Viime vuosina on pyritty merkittävästi vähentämään paksusuolen ja peräsuolen syövän sairastuvuutta ja kuolleisuutta toteuttamalla seulontaohjelmia12. Varhaisen toteamisen lisäksi paksusuolen tähystys voisi myös vähentää CRC:n ilmaantuvuutta ja pitkäaikaiskuolleisuutta, koska toimenpiteen aikana poistetaan syöpää edeltävät polyypit3. Lisäksi aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että henkilöillä, joilta poistetaan adenoomia, on suurentunut riski sairastua tulevaan paksusuolen syöpään45.

Paksusuolen syöpäkasvainten ehkäisyssä koolla on väliä, sillä tulevan paksusuolen syöpäkasvaimen arvioituun riskiin vaikuttavat polyyppien ominaispiirteet liittyvät polyyppien histologiaan, monimuotoisuuteen ja myös niiden kokoon indeksipaksusuolen paksusuolen tähystyksessä6. Esimerkiksi useimmissa nykyisissä kansainvälisissä ohjeissa suositellaan 3 vuoden seurantaväliä henkilöille, joilla on diagnosoitu adenomatoottisia ja serratoituneita polyyppeja ≥ 10 mm, ja 5 vuoden väliä pienemmille polyypeille78. Näin ollen endoskooppinen polyypin koon mittaus vaikuttaa merkittävästi määrättyyn seurantaväliin. Tämän tärkeän 10 mm:n raja-arvon lisäksi polyypin koko korreloi myös sen todennäköisyyden kanssa, että leesiossa on invasiivista kasvua9 , ja siksi se on tärkeä hoitovaihtoehtoja koskevassa päätöksenteossa. Viimeisenä muttei vähäisimpänä, polyypin koko on myös ratkaisevan tärkeä optisen diagnoosistrategian turvallisen toteuttamisen kannalta, jossa 1-5 mm:n polyypit karakterisoidaan endoskopian aikana, resekoidaan ja hylätään ilman histopatologista analyysia10.

Vaikka polyypin koon mittaaminen on ratkaisevan tärkeää kliinistä päätöksentekoa varten, vertailustandardia ei ole saatavilla. Nykyisessä kliinisessä käytännössä sekä endoskopistit että patologit arvioivat polyypin koon, ja heidän mittauksissaan on vaihtelua. Endoskopistit luottavat ”puusepän silmään” arvioidessaan polyypin kokoa ennen endoskooppista hoitoa. Yli 90 000 polyypin endoskooppisten kokomittausten retrospektiivisessä analyysissä Yhdistyneen kuningaskunnan suolistosyövän seulontaohjelmassa paksusuolen tähystyksiä tekevät endoskoopikot ryhmittelivät polyyppien mittaukset 5 mm:n, 10 mm:n ja 15 mm:n päätepisteisiin ja suosivat siten ”miellyttäviä” lukuja11. Lisäksi kolonoskooppien kalansilmälinssit vääristävät näytettäviä polyyppikuvia. Näytettävän näkymän keskellä olevat kohteet näyttävät suurennetuilta verrattuna reuna-alueilla oleviin kohteisiin, mikä johtaa polyypin koon yli- ja aliarviointiin. Aikaisemmissa tutkimuksissa, joissa on käytetty keinotekoisia paksusuolen malleja, joissa on polyyppeja, on raportoitu endoskooppisen polyypin koon mittaustarkkuuden vaihtelevan 25 prosentista 60 prosenttiin1213. Reaaliaikaisella endoskopialla tehdyissä tutkimuksissa polyypin koon mittaamisessa on suurta havaitsijoiden välistä vaihtelua, jota ei vähennetty sijoittamalla viivoitin tai biopsiapihdit polyypin viereen1415.

Patologit mittaavat polyypin koon resektion jälkeen ja käyttävät viivoitinta. Koska kuvan vääristymät tai endoskopistin mieltymykset eivät vaikuta tähän mittaukseen, tämä menetelmä saattaa vaikuttaa toistettavammalta ja objektiivisemmalta. Patologien kokomittausten epätarkkuuteen on kuitenkin myös useita syitä. Polypektomian aikana tapahtuva hyytyminen voi johtaa näytteen kutistumiseen, samoin kuin formaliiniin kiinnittämismenetelmä. Lisäksi polyypin imeminen endoskoopin työkanavan läpi saattaa vääristää ja hajottaa sitä. Lisäksi polyyppi on saatettu nostaa ennen resektiota submucosaalisen nesteen kanssa tai se on saatettu leikata niin, että siihen on lisätty normaalia kudosta, mikä voi johtaa polyypin alkuperäisen koon yliarviointiin. Lopuksi resektio on saattanut olla epätäydellinen tai se on saatettu suorittaa paloittain, jolloin patologin suorittama koon mittaus on selvästi mahdotonta.

Tässä Endoscopy International Open -lehden numerossa Elwir ja kollegat pyrkivät tunnistamaan potilaisiin ja lääkäreihin liittyviä tekijöitä, jotka liittyvät endoskooppiseen koon mittaukseen suuressa yhteisöllisessä endoskopiapraktiikassa16. Tammikuun 2013 ja joulukuun 2013 välisenä aikana tehdyissä yli 16 000 kolonoskopiassa endoskooppinen koko kirjattiin yhden tai useamman polyypin osalta. Nämä polyyppien koon mittaukset luokiteltiin myöhemmin kahteen ryhmään: 1-4 mm:n polyypit ja polyypit > 5 mm. Kun aineistoon oli sovellettu kehittynyttä logistista regressiomallia, saatiin joitakin mielenkiintoisia tuloksia. Sekä tähystäjän miessukupuoli (OR 1,92, 95 %:n luottamusväli (CI) 1,26-2,94) että potilaan vanhempi ikä (OR 1,08, 95 %:n luottamusväli (CI) 1,06-1,11) liittyivät lisääntyneeseen todennäköisyyteen, että tähystäjä arvioi polyyppien koon suuremmaksi. Lisäksi seuranta kolonoskopian indikaationa oli myös yhteydessä lisääntyneisiin kertoimiin verrattuna seulonta- ja diagnostiseen kolonoskopiaan. Valitettavasti ≥ 10 mm:n suuruisten polyyppien osuus oli liian pieni, jotta tähän tärkeään raja-arvoon vaikuttavia ennustetekijöitä olisi voitu analysoida.

Yksi mielenkiintoiseksi havainnoksi Elwirin ym. tutkimuksessa on todettu, että endoskopistin miessukupuoli on yhteydessä suurempiin endoskooppisiin kokomittauksiin. Koska tätä sukupuolieroa ei tutkittu tarkemmin tässä tutkimuksessa, löydöksen syyt jäävät spekulatiivisiksi. Mielenkiintoista on, että traumaattisia haavoja koskevassa kuvaan perustuvassa koon arviointitutkimuksessa useiden erikoisalojen mieslääkärit myös yliarvioivat haavojen koon todennäköisemmin kuin naispuoliset kollegansa17. Lääketieteessä saattaa siis olla sukupuoleen liittyvä taipumus johdonmukaisesti yliarvioida kokoa.

Elwirin ym. tutkimuksessa toinen syy polyyppien suuremman koon todennäköisyyteen endoskopiassa oli potilaan vanhempi ikä. Tämä näyttäisi selittyvän polyyppien asteittaisella etenemisellä ajan kuluessa ja siten iän lisääntymisellä. Tämän tarkkaan arvioimiseksi olisi kuitenkin tarpeen tietää, olivatko potilaat käyneet aiemmin kolonoskopioissa. Huomionarvoista on, että valvonta kolonoskopian indikaationa oli myös yhteydessä suurempaan polyypin kokoon. Vaikka kirjoittajat ehdottavat, että tämä indikaatio itsessään on syy suurempiin adenoomiin tässä potilasryhmässä, toinen mahdollinen selitys voi olla taloudellinen kannustin. Sellaisissa endoskopiapraktiikoissa, joissa lääkärit saavat maksua palvelusta, lääkärit saattavat olla taipuvaisempia luokittelemaan pienemmät polyypit suuriksi, jotta potilaat tulisivat useammin valvontakolonoskopioihin, jotka perustuvat valvontaohjeisiin.

Kun otetaan huomioon endoskooppisen koon mittaamisen tärkeät kliiniset seuraukset, tutkimukset, joissa arvioidaan endoskooppisia välineitä, jotka voivat johtaa endoskooppisen koon mittaamisen havaitsijoiden välisen vaihtelun pienentämiseen, ovat tervetulleita. Tätä tavoitetta silmällä pitäen äskettäinen proof-of-concept-simulaatiotutkimus, jossa käytettiin visuaalista ruudukkoa endoskopian aikana, osoitti lupaavia tuloksia15. Tekniikkaan kuuluu 1 × 1 mm:n mittaristikko, joka on toteutettu endoskooppisessa näkymässä. Ex vivo -tutkimuksessa, johon osallistui 50 asiantuntevaa endoskopistia, 40 simuloitua 1-10 mm:n leesiota arvioitiin tätä visuaalista mittaristikkoa vasten, ja endoskooppinen mitoitus oli tarkka 90 prosentissa tapauksista. Kliinisesti merkityksellisissä kokoluokissa (mukaan lukien 10 mm:n raja-arvo) ja korkean luotettavuuden ennusteissa endoskoopikot olivat tarkkoja 99,8 prosentissa tapauksista. Tämä tekniikka ansaitsee lisää kliinistä arviointia reaaliaikaisessa endoskopiassa, ja se saattaisi soveltua toteutettavaksi uusissa endoskopiaohjelmistoissa.

Nykyaikaisessa päivittäisessä käytännössä endoskooppisen polyypin koon reaaliaikainen mittaus tehdään kuitenkin edelleen endoskoopikon toimesta, ja ehdotamme seuraavaa jäsenneltyä lähestymistapaa. Ensinnäkin endoskopistien tulisi olla tietoisia siitä, että he haluavat mitoittaa polyypit 5 tai 10 millimetrin tarkkuudella, ja ehdotamme, että polyypit mitoitetaan 15 millimetriin asti millimetrin tarkkuudella. Suosittelemme myös, että väline, jolla polyyppi on tarkoitus leikata, sijoitetaan polyypin viereen. Läpimitaltaan tunnetun avoimen paulan tai biopsiapihdin koon pitäisi olla tiedossa, joten sillä olisi oltava suhde polyypin kokoon. Koon arvioiminen rakenteellisesti tällä tavoin ja leesion endoskooppisten kuvien tallentaminen ja tallentaminen siten, että snara tai biopsiapihdit ovat sen vieressä, voi parantaa tarkkuutta entisestään. Lesion valokuvaaminen antaa endoskoopikolle mahdollisuuden verrata endoskooppista kokoa patologin kuvaamaan kokoon ja arvioida kriittisesti omaa mittaustaan.

Päätöksentekoa varten endoskopian aikana ja sen jälkeen odotetaan innokkaasti luotettavia menetelmiä endoskooppisen koon mittaamiseen. Koska koolla on merkitystä, toivomme, että endoskooppisiin laitteisiin sisällytettävät automatisoidut ohjelmistot johtavat tarkempaan endoskooppiseen mitoitukseen päivittäisessä käytännössä.