalasia.

D.

Poikkeavuuksia ruoan boluksen valmistuksessa ja kulkeutumisessa kielestä nieluun ja sieltä ruokatorveen (siirtohäiriö) havaitaan yleisimmin akuutin CVA:n tai etenevien neurologisten häiriöiden yhteydessä (ks. kohta A). Toimintahäiriö voi parantua hitaasti useiden viikkojen kuluessa aivoverenkiertohäiriön jälkeen, ja tilapäinen nenämahaletkun syöttö tai gastrostomiaputken asettaminen voi olla tarpeen. Potilailla, joilla on eteneviä neurologisia häiriöitä ja orofaryngeaalinen dysfagia, voi olla hyötyä siitä, että heidät ohjataan puhepatologin vastaanotolle, joka antaa erityisohjeita optimaalisesta ruuan koostumuksesta ja kaulan asennosta nielemisen helpottamiseksi. Monet potilaat tarvitsevat kuitenkin lopulta gastrostomiaputken asettamista enteraalista ruokintaa varten.

E.

Esofaguksen peristaltiikan ja alemman ruokatorven sulkijalihaksen (LES) paineen ja peristaltiikan koordinoinnin poikkeavuudet tunnetaan motiliteettihäiriöinä. Ruokatorven intraluminaalisten paineiden mittaaminen manometristen antureiden avulla voi määritellä (1) ahalaasian – ruokatorven rungon aperistaltiikan ja LES:n epätäydellisen relaksaation; (2) diffuusin ruokatorven spasmin – ajoittaiset, samanaikaiset supistukset; (3) pähkinänsärkijäesofagus-korkea-amplitudiset ruokatorven supistukset; ja (4) epäspesifinen motiliteettihäiriö-välttämättömät, kolmihuippuiset tai samanaikaiset supistukset, jotka eivät täytä muiden määriteltyjen motiliteettihäiriöiden kriteereitä. Motiliteettihäiriöistä kärsivillä potilailla usein esiintyvä rintakivun ja nestemäisen nielemishäiriön yhdistelmä voi olla hallitsevin ja häiritsevin oire. Ahalaasian hoito voimakkaalla pneumaattisella pallolaajennuksella on tehokasta 60-95 prosentilla potilaista, mutta ruokatorven perforaatio vaikeuttaa sitä 2-5 prosentilla tapauksista. Botuliinitoksiinin injektio LES:ään voi olla suhteellisen lyhytkestoinen mutta vähemmän riskialtis vaihtoehto. Muilla toimenpiteillä, kuten perinteisellä bougienage-sarjalla, nitraateilla ja kalsiumkanavasalpaajilla, voidaan saada aikaan tilapäistä mutta yleensä vähemmän tehokasta helpotusta. Leikkaus (Hellerin myotomia) helpottaa >90 %:lla potilaista, kun sen suorittaa kokenut kirurgi. Muihin motiliteettihäiriöihin liittyvien oireiden hoito on vaikeampaa, koska nitraattien ja kalsiumkanavasalpaajien vaikutus on yleensä vähemmän johdonmukainen. Pieniannoksiset trisykliset masennuslääkkeet voivat lievittää oireita tehokkaasti näillä potilailla.

F.

Jos ruokatorven tähystys ja manometria ovat normaalit ja oireet jatkuvat, on syytä harkita ekstresofageaalista ekstrinsistä kompressiota, joka aiheutuu massoista tai viereisistä rakenteista. Bariumesofagografia voi olla tässä tilanteessa hyödyllisempi kuin endoskopia. Mediastinaaliset kasvaimet, vasemman eteisen tai rinta-aortan laajentuma ja kaularangan degeneratiivisesta sairaudesta johtuvat osteofyytit ovat yleisimpiä syitä.

G.

Vähän suurella osalla potilaista arviointi ei tuota erityistä diagnoosia. On tärkeää varmistaa oireiden tarkka luonne, jotta voidaan olla varmoja siitä, ettei muita oireita sekoiteta todelliseen nielemishäiriöön. Tähän kuuluisivat esimerkiksi tunne jatkuvasta ”möykystä kurkussa” (”globus”) tai tulehduksen jälkeinen herkkyys, joka voi aiheuttaa dysfagiaksi tulkittuja oireita. Muilla potilailla oireet voivat liittyä tunne-elämän tai psykiatrisiin häiriöihin tai olla osa monimutkaisempaa toiminnallista ruoansulatuskanavan häiriötä (globaali viskeraalinen herkkyys).