Sacroiliacusnivel

Sacroiliacusnivel (SIJ) on ristiluun ja suoliluun kahden luun välisten nivelpintojen välinen nivel. Aurikulaariset pinnat ovat hyaliiniruston peitossa, ja ne ovat ylhäältä leveämmät ja alhaalta kapeammat. SIJ-nivel on myös todellinen diartrodiaalinivel, sillä siinä on nivelväli, joka on täynnä nivelnestettä vastaavien nivelpintojen ja kuitukapselin välissä. Se eroaa kuitenkin muista diartrodiaalinivelistä, sillä siinä on kuiturustoa ja hyaliinirustoa nivelpinnoilla. SI-nivelen päätehtävänä on antaa vakautta ja siirtää vartalon kuormitusta alaraajoihin. SI-nivelen vakaus perustuu lantion itselukitusmekanismeihin, jotka johtuvat SI-nivelen luiden anatomiasta ja muodosta (Form Closure) sekä lantiota tukevista lihaksista (Force Closure).

Liikkeet SI-nivelessä

SI-nivelessä on hyvin rajallinen liikkuvuus, joidenkin kirjallisuustietojen mukaan vain 4 astetta. Kaksi tärkeintä liikettä tapahtuu, kun ristiluu liikkuu suhteessa suoliluun luihin sagittaalitasossa. Nutaatio kuvaa sitä, kun ristiluu kiertyy eteenpäin suhteessa suoliluun luihin, ja vastakkaisnutaatio kuvaa sitä, kun ristiluu kiertyy taaksepäin suhteessa suoliluun luihin.

Willardin ym. mukaan nuturaatiota voidaan pitää nivelkuormituksen ennakointina, koska se on vakaampi kuin vastakkaisnutaatio. Nutation aikana suoliluun takaosat puristuvat ”avainkivimäiseen” muotoon, ja nivel on lukittuneessa ja tiiviissä asennossa. Tämä tapahtuu tavallisesti lisääntyneiden kuormitustilanteiden, kuten seisomisen ja istumisen aikana vakauden lisäämiseksi.

Muodon sulkeutuminen

Muodon sulkeutuminen kuvaa nivelen stabiliteettia lantion anatomian rakenteesta johtuen. Ristiluussa ja suoliluussa on kummassakin yksi tasainen pinta ja yksi harjattu pinta, jotka lukittuvat toisiinsa ja edistävät vakautta. Symmetriset urat ja harjanteet mahdollistavat kaikkien nivelten korkeimman kitkakertoimen ja suojaavat niveltä leikkautumiselta. SI-nivelen luiden sijainti luo ”avainkivimäisen” muodon, joka lisää lantiorenkaan vakautta. Tämä ”avainkiven” muoto syntyy, koska ristiluussa on leveämpi sivu ylempänä, minkä ansiosta ristiluu voi ”kiilautua” suoliluun väliin.

Force Closure

Vaikka muodon sulkeutuminen antaa vakautta SIJ:lle, liikkuvuuden syntyminen edellyttää nivelen lisäkompressiota ja -stabilisaatiota, jotta se kestää vertikaalisen kuormituksen. Force closure on termi, jota käytetään kuvaamaan muita nivelen yli vaikuttavia voimia, jotka luovat vakautta. Tämä voima syntyy rakenteista, joiden kuitusuunta on kohtisuorassa ristiluuniveleseen nähden, ja se on säädettävissä kuormitustilanteen mukaan. Lihakset, nivelsiteet ja rintarangan ja lannerangan välilihakset osallistuvat kaikki voiman sulkeutumiseen. Voiman sulkeutuminen on erityisen tärkeää kävelyn kaltaisissa toiminnoissa, kun jalkojen yksipuolinen kuormitus aiheuttaa leikkausvoimia.

Voiman sulkeutuminen aiheuttaa suurempaa kitkaa ja siten lisääntynyttä muodon sulkeutumista ja nivelen niin sanottua ”itselukkiutumista” tai ”itselukkiutumista” . Willardin ym. mukaan voiman sulkeutuminen vähentää nivelen ”neutraalia vyöhykettä” ja helpottaa siten stabiloitumista.

Koska suoliluu ja ristiluu kohtaavat vain noin kolmanneksen pinnoista, loput luiden välisestä stabiliteetista saadaan aikaan nivelsiteillä.

Voiman sulkemiseen osallistuvat ligamentit

Taulukossa 1 esitetään tärkeimmät SI-nivelen ligamentit, jotka osallistuvat voiman sulkemiseen.

SIJ:n ligamentit

Itsesulkeutumismekanismiin osallistuvat lihakset

Taulukosta 2. nähdään kolme SIJ:n voimasulkeutumiseen myötävaikuttavaa lihassolmua, jotka ovat pituussuuntainen, takimmainen viistoselkäinen ja etummainen vinoselkäinen slangi.

Jos myofaskiaaliset rihmat eivät onnistu kiinnittämään SIJ:tä, tämä voi johtaa lantion alueen kipuun ja toimintahäiriöihin. Tätä käsitellään tarkemmin kohdassa Raskauden vaikutukset ristiluunivelen muotoon ja voiman sulkeutumiseen.

Muut SI-niveleen vaikuttavat lihakset

Syvillä lihaksilla, kuten poikittaisella vatsalihaksella (transversus abdominis), sisemmän vinon lihaksen keskiosalla, multifiduksella, pallealihaksella, lantionpohjanlihaksella (piriformis) ja lantionpohjan lihaksilla on kaikilla ennakoivia stabiloivia lihaskontraktioita, jotka edeltävät suuria liikkeitä. Nämä syvät lihakset ovat lähempänä selkärangan ja SI-nivelen rotaatiokeskuksia, joten ne pystyvät kohdistamaan suuremman puristusvoiman SI-niveleen.

Lisäksi lantionpohjan lihakset vastustavat suoliluun sivuttaisliikkeitä ja stabiloivat siten ristiluun asentoa suoliluun välissä. Näyttö on osoittanut, että SIJ-nivelen stabiliteetti lisääntyy jo vähäiselläkin lihassupistuksella.
Jopa lepotilassa oleva lihastoiminta sekä aktiivinen lihassupistus aiheuttavat SIJ-nivelpintojen puristusta.

Torakolumbaalinen faskia

Torakolumbaalinen faskia on tärkeä auttaen siirtämään kuormitusta rintakehästä lantioon ja alaraajoihin SIJ:n kautta. SIJ:n nivelsiteet ja monet ympäröivistä lihaksista ovat vuorovaikutuksessa thoracolumbaalisen faskian kanssa, ja sitä on kuvattu ”suureksi voimansiirtohihnaksi”.
Thoracolumbaalinen faskia on vahva, kolmesta kerroksesta koostuva aponeuroosi, joka ulottuu rintakehän alueelta ristiluun alueelle ja erottaa paraspinaalilihakset takimmaisen vatsaseinän lihaksista. Thoracolumbaalisen faskian lannerangan takaosan kerros (lumbodorsaalinen faskia) kiinnittyy:

• Erector spinae -lihaksen faskiaan
• Sisäiseen vinoonlihakseen
• Serratus posterior inferioriin
• Sacrotuberous ligamenttiin
• Dorsaaliseen SI-ligamenttiin
• Posterioriseen iliac spine
• Sacral crest
• Lateral raphe

Thoracolumbaalisen faskian pinnallinen kerros tarjoaa kiinnityspinnan useille yläraaja- ja vartalolihaksille, mm:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezius

Sen uskotaan, että lisääntynyt jännitys thoracolumbaalisessa faskiassa voi johtaa SIJ:n kompression lisääntymiseen ja näin ollen vakauden lisääntymiseen.

Thorakolumbaalisen faskian jännitystä voidaan lisätä kahdella tavalla:

1. Torakolumbaaliseen fasciaan kiinnittyneiden lihasten supistuminen.
2. Erector spinae -lihaksen ja multifiduksen supistuminen, jotka ”puhaltavat” thoracolumbaalista fasciaa .

Raskauden vaikutukset ristiluunivelen muotoon ja voiman sulkeutumiseen

On hyvin dokumentoitu, että raskauden aikana tapahtuu biomekaanisia muutoksia, jotka voivat vähentää muodon ja voiman sulkeutumisen tehokkuutta. Useat eri tekijät voivat olla vastuussa SI-nivelen stabiliteetin heikkenemisestä. Näitä ovat mm:

• Muuttunut asento ja kuormitus-kantaminen
• Muutokset nivelsiteiden & nivelkapselin jännityksessä
• Muuttunut lihasten pituus ja vähentynyt lihasvoima
• Huono lihaskoordinaatio

Raskauden vaikutus nivelpintoihin

Kautta raskauden, kehittyvän sikiön ja kohdun paino kasvaa merkittävästi. On ehdotettu, että keskimäärin useimmat äidit lihovat noin 11 kg. Tämä lisäkuorma kohdistuu pääasiassa äidin vartalon etuosaan. Kompensoidakseen lisääntynyttä etukuormaa useimmat äidit ottavat liioitellun lannerangan lordoosin seistessään. Kun lanneranka siirtyy suurempaan ekstensioon, ristiluu siirtyy suurempaan nutaatioon. Tämän seurauksena SI-nivelen puristus lisääntyy pystyasennoissa.

Lisääntynyt lordoosi raskauden aikana johtuen lisääntyneestä anteriorisesta kuormituksesta.

Lisääntynyt nivelen kompressio auttaa muodon sulkeutumista. Jos nivelen liiallinen kompressio kuitenkin jatkuu pitkään, äidille voi kehittyä SI-niveleen skleroosia, kuten osteitis condensana illi. Skleroottiset muutokset voivat aiheuttaa kipua ja arkuutta SI-nivelen yläpuolella, mikä vaikuttaa kielteisesti muodon sulkeutumiseen. Useimmissa tapauksissa skleroottiset muutokset paranevat muutaman kuukauden kuluessa synnytyksen jälkeen. Nykyisen kirjallisuuden mukaan SI-nivelen skleroottiset muutokset raskauden aikana johtuvat todennäköisimmin niveleen kohdistuvasta lisääntyneestä mekaanisesta rasituksesta. Toiset kirjoittajat ovat kuitenkin esittäneet, että suoliluun vähentynyt verenkierto ja erilaiset muut mekanismit voisivat itse asiassa olla näiden muutosten ensisijainen syy.

Raskauden vaikutus SI-nivelen nivelsiteisiin

Progesteroni ja relaksiini ovat kaksi keskeistä raskauden aikana vapautuvaa hormonia. Molemmat näistä hormoneista ovat vastuussa kollageenikuitujen elastisuuden lisääntymisestä raskauden eri vaiheissa. Relaksiinin ja progesteronin tehtävänä on lisätä nivelsiteiden ja sileän lihaksen venyvyyttä, jotta lantio laajenee helpommin vauvan synnytystä varten. Koska nämä hormonit vapautuvat kuitenkin 10-12 raskausviikolla, voimakasta sulkeutumista voidaan vaikeuttaa huomattavasti. Tämä johtuu siitä, että nivelen poikki kulkevat nivelsiteet löystyvät eivätkä näin ollen tarjoa riittävää jännitystä nivelen pitämiseksi optimaalisessa asennossaan erityisesti liikkeen aikana.

Lukuisat tutkimukset viittaavat siihen, että nämä hormonit, erityisesti relaksiini, voivat johtaa raskauden aikana SI-nivelen hypermobiliteettiin huonon voiman sulkeutumisen vuoksi. Tuoreen systemaattisen katsauksen mukaan tätä teoriaa tukeva kirjallisuus on kuitenkin ristiriitaista, ja tällä hetkellä ei ole riittävästi näyttöä, jotta voitaisiin selkeästi todeta suora yhteys lisääntyneiden relaksiinipitoisuuksien ja SIJ:n hypermobiliteetin välillä.

Hormonaalisten muutosten lisäksi lisääntynyt nutraatio seistessä vaikuttaa myös ligamenttien jännitykseen. Nutraatiota vastustavat posterioriset ligamentit joutuvat ylirasituksen alaisiksi. Tämä voi johtaa ligamenttikuitujen sisällä oleviin repeämiin, jotka heikentävät niiden tehokkuutta ylläpitää nivelen hyvää vakautta.

Raskauden vaikutus vatsalihaksiin

Raskauden aikana vatsalihakset venyvät, jotta laajentuvalle kohdulle saadaan tilaa, mikä aiheuttaa näiden lihasten nopean pidentymisen. Tämä voi johtaa vatsan alueen lihasjänteyden ja -voiman heikkenemiseen, sillä pidentynyt asento heikentää lihaksen tuottaman jännityksen määrää. Poikittaisen vatsalihaksen ja sisemmän vatsalihaksen heikkeneminen voi vähentää thoracolumbaalisen faskian tuottaman jännityksen määrää, jolloin SI-nivelen yli kulkeva voima vähenee. On kuitenkin havaittu, että luurankolihaskuidut lisäävät sarkomeerin pituuttaan, kun niitä venytetään esimerkiksi kolmen viikon ajan, kuten raskauden aikana, ja siksi ne välttävät maksimaalisen voimantuoton vähenemisen. Tämä viittaa siihen, että vatsalihasten pituusmuutokset eivät ensisijaisesti vähennä niiden voimaa raskauden aikana. Tämä tutkimus tehtiin kuitenkin eläimillä, joten on epäselvää, voidaanko tuloksia yleistää ihmisen luurankolihaskuituihin. Poikittaisen vatsalihaksen heikkoutta voi esiintyä myös keisarinleikkausten jälkeen. Vaikka vatsalihaksia ei leikata läpi keisarileikkauksen aikana, poikittaisen viillon aikana aponeuroosi irtoaa, mikä aiheuttaa mustelmia ja turvotusta, jotka voivat häiritä poikittaisen vatsalihaksen rekrytoitumista.

Jossain tapauksissa rectus abdominus -lihas voi venyä niin pitkälle sivusuunnassa, että se irtoaa linea alba -linjasta; tämä tila tunnetaan nimellä diastasis recti abdominis. Tämä tila on yleinen raskaana olevilla naisilla, ja suurin osa tapauksista ilmenee kolmannen raskauskolmanneksen aikana ja säilyy koko välittömän synnytyksen jälkeisen ajan. Vaiva näyttää olevan yleisempi naisilla, joilla vatsan tonus on heikko ennen raskautta, mutta uskotaan kuitenkin, että kaikki raskaana olevat naiset ovat alttiita diastasis recti abdominikselle raskauden aikana tapahtuvien hormonaalisten ja biomekaanisten muutosten vuoksi. Äidin hormonien lisääntyminen raskauden aikana johtaa linea alba -linjan pehmenemiseen. Vatsan seinämän lisääntynyt venyminen lisää tähän jo valmiiksi heikentyneeseen kudokseen kohdistuvaa jännitystä, mikä altistaa linea alban ja sen tukemat lihakset lisääntyneelle loukkaantumisriskille, jolloin kudos on altis irtoamaan. Suuri diastasis recti abdominis tai minkä tahansa vatsalihaksen vääristymä voi heikentää vatsan seinämän toimintaa, myös sen merkitystä asennon ja lantion vakauden kannalta. Gilleard ja Brown havaitsivat, että raskaana olevilla naisilla vatsalihasten kyky tukea lantiota vastusta vastaan oli heikentynyt kolmannella raskauskolmanneksella, ja suurimmassa osassa tapauksia se säilyi heikentyneenä vähintään kahdeksan viikkoa synnytyksen jälkeen, kun sitä verrattiin raskautta edeltävään kykyyn. Kirjoittajat havaitsivat, että suoran vatsalihaksen asentokulmat muuttuivat kolmannen raskauskolmanneksen aikana, ja päättelivät, että tämän aiheuttama muutos lihaksen toimintalinjassa johti toimintakyvyn heikkenemiseen.

Rectus abdominis

Rectus diastasis

Raskauden vaikutus lihaskireyteen

Raskaana olevien naisten omaksumalla lantion nutraatiolla voi olla vaikutusta myös voimasulkuun. Jatkuva nutraatio johtaa nutraatiosta vastaavien lihasten pitkittyneeseen lyhenemiseen ja vastanutaatiosta vastaavien lihasten pidentymiseen antagonistisen parinmuodostuksen teorian mukaisesti. Jos lihas lyhenee tai pitenee, sen voimantuotto heikkenee. Joitakin nutraatiosta vastaavia lihaksia ovat muun muassa erector spinae ja adductor magnus ja joitakin vastanutraatiosta vastaavia lihaksia ovat muun muassa pectineus, adductor longus ja brevis sekä latissimus dorsi. Nämä lihakset osallistuvat kaikki SI-niveltä stabiloiviin lihaksistoihin, joten on todennäköistä, että näiden lihasryhmien voimantuoton väheneminen voi heikentää SI-nivelen vakautta. Piriformus- ja hamstring-lihakset osallistuvat myös voimaa sulkevien lihasten toimintaan, ja niiden tiedetään lyhenevän raskauden aikana.

Lannerangan multifidus edistää myös SI-nivelen nutraatiota ja voi siksi heikentyä lantion pitkittyneessä nutraatiossa. Koska multifidus edistää thoracolumbaalilihaksen jännitystä, tämän lihaksen heikkeneminen voi myös vähentää nivelen voimasulkeutumista. Lannerangan lordoosi voi myös heikentää vatsalihaksia muuttamalla niiden vetokulmaa ja lyhentämällä thoracolumbaalista faskiaa.

Nutation

Counter-nutation

Raskauden vaikutus lantionpohjan lihaksiin

Raskaus ja emättimen kautta tapahtuva synnytys voivat johtaa lantionpohjan lihasten toimintahäiriöihin, jotka luokitellaan SI-niveltä tukeviksi paikallisiksi lihaksiksi. Uskotaan, että raskauden aiheuttamat muutokset lantionpohjan toiminnassa voivat johtua hermojen, luurankolihasten ja sidekudosten vaurioista.

Kirjallisuuden mukaan raskauden aikana voi esiintyä venytystä tai painetta häpyhermoon kasvavan kohdun seurauksena. Pudendaalihermo vastaa kohdun lihaksen innovaatiosta, ja siksi liiallinen venytys ja hermoon kohdistuva lisääntynyt paine voi johtaa lantionpohjan toimintahäiriöihin hermosignaalien häiriöiden seurauksena. Tämä neuropatia voi alkaa raskauden aikana ja pahentua synnytyksen aikana, jolloin hermo voi vaurioitua lisää ja heikentää lantionpohjan lihaksia entisestään.

Muutokset lantionpohjan lihasten toiminnassa raskauden aikana voivat johtua myös hormonaalisten muutosten vaikutuksesta sileisiin lihaksiin. Raskauden aikana elimistössä esiintyvä lisääntynyt progesteronipitoisuus aiheuttaa lantionpohjan lihasten rentoutumista ja vähentää lihasten kiihtyvyyttä kohdun supistumisen estämiseksi. Tämä voi johtaa lantionpohjan lihasten venymisen lisääntymiseen ja siten heikkenemiseen. Relaksiini aiheuttaa myös sidekudoksen uudelleenmuodostumista, ja loppuraskauden ja synnytyksen aikana kohdunrungossa, kohdunkaulassa ja välilihakudoksessa tapahtuu huomattavaa uudelleenmuodostumista, mikä vähentää kudosten vetolujuutta.

On esitetty, että se, minkälaisen synnytyksen nainen käy läpi, voi myös vaikuttaa lantionpohjan toimintaan ja siten lihasryhmän osuuteen SI-nivelen vakaudessa. Vaginaalisynnytysten aikana lantionpohjan lihakset venyvät maksimaalisesti, jotta vauvan pää ja hartiat pääsevät kulkemaan emättimestä ulos, ja häpyluunpohjalihas venyy yli kolminkertaiseksi lepopituuteensa nähden synnytyksen toisen vaiheen aikana. Tämä voi aiheuttaa tukinivelsiteiden repeämistä ja lantionpohjan lihasten heikkenemistä, joka voi vaihdella lievästä heikkoudesta kyvyttömyyteen tukea lantion elimiä, mikä johtaa lantionpohjan prolapsiin. Synnytyksen aikana emättimen repeämien ja episiotomian aiheuttamat lihasvauriot voivat myös aiheuttaa arpia, erityisesti puborectalis-lihaksessa. Tämän on raportoitu heikentävän lihassupistuksia tai jopa estävän supistukset kokonaan. Tutkimusten mukaan emättimen kautta tapahtuvat synnytykset, joissa käytetään välineitä, kuten pihtejä, aiheuttavat lantionpohjan lihaksille suurimmat toimintahäiriöt (MacLennon ym., 2000). On oletettu, että lantionpohjan toiminnassa on eroja synnytyksen jälkeen emättimen kautta synnyttäneiden ja keisarinleikkauksella synnyttäneiden naisten välillä. Pool-Goudzwaardin ja muiden tekemässä tutkimuksessa todettiin, että lantionpohjan supistukset heikkenivät emättimen kautta tapahtuneiden synnytysten jälkeen verrattuna keisarinleikkauksen kautta tapahtuneisiin synnytyksiin, joille oli ominaista lihasten kestävyyden heikkeneminen. Kirjallisuudessa on kuitenkin ristiriitoja, sillä MacLennon ja muut totesivat, että vaikka lantionpohjan toimintahäiriöiden esiintyvyys oli pienempi keisarileikkauksen jälkeen kuin emättimen kautta tapahtuneen synnytyksen jälkeen, näiden kahden synnytystavan välillä ei ollut merkittävää eroa. Tätä tuki myös se, että synnytys aiheuttaa lantionpohjan toimintahäiriöitä synnytystavasta riippumatta.

On todennäköistä, että SIJ:n instabiliteetti ja siitä johtuva lantionpohjan kipu ovat monitekijäisiä syitä, joihin vaikuttavat useammat kuin yksi korostetuista rakenteista. Lantion toiminnallisen epävakauden ajatellaan olevan yksi syy lantiovyön kipuun, jota esiintyy 14-33 prosentilla raskaana olevista naisista. On kuitenkin mahdollista, että jotkut raskaana olevat naiset pystyvät kompensoimaan SI-nivelen heikentyneen voiman sulkeutumisen säilyttämällä lantionpohjan hyvän toiminnan. Kirjallisuudessa on esitetty, että fysioterapiainterventio voi olla tehokas hoitomuoto SIJ:n stabiliteetin parantamiseksi raskauden tai synnytyksen aiheuttamien haittojen jälkeen.

Lisätietoa saatavissa olevasta arvioinnista ja hoidosta ks. kohdat Raskauteen liittyvä lantionpohjainen kipu ja Raskaudenaikainen alaselkäkipu.

2. 1.0 1.1 1.2 Palastanga N, Field D ja Soames R. Anatomy and Human Movement structure and function (Anatomia ja ihmisen liikerakenne ja -funktio). Viides painos. 2006. Elsevier Ltd.
3. Forst S.L, Wheeler M, Fortin J.D ja Vilensky J.A. The Sacroiliac Joint: Anatomy, Physiology and Clinical Significance. Pain Physician. 2006;9:61-68
4. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Cohen S.P. Sacroiliac Joint Pain: A Comprehensive Review of Anatomy, Diagnosis, and Treatment. Anesthesia & Analgesia 2005: 101:1440-53
5. 4.0 4.1 4.2 Arumugam A, Milosavljevic S, Woodley S ja Sole G. Effects of external pelvic compression on form closure, force closure, and neuromotor control of the lumbopelvic spine. Systemaattinen katsaus. Manual Therapy 2012; 17: 275-284
6. Mitchell T.D, Urli K.E, Breitenbach J & Yelverton C. The predictive value of the sacral base pressure test in detecting specific types of sacroiliac dysfunction. Journal of Chiropractic Medicine 2007: 6, 45-55
7. 6.0 6.1 6.2 6.3 Vleeming A, Stoeckart R, Volkers, ACW, Snijders CJ. Muodon ja toiminnan välinen suhde ristiluunivelessä. Osa 1: Kliiniset anatomiset näkökohdat. Spine 1990a; 15(2): 130-132
8. SI Bone. SI-nivelen anatomia, biomekaniikka ja esiintyvyys. Saatavana osoitteesta: http://www.youtube.com/watch?v=D6NTMgWCSaU
9. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 Willard F.H, Vleeming A, Schuenke M.D, Danneels L & Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. Journal of Anatomy 2012; 221(6): 507-36
10. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Pool-Goudzwaard A.L, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders C. J & Mens J.M.A. Riittämätön lannerangan stabiliteetti: Kliininen, anatominen ja biomekaaninen lähestymistapa a-spesifiseen alaselkäkipuun. Manual Therapy. 1998; 3(1): 12-20
11. 10.0 10.1 10.2 10.3 Liebenson C. The relationship of the sacroiliac joint, stabilization musculature, and lumbo-pelvic instability. Journal of bodywork and movement therapies 2004:8:43-45.
12. 11.0 11.1 Takasaki H, Iizawa T, Hall T, Nakamura T, Kaneko S. Lisääntyvän sacroiliac-nivelen voiman sulkeutumisen vaikutus lonkan ja lannerangan ojentajalihasten ampumismalliin. Manual Therapy; 2009:14:5: 484-489.
13. 12.0 12.1 Harrison DE, Harrison DD & Troyanovich SJ. Ristiluunivel: katsaus anatomiaan ja biomekaniikkaan kliinisin vaikutuksin. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1997; 20;607-617.
14. 13.0 13.1 13.2 Van Wingerden JP, Vleeming A, Buryuk HM, Raissadat. Ristiluunivelen stabilointi in vivo: lihasten osuuden todentaminen lantion voimasulkuun. European Spine Journal 2004.
15. Vleeming A, Volkers ACW, Snijder CJ, Stoeckart R. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Osa 2: Biomekaaniset näkökohdat. Spine 1990b; 15(2):133-136
16. Snijder CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Lumbosakraalisen kuormituksen siirtyminen suoliluihin ja sääriin. Osa 1: Ristiluunivelten itsekantautumisen biomekaniikka ja sen merkitys hoidon ja harjoittelun kannalta. Journal of Clinical Biomechanics 1993a; 8:295-301
17. Woodley S.J. & Mercer S.R. Anatomy in practice: the sacrotuberous ligament. NZ Journal of Physiotherapy 2005 33:(3); 91-94
18. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Vleeming A, De Vries H.J, Mens J.M.A & Van Wingerden J.P. Pitkän dorsaalisen sacroiliac ligamentin mahdollinen rooli naisilla, joilla on lantionpohjan kipu. Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81; 430-436
19. Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Bӧhme J & Spanel-Borowski J & Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009: 191; 417-425.
20. Bechtel R. Ihmisen ristiluunivelen aksiaalisen interosseaalisen ligamentin fyysiset ominaisuudet. The Spine Journal 2001: 1; 255-259.
21. Pool-Goudzwaard A, HoekvanDijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders C & Snijders C & Stoeckart R. The iliolumbar ligament: its influence on stability of the sacroiliac joint. Clinical Biomechanics 2003; 18: 99-105
22. 21.0 21.1 21.2 Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. Ristiluunivel: katsaus sen anatomiaan, toimintaan ja mahdollisiin kliinisiin vaikutuksiin. Journal of Anatomy 2012:221:6:537-67
23. 22.0 22.1 Pel JJM, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL, Hoek van Dijke GA, Snijers CJ. Biomekaaninen analyysi ristisuoliluunivelen leikkauskuorman vähentämisestä optimoimalla lantion lihasten ja nivelsiteiden voimia. Ann Biomed Eng 2008; 36:3: 415-424
24. 23.0 23.1 Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The Relationship Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain. SPINE 2002:27:4:399-405.
25. 24.0 24.1 Ireland ML, Ott SM. Raskauden vaikutukset tuki- ja liikuntaelimistöön. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2000;372:169-179
26. 25.0 25.1 Ritchie JR. Ortopediset näkökohdat raskauden aikana. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
27. Liebetrau A, Puta C, Schinowski D, Wulf T, Wagner H. Is there a correlation between back pain and stability of the lumbar spine in pregnancy? Malliin perustuva hypoteesi. Schmerz 2012;26(1):36-45
28. Norris CM. Selän stabiliteetti: Tieteen ja terapian yhdistäminen. 2. painos. USA. 2008
29. 28.0 28.1 Mantle J, Haslam J, Barton S. Physiotherapy in Obstetrics and Gynaecology. 2. painos. Lontoo: Elseiver Limited, 2004.
30. 29.0 29.1 Mitra R. Osteitis Condensans Ilii. Rheumatology International 2009;30:293-296
31. Nicholas G. Demy osteitis condensans ilii. Lancet 1975;305(7916): 1135-1136
32. Hare HF, Haggart GF. Osteitis condensans ilii. Journal of American Medical Association 1945;128:723-727
33. Ritchie JR. Ortopedisia näkökohtia raskauden aikana. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
34. Aldabe D, Ribeiro DC, Milosavljevic S, Bussey M.D. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. European Spine Journal 2012;21:1769-1776
35. 34,0 34,1 34,2 34,3 34,4 34,5 34,6 Gilleard W, Brown M, Structure and Function of the Abdominal Muscles in Primigravid Subjects during Pregnancy and the Immediate post-birth period. Physical Therapy 1996;76(7):750-762
36. 35.0 35.1 DiFiore, F. The Complete Guide to Postnatal Fitness. Kolmas painos. London: A and C Black Publishers Ltd. 2010. p27.
37. 36.0 36.1 Ricci S, Kyle T. Maternity and Paediatric Nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams and Wilkins. 2009.
38. 37.0 37.1 37.2 37.3 Boissonnault J, Blaschak, M. (englanniksi). Diastasis recti andominis -taudin esiintyvyys hedelmällisinä vuosina. Physical Therapy Journal 1988;68:1082-1086.
39. Noble E. Essential exercises for the childbearing year. Painos 2. Boston: Houghton Miffin Co. 1982. s. 858-63.
40. Knudson D. Fundamentals of Biomechanics. Toinen painos. New York: Spinger. 2007.
41. Franklin, E. Dynamic Alignment through Imagery. Toinen painos. Leeds: Human Kinetics. 2012. p185.
42. 41.0 41.1 Sjodah J. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relation to muscle function . Linkoping: Linkoping: University. Linkoping. 2010.
43. 42.0 42.1 Howard F, Perry C, Carter J, El-Minawi A. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000 p365.
44. Carriere B, Feldt CM. Lantionpohja. New York: Thieme. 2006
45. 44.0 44.1 Schussler B, Laycock J, Norton P, Stranton S. Pelvic Floor Re-education: Principle and Practice. London: Springer. 1994. p106-7.
46. Viktrup L, Lose G, Alempien virtsateiden oireet 5 vuotta ensimmäisen synnytyksen jälkeen. Int Urogynecol J 2000;11: s. 336-340.
47. Pairman S, Tracy S, Thorogood C, Pincombe J. Midwifery preparation for practise. Toinen painos. Chatswood: Churchill Livingstone Elsevier. 2010. p407.
48. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. Lantionpohjan toimintahäiriöiden esiintyvyys ja niiden yhteys sukupuoleen, ikään, pariteettiin ja synnytystapaan. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
49. Lee D. The Pelvic Girdle: An integration of clinical expertise and research. Neljäs painos. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2011.
50. Kassai K, Perelli K. Kylpyhuoneen avain: Laita ja lopeta inkontinenssi. New York: Bang Printing. 2012.
51. 50.0 50.1 Pool-Goudzwaard A, Slieker ten Hove M, Viethout M, Mulder P, Pool J, Snijders C, Stoeckart R. Raskauteen liittyvän alaselkäkivun, lantionpohjan aktiivisuuden ja lantionpohjan toimintahäiriöiden yhteys. International Urogynecology Journal 2005;16: s. 468-474.
52. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
53. Lal M, Mann H, Callender R, Radley S. Estääkö keisarinleikkaus anaali-inkontinenssin? Obstetrics and Gynecology 2003;101(2):305-312.
54. Perkins J, Hammer R, Loubert P. Identification and Management of pregnancy-related low back pain. Journal of Nurse-Midwifery 1998;43(5): 331-340.
55. Sjodah J. Raskauteen liittyvä lantiovyön kipu ja sen yhteys lihastoimintaan . Linkoping: University. Linkoping. 2010.
56. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Spine 2004;29(4):351-359