Tapausselostus kroonisesta yksipuolisesta kivusta, joka johtui urheiluun liittyvästä nivusvammasta, sekä ehdotettu patofysiologia, diagnoosi ja hoito.

Nivuset määritellään alueeksi, jonka rajaavat etummainen suoliluun yläpuolinen selkäranka (anterior super-ior iliacus spine), häpyluu (pubis) ja nivusnivelside (ligamentti) sekä kaikki niihin liittyvät rakenteet. Urheilijoilla esiintyvää nivuskipua on luokiteltu käyttämällä monia eri termejä – urheilijatyrä, urheilijan häpykipu ja jääkiekon nivuset. Gilmore kuvasi sen ensimmäisen kerran vuonna 1980 pinnallisen nivustaipeen laajentumana, mutta nykyisessä tutkimuksessa arvellaan, että etiologia on monitekijäinen. Urheilijatyrä on nykyään yleinen diagnoosi korkean intensiteetin urheilijoilla, jotka harrastavat urheilulajeja, jotka vaativat nopeita suunnanmuutoksia juostessaan, ja urheilijatyrä on mikä tahansa tila, joka aiheuttaa yksipuolista kipua nivusissa, mutta jossa ei ole osoitettavissa tyrä. Tämä kipu voi johtua lihaksista, jänteistä, luista, bursaista, faskiasta, hermoista ja nivelistä.1 Tässä artikkelissa esitellään kliininen tapaus, jonka jälkeen keskustellaan urheilijatyrästä, mukaan lukien ehdotettu patofysiologia, diagnoosi ja hoito sekä tapauskohtainen keskustelu aiheesta.

Tapausraportti

BH on 21-vuotias mieshenkilö, joka esiteltiin akupunktuurin arviointia varten sen jälkeen, kun hän oli valittanut nivuskuopan kipua 16-vuotiaasta lähtien. Hän oli innokas lacrossepelaaja lukiossa ja joutui lopettamaan pelaamisen kivun vakavuuden vuoksi. Asteikolla yhdestä kymmeneen BH totesi kivun olevan pahimmillaan kymmenen. Hän kuvasi kipua pistäväksi ja vetäväksi, joka alkoi salakavalasti. Kipua pahensi raskas liikunta ja sitä lievitti paikallaan istuminen. Kipu alkoi vatsan oikeasta alaneljänneksestä ja säteili oikeaan kivekseen.

BH hakeutui lääkärin hoitoon 16-vuotiaana. Hän kävi urologilla laajassa tutkimuksessa, ja kaikki testit olivat negatiivisia; muun muassa sukupuolitaudit, kivesten kiertymä ja lisäkivestulehdus suljettiin pois. BH oli helpottunut siitä, että kipu ei johtunut ”vakavasta” sairaudesta, mutta turhautunut siitä, ettei hän saanut selitystä, ja kävi sen jälkeen ortopedikirurgilla. Potilaalle tehtiin toinen kallis tutkimus, ja satunnaisesti todettiin, että hänellä oli keskeinen laajapohjainen välilevytyrä L4-5:ssä. Hän lähti tältä toiselta lääkäriltä ja toisesta kalliista tutkimuksesta turhautuneena ja ilman selitystä nivuskipuihinsa. Lopulta, useiden vuosien päivittäisen kivun kanssa tekemisen jälkeen, hän hakeutui viimeisenä keinona akupunktioon.

Esittely

Kuntotutkimuksessa BH oli terveen näköinen, lihaksikas mies, jolla ei ollut mitään ilmeistä vaivaa. Potilaan anamneesissa kuvattu nivuskipu toistui, kun lonkkaa ja polvea taivutettiin 90 asteeseen oikealle; toisin sanoen BH:lla oli positiivinen ”askelmerkki” (ks. kuva 1). Kun lonkkaa taivutettiin ja polvea ojennettiin, kipu ei kuitenkaan toistunut (ks. kuva 2).

Potilaalla oli täysi lihasvoima (viisi viidestä) kaikissa alaraajojen lihasryhmissä molemmin puolin. Potilaan neurovaskulaarinen verenkierto oli ehjä, ja refleksit olivat normaalit: patella- ja akillesrefleksi olivat +2 ja Babinskin alaspäin suuntautuva refleksi molemmin puolin. Liikelaajuus testattiin, ja se oli normaaleissa rajoissa lukuun ottamatta anteversion (lonkan sisäkierto) heikkenemistä. Useita erikoiskokeita tehtiin taulukossa 1 esitetyllä tavalla. Kaikki testit olivat negatiivisia lukuun ottamatta tuntoaistimuksen vähenemistä L4-dermatomilla, mikä oli odotettavissa magneettikuvaustulosten perusteella.

Keskustelu urheilutyristä

Esittää 5-7 % kaikista vammoista, urheilutyrät ovat yleisiä urheilijoilla, jotka harrastavat leikkaamista, kääntymistä, potkimista ja teräviä käännöksiä vaativia urheilulajeja, kuten jalkapalloa, jalkapalloa ja lacrossea.2 Viime vuosina urheilutyrään on kiinnitetty enemmän huomiota, kun tunnetut ja menestyneet urheilijat, kuten Donovan McNabb, ovat joutuneet kärsimään siitä. Vuonna 2005 McNabb joutui kauden päättävään leikkaukseen, kun kova taklaus pahensi hänen urheilutyräänsä. Mediakohusta huolimatta etiologia, puhkeaminen ja jopa terminologia vaihtelevat suuresti kirjallisuudessa.1 Yleisesti ajatellaan, että urheilijatyrä syntyy toistuvan mikrotrauman seurauksena, ja se kehittyy tyypillisesti salakavalasti, ja oireet alkavat alavatsan lihaksistosta ja reiden yläosan lihaksista. Termi ”urheilijatyrä” on harhaanjohtava, koska urheilijatyrä ei ole osoitettavissa. Niitä esiintyy yleisimmin miehillä, ja kipua kuvataan yksipuoliseksi ja diffuusiksi, ja se voi säteillä reiden keskiosaan, välilihaan ja kiveksiin (ks. taulukko 2). Kipua pahentavat raskas liikunta, nauru ja valsalva-manööverit.3

• Unilateraalinen nivuskipu
• Ei palpoitavaa tyrää
• Tuntemattomasti alkava kipu
• Kipu ei tunnu levossa
• Ei helpota konservatiivisilla toimenpiteillä
• Mahdollista säteilyä mediaaliseen reiteen

Oireet eivät ole kiistattomia, kirjallisuudessa on kuvattu erilaisia patofysiologioita. Jotkut määrittelevät urheilutyrän pullistumaksi tai viaksi takimmaisessa nivusseinämässä, joka johtaa nivuskanavan eheyden menettämiseen ilman ilmeistä tyrää.4 Toiset taas katsovat tilan johtuvan lihasvajeesta tai häpyluun lihasten avulsiosta, joka johtaa nivusseinämän tai -renkaan heikkouteen.5 Toiset tutkimukset ovat osoittaneet kivun johtuvan todellisesta hermon takertumisesta, joka aiheuttaa viitattua nivuskipua. Rectus abdominus yhdessä adduktiopatologian kanssa on mainittu yleisimmiksi pehmytkudosvaurioiksi yhdessä iliopsoasin, rectus femoriksen ja sartoriuksen osallisuuden kanssa, jotka ovat yleisimmin kärsiviä muita kuin adduktioryhmiä.6

Nivusalue on monimutkainen, ja siellä on useita lihaksia, hermoja, jänteitä ja elimiä. Näin ollen urheilijan nivuskivun erotusdiagnostiikka on laaja, mukaan lukien:

• intraabdominaalinen patologia, kuten umpilisäkkeen tulehdus tai ärtyvän suolen oireyhtymä,
• virtsatietojärjestelmän poikkeavuudet, kuten sukupuolitaudit,
• kivesten kiertymä,
• nefrolitiasi,
• rintarangan ja lannerangan välisestä selkärangasta lähtevä viitteellinen kipu,
• hermon takertuminen,
• lihaksen venähdys ja
• lonkkapatologia.

Kun hengenvaaralliset tilat on suljettu pois, diagnoosi tehdään ensisijaisesti anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella. Kuvattujen klassisten oireiden on oltava olemassa kuudesta kahdeksaan viikkoa, ja potilaan on epäonnistuttava konservatiivisessa hoidossa, jotta hänellä voidaan diagnosoida urheilutyrä. Potilaiden on myös oltava kivuttomia levossa, mutta kipu palaa, kun toimintaa jatketaan.1,4

Jos kipu jatkuu, voidaan tehdä erilaisia kuvantamistutkimuksia sen varmistamiseksi, ettei kipuun ole muuta syytä. On tärkeää huomata, että nämä tutkimukset eivät välttämättä vahvista urheilutyrän diagnoosia, mutta ne antavat arvokasta tietoa muiden mahdollisten patologioiden määrittelyssä. Kirjallisuudessa todetaan, että magneettikuvaus (MRI) voi olla hyödyllinen lihasten poikkeavuuksien ja turvotuksen sekä muiden patologioiden, kuten todellisten tyrien, osoittamisessa.7 Toisten tutkimusten mukaan ultraäänitutkimus voi olla hyödyllinen, koska se ei ole invasiivinen ja edullisempi kuin magneettikuvaus. Se voi antaa arvokasta tietoa jännevammojen sijainnista ja laajuudesta tuomalla esiin hypoekaikuisia alueita, jotka edustavat osittaisia jänteen repeämiä.8 Kuten ultraäänitutkimus kaikilla lääketieteen aloilla, myös ultraäänitutkimus on kuitenkin operaattorista riippuvainen, ja sen toistettavuus on vaihteleva.

Yleensä kokeillaan ensin konservatiivisia toimenpiteitä, kuten lepoa, rajoitettua aktiivisuutta ja ei-steroidisten lääkkeiden käyttöä, minkä jälkeen aloitetaan fysioterapia, jonka tavoitteena on lantion ja lonkan vakauttaminen ja vahvistaminen.3 Jos konservatiivinen hoito ei auta ja potilaalla on edelleen kipua kuuden tai kahdeksan viikon kuluttua, kirurginen tutkimus on aiheellinen.3 Jotkut kirurgit keskittyvät nivuskanavan ulkoisiin elementteihin ja korjaavat ulkoisen vinon faskian tai vahvistavat nivusniveltä rectus abdominus -lihaksella, kun taas toiset kannattavat verkon sijoittamista nivusnivusleikkauksen korjauksen tapaan.9 Konsensusta minkään tietyn toimenpiteen tukemiseksi ei ole – sekä laproskooppista että etupuolella tapahtuvaa lähestymistapaa on käytetty, ja niiden onnistumisprosentti on 90 %. Useimmat potilaat palaavat täyteen toimintakykyyn kahdesta kuuteen viikossa laproskooppisen korjauksen jälkeen ja yhdestä kuuteen kuukauteen avoimen korjauksen jälkeen.10 Toiset, jotka uskovat ongelman johtuvan alavatsalihaksista tai hermojen jäämisestä, hoitavat sitä vastaavasti.11

Anatomy Revisited

Suurin osa kaikista nivusvammoista johtuu lihasten venähdyksistä, jotka esiintyvät ennen kaikkea lähentäjä- ja lonkan koukistajaryhmissä. Nivusten anatomiaan kuuluu rakenteiden yhtymäkohta, joka voi olla hyvin vaihteleva. Kuten edellä on kuvattu, kirjallisuudessa mainitaan lihasten osallistuminen urheilutyrän mahdollisena etiologiana. Potilas BH kuvasi nivuskipua, joka säteili kivesten alueelle ja reiden sisäosaan, jota hermottavat kahdestoista rintahermo ja ensimmäinen lannerangan hermo. Lannerangan hermopleksusta tarkasteltaessa käy ilmi, että kolmella tärkeimmällä hermolla, jotka tuottavat tuntoaistimuksia nivusiin – iliohypogastrinen hermo, ilioinguinaalinen hermo ja genitofemoraalinen hermo – on yhteiset hermojuuret: lannerangan ykkös- ja kakkoshermot (ks. kuva 3). Näiden hermojen anatomia vaihtelee suuresti eri ihmisillä12 , joten etiologia voi olla erilainen kullakin yksilöllä. Yleinen käsitys hermojen kulusta sekä ennakkoluulottomuus anatomisten vaihteluiden suhteen on ratkaisevan tärkeää.

Ensimmäinen lannerangan hermo haarautuu muodostaen ilioinguinaalihermon ja iliohypogastrisen hermon. Molemmat kulkevat psoas majorin ja transversus abdominuksen kautta. Ilioinguinushermo kulkee yleensä mediaalisesti quadratus lumborumin ja iliacuksen kautta ennen kuin se kulkee pinnallisen nivusrenkaan läpi antaen tuntoaistimuksia nivusnivusten sisäosaan ja reiden keskiosaan, kun taas iliohypogastrinen hermo kulkee posteriorisesti munuaisiin ja jakautuu lateraaliseen ja anterioriseen haaraan suoliluun harjan kohdalla.

Ensimmäinen ja toinen lannerangan hermo yhdistyvät muodostaen genitofemoraalisen hermon, joka vastaa sekä efferentistä että afferentista raajasta cremasterisessa refleksissä. Se lähtee jälleen psoas majorin etupinnalta ja jakautuu kahteen haaraan: femoraaliseen haaraan, joka syöttää ihoa femoraalisen kolmion yläosan etupuolella, ja genitaalihaaraan, joka miehillä kulkee pinnallisen nivusrenkaan läpi ja syöttää cremaster-lihasta ja kivespussin ihoa.

Minkä tahansa näistä hermoista aiheuttama ärsytys voi olla syynä potilaan BH:lla havaittavaan välitettävään kivun tunneoireyhtymään. Se, että kipu toistui, kun rectus femoris -lihas eristettiin ”step sign” -testin aikana, viittaa siihen, että kipuun liittyy lihaskomponentti. Lonkkapatologia on mainittu nivuskivun syyksi, ja on tärkeää ymmärtää kahden tärkeimmän lonkankoukistajalihaksen, iliopsoas- ja rectus femoris -lihaksen, anatomiaa.

Käsitteellä iliopsoas viitataan kolmen lihaksen ryhmään, jotka ovat psoas major, psoas minor ja iliacus (ks. kuva 4). Nämä lihakset erottuvat toisistaan retroperitoneaalisessa vatsalihaksessa ja ovat yleensä erottamattomia reidessä. Psoas major -lihas saa alkunsa nikamien T12-L4 sivupinnoilta. Psoas minor saa alkunsa L1-5:n poikkihaarakkeista, ja suoliluulihas saa alkunsa lantion suolilihaskuopasta. Psoas major yhdistyy iliacus-lihaksen kanssa niveljänteen tasolla ja ylittää lonkkanivelen asettuakseen trochanter minoriin. Psoas minor kiinnittyy suoliluun kaareen. Iliopsoas-lihaksen eristämiseksi potilas makaa selinmakuulla, ja lonkka taivutetaan 90 asteeseen polvi ojennettuna, jolloin alkuperä- ja insertiokohdat lähestyvät toisiaan, kuten kuvassa 2 esitetään. Iliopsoas-lihas, jota hermottavat lannerangan hermojuuret kaksi, kolme ja neljä, on voimakkain lonkan fleksoiva lihas, ja se on tärkeä seisomisen, kävelyn ja juoksemisen kannalta.

Tavanomainen polven ojentaja, rectus femoris -lihas, joka fleksoi lonkkaa, hermottuu samoista kolmesta lannerangan hermojuuresta kuin iliopsoas-ryhmäkin, nimittäin lannerangan hermojuurista kaksi, kolme ja neljä. Reiden etuosan keskellä sijaitseva rectus femoris -lihas saa alkunsa kahdesta jänteestä, jotka lähtevät etupuolelta anteriorisesta ylemmästä suoliluun selkärangasta ja takapuolelta acetabulaarisen reunan yläpuolella olevasta urasta. Se kiinnittyy patellaan yhdessä kolmen muun nelipäisen nelipäisen reisilihaksen kanssa: vastus medialis, vastus intermedius ja vastus lateralis. Koska rectus femoris lähtee lantiosta ja ylittää lonkkanivelen, se voi toimia vipuna jalan taivuttamiseksi lonkasta. Se on heikompi lonkan taivuttaja, kun polvi on ojennettuna, koska se on jo lyhentynyt ja kärsii aktiivisesta vajaatoiminnasta (kahden nivelen yli ulottuvan lihaksen kyvyttömyys saavuttaa täyttä supistusvoimaa lihaksen pituuden rajallisuudesta johtuen). Pohjimmiltaan suoristetun jalan nostaminen rekrytoi iliopsoas-lihasryhmää enemmän. Rectus femoriksen eristämiseksi potilas makaa selinmakuulla, ja lonkka ja polvi taivutetaan 90 asteen kulmaan, jotta voidaan lähestyä alkuperää ja insertiota, kuten ”step sign” -erikoiskokeessa nähdään (ks. kuva 1).

Keskustelu

Koska urheilijatyrä ei näy, sitä ei voi tunnustella eikä sitä useinkaan voida vahvistaa kuvantamistutkimuksilla, perusteellinen lääkärintarkastus on ratkaisevan tärkeä paitsi diagnoosin saamiseksi myös tutkimuskustannusten hallitsemiseksi. Kun mietitään nivuskivun etiologiaa, on tärkeää määrittää potilaan oireiden voimakkuus ja sijainti. BH:n tapauksessa tehtiin perusteellinen, kaikki lihasryhmät kattava tuki- ja liikuntaelimistön tutkimus, jonka perusteella diagnoosiksi saatiin nivuskipu, joka johtui rectus femoris -lihaksen aiheuttamasta hermoärsytyksestä. On tärkeää ajatella kaikkia lihasryhmiä. Jos jokaista lonkankoukistajaryhmää ei olisi eristetty, diagnoosia ei ehkä olisi tehty.

Usein ajatellaan, että lihasten patologia johtuu lantioon kiinnittyvistä lihaksista, koska lantio toimii kehon keskipisteenä ja se ottaa niin paljon voimaa vastaan kovien iskujen urheilussa. Mikä tahansa hermoon vaikuttava lihasvaurio tai lihaksen liikakasvu voi kuitenkin aiheuttaa tätä säteilevää kipua. Voidaan kuvitella miestä, jolla on hypertrofinen tai suurentunut hauislihas. Kun tämä mies pukee paidan päälleen, hypertrofian voi selvästi nähdä venytettyinä, tiukasti istuvina hihoina. Tämä on samankaltaista kuin mitä tapahtuu sisäisesti lihaksen hypertrofian yhteydessä – kun lihas kasvaa faskian sisällä, ylimääräinen paine kohdistuu ympäröiviin rakenteisiin. Koska nivusalueen anatomia on vaihteleva, on tärkeää eristää jokainen lihasryhmä fyysisessä tutkimuksessa. Kuten potilas BH:n kohdalla nähtiin, nivuskipu ilioinguinaalisella, genito-femoraalisella ja iliohypogastrisella alueella toistui, kun rectus femoris -lihasryhmä eristettiin ”step sign” -testin aikana. Ehkä urheilijana jatkuva liike ja aktiivisuus aiheuttavat lihaksen hypertrofiaa, mikä johtaa varsinaiseen hermon ansastumiseen, faskiarakenteisiin kohdistuvaan rasitukseen tai liitännäisjänteen puristumiseen, mikä johtaa sen läpi kulkevien hermojen ärsytykseen.

Hermovammoista kärsivien potilaiden kohdalla olisi mielenkiintoista tutkia, millainen rooli akupunktiolla voi olla diagnoosin tekemisen ja hoidon tukemisessa. Esimerkiksi maksameridiaanissa13 on piste nimeltä Yin Lian, joka sijaitsee reiden proksimaalisessa päässä häpykyhmyn alapuolella ja reiden pitkän abduktorilihaksen lateraalisella rajalla. Kun tämä piste on eristetty, se kohdistuu suoraan genitofemoraalihermoon. Ehkäpä tämän kaltaiset akupunktiopisteet voisivat toistaa oireita ja auttaa diagnoosin tekemisessä.

Johtopäätökset

Fyysisen tutkimuksen lisäksi olisi korvaamatonta saada tehokkaampi seulontatyökalu tämän tilan varalta. Koska urheilijat ovat jatkuvassa liikkeessä, lihasvammojen testaaminen on tässä populaatiossa rajallista, koska lähtötilanteessa kreatiniinikinaasi on todennäköisesti koholla. Näin ollen erityiskokeita ja kuvantamista korostetaan voimakkaasti. Kuvantamisen viimeaikaisen kehityksen myötä joissakin tutkimuksissa keskitytään magneettikuvauksen käyttöön pehmytkudosvammojen erottamisessa. Vaikka tämä on lupaava väline, vankan tuki- ja liikuntaelimistön fyysisen tutkimuksen merkitystä ei voi korostaa liikaa. Kuten BH:n kohdalla nähtiin, fyysinen tutkimus ja anatomian perusteellinen tuntemus eivät ainoastaan johda diagnoosiin, vaan ne myös vähentävät terveydenhuollon kustannuksia välttämällä tarpeettomia testejä ja antavat potilaalle mielenrauhaa tarkan diagnoosin ja asianmukaisen hoidon ansiosta.

• 1. Swan KG Jr ja Wolcott M. The athletic hernia: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2006. 445 : 78-87.
• 2. Kavenaugh ED, Kolouris G, Ford S, et al. MR imaging of groin pain in the athlete. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2006. 10: 197-201.
• 3. Kachingwe A ja Grech G Ehdotettu algoritmi urheilijoiden hoidossa, joilla on urheilijan pubalgia: tapaussarja. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008. 38: 768-781.
• 4. Moeller JL. Urheilijan tyrä. Current Sports Medicine Reports. 2007. 6: 111-114.
• 5. Caudil P, Nyland J, Smith C, et al. Urheilijatyrä: systemaattinen kirjallisuuskatsaus. British Journal of Sports Medicine. 2008. 42: 954-964.
• 6. Meyers, W, McKechnie PT, et al. Experience with ”sports hernia” spanning two decades. Annals of Surgery. 2008. 248: 656-665.
• 7. Jansen ym. diagnostiikka urheilijoilla, joilla on pitkäaikainen nivuskipu. Scandanvian Journal of Medicine & Science in Sports. 2008. 18: 679-690.
• 8. Fon L ja Spence R. Urheilijan tyrä. British Journal of Surgery. 2000. 87: 545-542.
• 9. Ahumada L, Ashruf S, et al. urheilijan pubalgia: Määritelmä ja kirurginen hoito. Annals of Plastic Surgery. 2005. 55: 393-396.
• 10. Farber A ja Wilckens J. Urheilutyrät: diagnoosi ja terapeuttinen lähestymistapa. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgery. 2007. 15: 507-514.
• 11. Ziprin P, Williams P ja Foster M. External oblique aponeurosis nervus entrapment as a cause of groin pain in the athlete. British Journal of Surgery. 1999. 86: 566-568.
• 12. Falvey E, Franklyn-Miller A ja McCrory PR. Nivuskolmio: pato-anatominen lähestymistapa urheilijoiden kroonisen nivuskivun diagnosointiin. British Journal of Sports Medicine. 2009. 43: 213-220.
• 13. Jayasuriya A. Kliininen akupunktio: A to Z akupunktiokurssi, 7. painos. B Jain Publishers. Shahdara, Delhi. 1998.