kirjoittanut Colleen Halfpenny, M.D. on March 5, 2021.

Stafylokokin aiheuttama flyktenulaarinen keratokonjunktiviitti. © 2017 American Academy of Ophthalmology

Flyktenulaarinen keratokonjunktiiviitti on sarveiskalvon tai sidekalvon kyhmytyyppinen tulehdus, joka on seurausta vieraana olevaan antigeenin aiheuttamasta yliherkkyysreaktiosta. Ennen 1950-lukua flyktenulaarinen keratokonjunktiviitti ilmeni usein tuberkuloosin suuren esiintyvyyden vuoksi tuberkuliiniproteiinille aiheutuneen yliherkkyysreaktion seurauksena. Sitä esiintyi tyypillisesti köyhillä, aliravitsemusta sairastavilla lapsilla, joiden tuberkuliinin ihotesti oli positiivinen. Kansanterveystoimien parantumisen ja tuberkuloosin vähenemisen jälkeen flyktenulaarinen keratokonjunktiviitti väheni, ja myöhempien potilaiden tuberkuliinitestit olivat negatiivisia. Tällä hetkellä Yhdysvalloissa Staphylococcus aureus -bakteerin mikrobiproteiinit ovat flyktenulaarisen keratokonjunktiviitin yleisimmät aiheuttavat antigeenit. S. aureus -altistuksen riskitekijöitä ovat krooninen blefariitti ja märkivä keratiitti. Flyktenulaarinen keratokonjunktiviitti on yleinen syy pediatrisiin lähetteisiin, sillä sitä esiintyy pääasiassa 6 kuukauden ja 16 vuoden ikäisillä lapsilla. Esiintyvyys on suurempi naisilla ja esiintyvyys suurempi keväällä.

Yleinen patofysiologia

Flyktenulaarisen keratokonjunktiviitin oletetaan syntyvän sekundaarisesti sarveiskalvon tai sidekalvon allergisen yliherkkyysreaktion seurauksena sen jälkeen, kun isäntä on altistunut uudelleen infektiiviselle antigeenille, jolle isäntä on aiemmin herkistynyt. Staphylococcus aureus -bakteerin ja Mycobacterium tuberculosis -bakteerin antigeenit ovat yleisimpiä aiheuttajia, mutta myös Herpes simplexin, Chlamydian, Streptococcus viridians -bakteerin, Dolosigranulum pigram -bakteerin ja suolistoperäisten parasiittien, kuten Hymenolepis nana -bakteerin antigeeneja on raportoitu aiheuttajiksi.

Histologisesti flyktenulaarista keratokonjunktiviitti-infiltraattia sairastavista silmistä otetuissa kaavinnoissa esiintyy pääasiassa auttaja-T-soluja sekä suppressori/sytotoksisia T-lymfosyyttejä, monosyyttejä ja Langerhanin soluja. Suurin osa solukaapimuksista oli HLA-DR-positiivisia. Antigeenin esittelevien solujen (Langerhanin solujen), monosyyttien ja T-solujen läsnäolo tukee sitä, että flyktenulaarinen keratokonjunktiviitti johtuu todennäköisesti viivästyneestä soluvälitteisestä reaktiosta. Flyktenulaarinen keratokonjunktiviitti saattaa liittyä silmän ruusufinniin, ihosairauteen, jonka taustalla voi olla samanlainen tyypin IV yliherkkyys. Aiemmat raportit flyktenulaarisesta keratokonjunktiviitista, johon liittyy astmaa ja allergioita, tukevat myös käsitystä siitä, että muuttunut immuunimekanismi vaikuttaa patogeneesiin.

Kliininen oirekuva ja diagnoosi

Flyktenulaarisen keratokonjunktiviitin kliininen oirekuva on riippuvainen leesion sijainnista sekä taustalla olevasta etiologiasta. Sidekalvovauriot saattavat aiheuttaa vain lievää tai kohtalaista silmän ärsytystä, kun taas sarveiskalvovauriot voivat tyypillisesti aiheuttaa voimakkaampaa kipua ja valonarkuutta. Tuberkuloosiin liittyviin silmänpohjaläiskiin voi myös liittyä vaikeampaa valonherkkyyttä kuin S. aureukseen liittyviin silmänpohjaläiskiin. Phlyctenuleita voi esiintyä missä tahansa sidekalvolla, mutta ne ovat yleisempiä interpalpebral fissuurassa ja niitä havaitaan usein limbaalisella alueella. Niissä on tavallisesti hyytelömäinen, kyhmymäinen leesio, johon liittyy selvä injektio ympäröiviin sidekalvon verisuoniin. Vauriossa voi esiintyä jonkinasteista haavaumaa ja fluoreseiinivärjäytymistä sen edetessä. Joissakin tapauksissa limbaalipinnalla voi esiintyä useita 1-2 mm:n kyhmyjä.

Sarveiskalvon flyktileesit alkavat samalla tavoin limbaalialueella ja rappeutuvat usein sarveiskalvon haavaumaksi ja neovaskularisaatioksi. Joissakin tapauksissa flyktenia etenee koko sarveiskalvon pinnan läpi toistuvien tulehdusjaksojen vuoksi vaurion keskireunalla. Näissä ”marssivissa flyktenuleissa” on kohonnut etureuna, jota seuraa verisuonten rihmasto.

Flyktenulaarisen keratokonjunktiviitin diagnoosi tehdään anamneesin ja kliinisten tutkimustulosten perusteella. Taustalla oleva tarttuva etiologia vaatii lisätutkimuksia, kun epäillään tuberkuloosin tai klamydian mahdollisuutta. Rintakehän röntgenkuvaus, puhdistetun proteiinijohdannaisen ihotutkimus tai QuantiFERON-gold-testi on tilattava potilaille, jotka ovat matkustaneet tuberkuloosin endeemisille alueille tai joiden oireet viittaavat tuberkuloosi-infektioon. Potilaille, joilla epäillään olevan klamydia, immunofluoresenssivasta-ainetesti ja sidekalvon pyyhkäisynäytteiden PCR-tutkimus tarjoavat nopean ja tarkan seulonnan. Jos tulos on positiivinen, tarvitaan näiden infektioiden asianmukaista systeemistä hoitoa sekä lähikontaktien seulontaa ja mahdollista hoitoa.

Differentiaalidiagnostiikka

• Akne Rosacea Keratiitti
• Rosacea Keratokonjunktiviitti
• Stafylokokin marginaalinen keratiitti
• Nodulaarinen episkleriitti
• Salzmannin kyhmyt
• Trakooma
• Tulehtunut Pigueculum/Pterygium
• Vernaalinen keratokonjunktiviitti
• Infektiivinen sarveiskalvon haavauma, jossa on vaskularisaatio
• Katarraalinen haavauma
• Perifeerinen ulseratiivinen keratiitti
• Herpes simplex -keratiitti tai -keratokonjunktiviitti

Komplikaatiot

Fluksaatiokyhmy voi johtaa haavaumaan, arpeutumiseen ja lievään tai kohtalaiseen näön menetykseen. Vaikka se on harvinaista, myös sarveiskalvon puhkeaminen on mahdollista.

Yleishoito

Flyktenulaarisen keratokonjunktiviitin ensisijainen hoito on tulehdusreaktion vähentäminen. Phlyctenulosis reagoi yleensä paikallisesti käytettäviin steroideihin. Silmänpaineen nousun riski on kuitenkin pidettävä mielessä. Tapauksissa, joissa on useita uusiutumisia tai jotka tulevat steroidiriippuvaisiksi, paikallinen siklosporiini A on tehokas hoitovaihtoehto. Siklosporiini A:n käyttö voi vähentää pitkäaikaisen steroidien käytön seurauksia, kuten kaihia, silmän hypertensiota ja haavan paranemisen hidastumista. Sarveiskalvon haavaumatapauksissa suositellaan antibiootin esikäsittelyä tai samanaikaista käyttöä. Sarveiskalvoviljelyä voidaan myös harkita ennen hoidon aloittamista.

Tulehdusreaktion hoidon lisäksi on tärkeää vähentää tulehduksen aiheuttavien antigeenien lähdettä. Tämä edellyttää yleensä siihen liittyvän blefariitin tai taustalla olevan infektioprosessin hoitamista. Blefariittitapauksissa olisi aloitettava silmäluomien hygienia lämpimillä kompresseilla ja silmäluomien kuorinnalla. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että 1,5-prosenttinen paikallisesti käytettävä atsitromysiini oli tehokas hoidettaessa flyktenulaarista keratokonjunktiviittia, jonka taustalla oli silmän ruusufinni. Lisähoidosta suun kautta otettavalla doksisykliinillä voi myös olla hyötyä. Alle 8-vuotiaille lapsille suositellaan erytromysiiniä, jotta estetään tetrasykliinin käytöstä johtuva hampaiden värjäytyminen.

Potilailla, joilla on tartuntatauteja, kuten tuberkuloosi ja klamydia, taustalla olevat infektiot on käsiteltävä asianmukaisesti ja hoidettava asianmukaisesti. Klamydian aiheuttamaa flyktenulaarista keratokonjunktiviittia on hoidettava atsitromysiinillä tai doksisykliinillä. Potilaat, joiden tuberkuliinitesti on positiivinen, olisi ohjattava asianmukaiseen systeemiseen tuberkuloosihoitoon. Myös lähikontaktit olisi arvioitava ja hoidettava asianmukaisesti.

Harvinaisissa tapauksissa sarveiskalvon perforaatio voi vaatia kirurgista hoitoa. Perifeeristen perforaatioiden hoitovaihtoehtoja ovat sarveiskalvon liimaus, lapsivesikalvon siirto tai sarveiskalvon laastarisiirteet.

1. American Academy of Ophthalmology. Staph phlyctenular keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/staph-phlyctenular-keratoconjunctivitis-2 Luettu 10. lokakuuta 2017.
2. 2.0 2.1 Thygeson P. The etiology and treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 1951;34(9):1217-1236.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Culbertson WW, Huang AJ, Mandelbaum SH, Pflugfelder SC, Boozalis GT, Miller D. Effective treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis with oral tetracycline. Ophthalmology. 1993;100(9):1358-1366.
4. 4.0 4.1 4.2 Rohatgi J, Dhaliwal U. Phlyctenular eye disease: a reappraisal. Japanese Journal of Ophthalmology. 2000;44(22):146-150.
5. 5.0 5.1 Thygeson P. Observations on nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. Transactions: American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1954;58(1):128-132.
6. Thygeson P. Nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. In: Golden B, eds. Ocular Inflammatory Disease. Springfield, IL: Charles C Thomas Publisher LTD; 1974.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Beauchamp GR, Gillete TE, Friendly DS. Phlyctenular keratoconjunctivitis. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1981;18(3):22-28.
8. 8.0 8.1 8.2 Ostler HB, Lanier JD. Phlyctenular keratoconjunctivitis with special reference to the staphylococcal type. Transactions of the Pacific Coast Oto-Ophthalmologic Society Annual Meeting. 1974;55:237-252.
9. 9.0 9.1 9.2 Abu El Asrar AM, Geboes K, Maudgal PC, Emarah MH, Missotten L, Desmet V. Immunocytological study of phlyctenular eye disease. International Ophthalmology. 1987;10(1):33-39.
10. Juberias RJ, Calonge M, Montero J, Herreras JM, Saornil AM. Phlyctenular keratoconjunctivitis a potentially blinding disorder. Silmän immunologia ja tulehdus. 1996;4(2):119-123.
11. 11.0 11.1 Venkateswaran N, Kalsow CM, Hindman HB. Dolosigranulum pigrumiin liittyvä flyctenulaarinen keratokonjunktiviitti. Silmän immunologia ja tulehdus. 2014;22(3):242-245.
12. Al-Amry MA, Al-Amri A, Khan AO. Lapsuusiän toistuvan sarveiskalvon flyctenuloosin resoluutio suolistoperäisen loisen hävittämisen jälkeen. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(1):89-90.
13. Holland EJ, Mahanti RL, Belongia EA, Mizener MW, Goodman JL, Andres CW, Osterholm MT. Silmätulehdus herpes gladiatorumin puhkeamisen yhteydessä. Am J Ophthalmol. 1992 Dec 15;114(6):680-4.
14. 14.0 14.1 14.2 Neiberg MN, Sowka J. Phlyctenular keratoconjunctivitis in a patient with Staphylococcal blepharitis and ocular rosacea. Optometria. 2008;79(3):133-137.
15. 15.0 15.1 Zaidman GW, Brown SI. Suun kautta annosteltu tetrasykliini flyktenulaarisen keratokonjunktiviitin hoitoon. American Journal of Ophthalmology. 1981;92(2):187-182.
16. Ostler HB. Sarveiskalvon perforaatio ei-tuberkuloottisessa (stafylokokki) flyktenulaarisessa keratokonjunktiviitissa. American Journal of Ophthalmology. 1975;79(3):446-448.
17. Doan S, Gabison E, Gatinel D, Duong MH, Abitbol O, Hoang-Xuan T. Topikaalinen syklosporiini A vaikeassa steroidiriippuvaisessa lapsuusiän flyktenulaarisessa keratokonjunktiviitissa. American Journal of Ophthalmology. 2006;141(1):62-66.
18. Doan S, Gabison E, Chiambaretta F, Touati M, Cochereau I. Atsitromysiini 1,5 %:n silmätippojen teho lapsuusiän silmärosaceassa, johon liittyy flyktenulaarinen blefarokeratokonjunktiviitti. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2013;3(1):38.