Introduction

Olkapään lateraalinen lapaluu (”Y”-näkymä) on yksi niistä ”tunnusomaisista” näkymistä, joita röntgenhoitajat lähestyvät monin eri tavoin. Tekniikat voidaan jakaa AP- ja PA-näkymiin. Tekniikat voidaan jakaa edelleen potilaan käsivarren asennon mukaan. Paras lähestymistapa on se, joka sopii sinulle ja jolla saavutetaan kuvantamistavoitteet. Huomaa, että olen esittänyt lähes kaikki kuvat oikeana olkapäänä – tämä on vain vertailun helpottamiseksi. Tällä sivulla tarkastellaan lateraalisen lapaluun röntgenkuvaustekniikoita trauma-asetelmassa- tietoja olkapään ulostulonäkymän tavoitteista ja tekniikoista ei käsitellä erikseen.

Lateraalisen lapaluun projektio tarvitsee kliinisen kontekstin

Röntgenkuvaus on parasta suorittaa kliininen konteksti mielessä- lateraalisen lapaluun projektio ei ole poikkeus tästä yleisestä periaatteesta. Trauman lateraalinen lapaluun projektio on täysin erilainen kuin Neersin (outlet) projektio sekä tekniikaltaan että tavoitteiltaan. Jos anatomia ja mahdollinen patologia ymmärretään, röntgenkuvaus on mielekkäämpi.

Anatomia

Acromion ja coracoideus muodostavat Y:n tai rauhanmerkin muodon lapaluun rungon kanssa. Kyynärluun pään tulisi normaalisti olla keskitetty ”Y”-muodon keskelle kuvan mukaisesti. Akromion ja solisluun distaalinen pää muodostavat ”katon” olkanivelen päälle ja estävät kyynärluun pään siirtymisen ylemmäs. Ryhmä lihaksia ja niiden jänteitä, jotka tunnetaan nimellä kiertäjäkalvosin, ympäröivät olkapäätä ja edistävät osaltaan olkaluun liikettä

PA-lähestymistapa

Nämä kuvat on kaikki otettu potilaan ollessa PA-vinoasennossa. Ne voitaisiin suorittaa yhtä hyvin AP-asennossa

Käsi lonkalla	Käsivarsi sivussa	”Napoleon”-tekniikka
<a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Sheila Bull. Luuston radiografia: A Concise Introduction to Projection Radiography</a> <a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Edition: Tämä asento edellyttää suurempaa röntgenvalotusta kuin kaksi muuta tekniikkaa.	Tämä asento asettaa potilaan olkaluun lapaluun rungon päälle. Tämä ei ole ihanteellinen trauman röntgenkuvaukseen, jossa pyritään saamaan esteetön näkymä lapaluun päälle (OK Neerin näkymälle)	Tämä on suosimani lateraalinen lapaluun asento. Vasemman lapaluun osalta pyytäisin potilasta asettamaan vasemman kätensä oikean olkapään päälle kuvan mukaisesti (käsivarren poikkisuuntainen adduktio). Vasemmalla lapaluussa on taipumus rullata lateraaliseen asentoon hyvin vähäisellä rintakehän rotaatiolla. Kuva on otettu oppikirjasta ”Radiographic Image Analysis”. Asento näyttää liian lateraaliselta. Kyseenalaistaisin myös termin ”oikea”. Vaikka tämä on suosikkiasentoni, on olemassa muitakin laillisia asentotekniikoita tavoitteista riippuen.

Kaudaalinen kulmaus

Milloin käytät kaudaalista kulmausta ja kuinka paljon? Potilailla on taipumus nojata/kyykistyä eteenpäin, kun heidät asetetaan sivusuunnassa suoritettavaan lapaluun röntgenkuvaukseen. Kuinka paljon kaudaalista kulmaa käytetään, on harjoittelu- ja harkintakysymys. On järkevää erehtyä mieluummin liian suuresta kaudaalisesta kulmasta kuin liian pienestä

Makuuasennossa oleva AP-lähestymistapa

Traumapotilaat saapuvat usein makuuasennossa, eikä heillä ole juurikaan liikkumismahdollisuuksia. Jotta lateraalinen lapaluu saadaan makuuasennossa olevalle potilaalle, potilas käännetään ylöspäin ja asetetaan kolmionmuotoinen paikannussieni. Tämä lähestymistapa voi olla hyvin haastava monista eri syistä:

• jos potilas ei pysty omaksumaan Napoleonin asentoa, tarvitaan huomattavaa potilaan kiertämistä, jotta lapaluun todellinen lateraalinen asento saavutetaan
• jos käytetään ei-ristikkotekniikkaa, kuva voi heikentyä kontrastin puutteen vuoksi
• jos käytetään paikallaan olevaa ristikkoa, ruudukon katkeaminen on yleinen ongelma
• potilas saattaa olla kykenemätön/haluton kääntymään

Vastauksena voidaan joskus käyttää vaihtoehtoista näkymää – IS tai SI
Potilaan rotaation minimoimiseksi, joka on tarpeen todellisen AP-asennon saavuttamiseksi, pyydetään potilasta omaksumaan ”Napoleon”-asento

Potilaan vahingoittunut käsi neutraaliasennossaon	. Potilaan sairastunut käsi ”Napoleon”-asennossa
Potilaan käsi neutraaliasennossa, potilasta on kierrettävä huomattavasti, jotta saavutetaan todellinen lateraalinen lapaluun asento. Tästä on haittoja, jotka liittyvät asennon vaikeuteen, säteilyannokseen ja kuvan kontrastin/hajonnan heikkenemiseen.	Kun potilaan käsivarsi on ”Napoleon”-asennossa, rintakehän kierto on hyvin vähäistä todellisen lateraalisen lapaluun asennon saavuttamiseksi.

Hyvä projektio, kun se on saavutettu

Yksi lateraalisen lapaluun projektion puutteista on se, että röntgenhoitajat hyväksyvät sen usein virheasennosta huolimatta. Gleno-humeraalisen linjauksen arviointiin asento tuskin tyydyttää.	Kun virheasento korjataan, tarkkailija voi olla varma, ettei gleno-humeraalisen nivelen subluksaatiota/siirtymää ole

Mitä meni pieleen?..mikä meni pieleen- ei paljon

Kuva 4	Kuva 5	Kuva 6
Huomattavasti samanlainen kuin kuvassa 3. Kyynärluun pään anteriorinen sijoiltaanmeno Hieman alikieroutunut ja voimakkaasti eturistisäikeinen.	Samanlainen kuin kuvassa 5, mutta hieman huonompi. Huomaluun kaulan murtuma havaittu.	Äärimmäinen virheasento. Tämä on äärimmäinen esimerkki foreshortensiosta. Jos tämä olisi PA-projektio, potilas nojaa liikaa eteenpäin (vähättelyä). Huomaa, että glenoidi ja humeruksen pää näkyvät lapaluun alapuolella. Huomaa myös jänneruuvit. Todennäköisesti alivalottunut. Kuvan kontrastin puute, joka liittyy ei-

Kuva 10	Kuva 11	Kuva 12
Lyhennetty ja ali-kierretty. Potilasta on edelleen kierrettävä kohti lateraalista asentoa	Tämä on hyvin asennossa oleva lateraalinen lapaluu lapsella, joka on otettu pystyasentoon Napoleonin asennossa. Huomaa, että solisluussa on hienoinen murtuma. Lisää kuvia täällä	Hyvä asento

Scapulan patologia

Lapaluussa on murtuma välittömästi glenoidin alapuolella. Myös distaalinen solisluu näyttää murtuneen (ei merkitty)	Yliluun kaulassa on murtuma (nuoli)	Murtuma, joka koskee glenoidia (ei merkitty). nuolella)

AC-nivelen 3. asteen sijoiltaanmeno (ei nuolta). Näyttää myös olevan solisluun murtuma (ylin nuoli) ja murtumafragmentti solisluun alapuolella (alempi nuoli) Huomaa, että lateraalinen lapaluun projektio on tunnettu siitä, että se tuo esiin vääriä AC-nivelen sijoiltaanmenoja – ei ole hyvä näkymä AC-nivelen arvioimiseksi	Kiertäjäkalvosimen pään ympärillä on havaittavissa kalkkipitoisia tihentymiä (nuolilla). Nämä ovat todennäköisesti kiertäjäkalvosimen jänteen kalkkeutumia.	Lapaluun murtuma.

Olkaluun kaulassa on murtuma. Yliluun pää on subluksoitunut inferiorisesti. Tätä kutsutaan pseudosubluksaatioksi, ja se johtuu olkanivelen kapselin laajentumisesta verellä.	Lapaluun rungossa on paraneva murtuma.	Hyvä asento.

Olkaluun akromionin murtuma (nuolella merkitty)	Murtunut korakoidiproteesin processus coracoideus murtuma (nuolella merkitty).

Yhtäaikainen patologia ja satunnaislöydökset

Olkapään röntgenkuvaus voi olla hedelmällistä aluetta samanaikaiselle patologialle ja satunnaislöydöille. Seuraavat tapaukset tarjoavat joitakin tyypillisiä ja epätavallisia esimerkkejä.

Tämä iäkäs dementoitunut potilas ohjattiin olkapäänsä röntgenkuvaukseen vanhainkodissa tapahtuneen kaatumisen jälkeen. Potilaan dementiaan liittyvä taistelutahtoinen käyttäytyminen edellytti mukautuvaa lähestymistapaa olkapään röntgenkuvaukseen. Kaikki potilaan olkapään röntgenkuvaukset tehtiin vuodeosastolla potilaan ollessa makuuasennossa. Olkapään AP- ja lateraalikuvat otettiin vastakkaisilla 45 asteen putkikulmilla, jotta saatiin kaksi kompromissinäkymää 90 asteen kulmassa. Tämä kuva on ”lateraalinen lapaluun” kuva, joka on odotetusti epätäydellisesti sijoitettu. Röntgenhoitaja huomasi suuren keuhkopussinesteen (musta nuoli) ja kysyi lähettävältä lääkäriltä, voisiko rintakehän röntgenkuvauksen sisällyttää sarjaan. Rintakehän kuvassa näkyi suuri keuhkopussin valuma ja merkittävä oikean alalohkon kollapsi ja konsolidoituminen. Mahdollisena syynä pidettiin taustalla olevaa pahanlaatuista kasvainta. Röntgenhoitajan huolellisuus keuhkopussinesteen havaitsemisessa helpotti oikea-aikaista rintakehän röntgenkuvausta ja vältti tarpeen kutsua potilas takaisin hoitokodista seuraavana päivänä lisäkuvantamista varten.

Kompromisoituneessa AP-olkapääkuvassa ei näy akuuttia luuvammaa. Oikean keuhkon alapuolella on oikeaan keuhkoveritulppaan liittyvä peittynyt sameus. Tätä on vaikea arvioida ilman toista keuhkoa vertailun vuoksi.

Modifioitu tekniikka traumapotilaille

Potilas esiteltiin ryhdikkäässä istuma-asennossa, jossa hän liikkui hyvin vähän. Röntgenhoitaja käytti modifioitua lateraalisen lapaluun tekniikkaa istuttamalla potilasta eteenpäin ja asettamalla 45 asteen sienen ja röntgenkasetin hänen takanaan ja suuntaamalla röntgensäteen edellä esitetyllä tavalla. Kuva osoittaa onnistuneesti olkapään etummaisen sijoiltaanmenon.	Tätä tekniikkaa voidaan käyttää potilailla, joiden liikkuvuus on hyvin rajoittunut. Tekniikan perustana on röntgensäteen kulma potilaan sijaan. Olen nähnyt, että tätä tekniikkaa on käytetty menestyksekkäästi potilaaseen, joka istui vaunun/sängyn/barouchin/rattaiden päällä.

Voiko lateraalinen lapaluun projektio osoittaa luotettavasti olkapään sijoiltaanmenon?

Osastollani on käytetty lateraalista lapaluun projisiointikuviota ensisijaisena katselukulmana olkanivelen sijoiltaanmenon näyttämisessä viimeisten 30 vuoden ajan. On osastoja, jotka ehdottomasti kieltävät lateraalisen lapaluun näkymän olkapään sijoiltaanmenon arvioinnissa. Molemmat eivät voi olla oikeassa … vai voivatko?

Kuva 1	Kuva 2
Lateraalisen lapaluun näkymän kannattajat väittäisivät, että tämä GH-nivel on normaalisti linjassa, ja olisin taipuvainen olemaan samaa mieltä heidän kanssaan	Samat ihmiset väittäisivät, että tällä potilaalla on olkapään etupuolisen nivelen sijoiltaanmeno, huolimatta suboptimaalisesta asennosta. Et voi osoittaa kahta rakennetta erillään oleviksi, elleivät ne ole erillään.

Vastaväite on, että on olemassa useita tiloja, joissa tulokset voivat olla epäselviä. Tällaisia tiloja ovat muun muassa pseudosubluksaatio ja posteriorinen sijoiltaanmeno.
Vasta-argumentti

Näissä kuvissa on puutteita laadussa- ne otettiin yövuorossa vuodeosastolla teho-osastolla. Lähettävä lääkäri etsi nimenomaan gleno-humeraalinivelen sijoiltaanmenoa. On viitteitä olkapään nivelrikosta. Ylänikaman pää näyttää inferiorisesti subluksoituneelta. Humeraalipäässä on mediaalisesti defekti, joka saattaa edustaa käänteistä Hills-Sachs-vauriota.	Lateraalinen lapaluun näkymä on alivalottunut. Tästä kuvanlaatuongelmasta huolimatta humeraalipää ei ole selvästi sijoiltaan eikä enlokaatiossa. Tämä tapaus osoittaa argumentin lateraalista lapaluun näkymää vastaan.	IS-näkymä osoittaa humeruksen pään subluksaation. Tämä on röntgenhoitajan aloitteesta tehty täydentävä näkymä, jonka tarkoituksena on selventää glenohumeraalinivelen linjausta.

Keskustelu

Lateraalisen lapaluun näkymän rajoitukset voidaan poistaa röntgenhoitajan koulutuksen avulla. Röntgenhoitajat oppivat tunnistamaan tapaukset, joissa lateraalisen lapaluun näkymää olisi täydennettävä näkymillä, kuten IS/SI-näkymällä.
Eräässä tutkimuksessa todettiin, että ” …. kainalonäkymä ja lapaluun ”Y”-näkymä visualisoivat assosioituneen patologian yhtä hyvin” (1)

Neerin (ulostulonäkymä) näkymä

Lapaluun Neerin näkymä on hyvin samankaltainen kuin lateraalinen lapaluun näkymä asettelultaan mutta ei tarkoitukseltaan. Neerin näkymän tarkoituksena on osoittaa subakromiaalinen tila. Tämä näkymä tehdään usein potilaille, joilla on impingementiksi kutsuttu olkapäävaiva. Neerin näkymän asentoa käsitellään muualla tässä wikissä.

Tämä on Neerin asento. Huomaa, että tarkoitus ja coning ovat osoittaa subacromiaalinen tila	Tämä ei välttämättä ole oppikirjan mukainen Neerin asento, mutta se osoittaa subakromiaalisen kannaksen (nuoli)

Normaalissa humeruksen kohoasennossa subakromiaalirakenteet puristuvat akromionia vasten. Jos akromiaalitilaan työntyy luinen kannus (kuten edellä on esitetty), subakromiaaliset rakenteet voivat vaurioitua/tulehtua.

Yhteenveto

Lateraalinen lapaluun näkymä on yksi niistä näkymistä, jotka on ilo suorittaa, kun ne kerran hallitsee. On suurta tyydytystä, kun pystyy tuottamaan laadukkaan lateraalisen lapaluun kuvan johdonmukaisesti.

Relevantit wikiRadiografialinkit

• Olkapää- SI vs. lateraalinen lapaluu
• Solisluun radiografia