< Takaisin sisällysluetteloon
Lataa tulostettava luku
Mitkä ovat raskaudenaikaisen alkoholinkäytön vaikutukset?
Miguel del Campo, MD, PhD, Kenneth Lyons Jones, MD…, Division of Dysmorphology and Teratology, Department of Pediatrics, University of California, San Diego, USA
Alkoholikäytön mahdollisiin haitallisiin vaikutuksiin raskauden aikana on viitattu useaan otteeseen historian aikana. Aristoteles ehdotti, että alkoholia ei tulisi käyttää raskauden aikana seuraavalla kehotuksella: ”Hölmöt, juopuneet ja jänishullut naiset synnyttävät useimmiten itsensä kaltaisia, alakuloisia ja velttoja lapsia”. Lontoon gini-epidemia 1700-luvulla teki alkoholistiäitien synnyttämien lasten heikkouden ja epänormaalin käyttäytymisen varsin ilmeiseksi, minkä lisäksi sikiö- ja lapsikuolleisuus lisääntyi. Mitään erityisiä diagnostisia piirteitä ei kuitenkaan koskaan ehdotettu, eikä myöskään lääketieteellisiä suosituksia, joiden avulla voitaisiin ehkäistä alkoholin haitallisia vaikutuksia sikiön kehitykseen
Sikiön alkoholioireyhtymä
Käsitteen sikiön alkoholioireyhtymä (FAS, Fetal Alcohol Syndrome) esittivät Jones ja Smith vuonna 1973. Ranskalainen kliinikko Paul Lemoine oli vuonna 1968 kuvannut suuren joukon lapsia, joihin raskausajan alkoholialtistus vaikutti. Molemmissa julkaisuissa todettiin kasvupuutosten ja dysmorfisten piirteiden yhteinen malli ja ehdotettiin diagnostisia kriteerejä. Raportoiduissa tapauksissa esiintyi epänormaaleja fyysisiä ja silmäpiirteitä sekä neurologisia, kognitiivisia ja käyttäytymiseen liittyviä puutteita.
Fysikaaliset piirteet ovat olleet FAS:n tunnistamisen tunnusmerkkejä sen rajaamisesta lähtien. Lisäksi FAS:n fyysisten piirteiden mallia pidetään nykyään niin spesifisenä, että FAS-diagnoosi voidaan vahvistaa, vaikka raskaudenaikaista alkoholialtistusta (PAE) ei olisi vahvistettu. FAS:n piirteisiin kuuluvat kasvuhäiriöt (pituus ja/tai paino ≤ 10 %), mikrokefalia (pään (niskan ja etupään) ympärysmitta ≤ 10 %) ja vähintään kaksi kolmesta kasvonpiirteestä (lyhyet, alle 10. senttimetrin raot, sileä suulakihalkio ja kapea ja huonosti muotoiltu ylähuulen vermillion-reuna) (kuva 1). Lisäksi muita dysmorfisia piirteitä, joita tiedetään esiintyvän useammin potilailla, joilla on PAE, ovat silmäluomien ptoosi, epikanttaalipoimut, keskikasvojen hypoplasia, lyhyt etuviistoon kääntynyt nenä, pitkä suulakihalkio, epänormaalisti muotoillut ”junaradan” muotoiset korvat, epänormaalit käsien rypytykset, erityisesti jääkiekkomailan rypytys (kuva 2), sormien rajoitettu ojentuminen (nokkakiharat), kyynärnivelten epätäydellinen pronominoituminen (pronosupinaatio) ja muiden nivelten kontrastit.
Kuva 1. FASD:n kasvot. A. Lyhyet palpebral fissures, normaalit philtrum-pilarit, kapea ja lineaarinen vermillion, keskikasvojen hypoplasia. B Näennäinen hypertelorismi, jonka mittasuhteet ovat normaalit johtuen hyvin lyhyistä palpebral fissureista. Näkyvät epikanttaalipoimut, molemminpuolinen ptoosi. C. Keskikasvojen hypoplasia ja ratakorvat. D. Lievä ptoosi, lyhyt antevertoitu nenä, pitkä sileä suulakihalkio, lihavat huulet. E ja F. Etu- ja sivukuva sileästä nielurisasta ja ylähuulen lineaarisesta vermillion-reunasta, joka on menettänyt Cupidon jouselle ominaisen muodon. Keskikasvojen hypoplasia.
Kuva 2. Keskikasvojen hypoplasia. FASD:n kädet. A. Jääkiekkomailan rypytys, puuttuva proksimaalinen poikittainen kämmenrypytys, normaali thenar-rypytys. B. Jääkiekkotikkurypistys, puuttuva proksimaalinen poikittainen kämmenrypistys, puuttuva 5. sormen proksimaalinen välikämmenrypistys, 4. ja 5. sormen ojentumisrajoitus, joka viittaa lievään kamptodaktyyriaan C. 5. sormen klinodaktyyria D. 4. sormen kamptodaktyyria. E. Viidennen sormen molemminpuolinen kamptodaktylia. ja F. Sormien 3-4 ja 5 kamptodaktylia.
FAS:n dysmorfisten piirteiden oikea arviointi on osa huolellista lääkärintarkastusta, jonka tarkoituksena on myös erottaa FAS muista geneettisistä ja teratogeenisistä sairauksista. Koska diagnoosi riippuu usein dysmorfisten piirteiden arvioinnista, sen on oltava mahdollisimman tarkka. Suurimman niskan ja etupuolen ympärysmitan mittaaminen sekä viivottimen käyttäminen oikeassa kulmassa palpebral fissuresin mittaamista varten ovat olennaisen tärkeitä. Lisäksi philtrumin ja ylähuulen pisteet olisi arvioitava huuli/philtrum-oppaan avulla, joka soveltuu lähimmälle etniselle ryhmälle, jos sellainen on saatavilla (kuva 3). Useimmat tuntomerkit ovat kuitenkin jokseenkin subjektiivisia, erityisesti ei-asiantuntijoille. Hyvä menetelmä tunnistamisen parantamiseksi on, että vuodeosastolla on kuvia, joissa on selviä positiivisia tapauksia näiden piirteiden osalta.
Kuva 3. Huulten philtrum-opas mustalle eteläafrikkalaiselle rodulle ja yhdysvaltalaisille valkoihoisille. Molemmissa oppaissa philtrum-pilareiden näkyvyys häviää 1-5:stä, mikä voidaan parhaiten arvioida 450-kuvasta. Ainoastaan pisteitä 4 ja 5 käytetään FAS-diagnoosissa. Nämä merkitsevät pilarien täydellistä puuttumista (5) tai hyvin heikkoja tai epätäydellisesti näkyviä pilareita (4). Ylähuulen vermillion-reunan osalta Amorin jousen muoto on joko kadonnut (5) tai hyvin alikehittynyt (4), ja vermillion-reunasta tulee lineaarinen. Kaukasialaisilla ylähuuli on paljon ohuempi, mikä olisi otettava huomioon rotukohtaisia huulten ja huuliluun opasteita käytettäessä. Courtesy of Prof. Eugene Hoyme, University of Arizona)
(Hoyme D.B. et al., 2010) (Hoyme et al., 2016)
Sikiön alkoholispektrihäiriöt
Monilla potilailla, joihin on vaikuttanut synnytystä edeltävä alkoholialtistus, ei ole kaikkia FAS:n fyysisiä piirteitä. Sikiön alkoholispektrin häiriöt (FASD, Fetal alcohol spectrum disorders) on sateenvarjotermi PAE:n aiheuttamien vikojen koko kirjolle. Kansallisen tiedeakatemian lääketieteellinen instituutti (Institute of Medicine of the National Academy of Science) määritteli termin alun perin vuonna 1996 sisältämään kaikki piirteet, joita voidaan havaita lapsilla, joihin PAE on vaikuttanut; vuosia myöhemmin Hoyme et al. tarkensivat sitä vuonna 2005 ja tarkistivat sen uudelleen vuonna 2016. Muissa diagnostisissa järjestelmissä, kuten Kanadan ohjeissa ja nelinumeroisissa koodeissa, vahvistetaan samankaltaisia diagnostisia luokkia, mutta kunkin luokan yksityiskohdissa on joitakin eroja.
FAS:ssa mikrokefalia kuvastaa aivojen rakenteellisia vaurioita. Magneettikuvauslöydökset osoittavat aivojen pienentynyttä tilavuutta ja huonoa kiertoa, epänormaalia tai puuttuvaa aivokurkiaista ja pienten pikkuaivojen pienuutta. Lisäksi aivojen toiminnallinen vaurio voi ilmetä kouristuskohtauksina tai epänormaalina EEG:nä tyypillisen neurobiologisen fenotyypin lisäksi. Osittainen FAS (pFAS) tarkoittaa tapauksia, joissa dysmorfisten piirteiden lisäksi esiintyy joko kasvuhäiriöitä tai mikrokefaliaa ja muita aivovamman muotoja, mutta ei molempia. PAE:n seurauksena voi esiintyä myös merkittäviä epämuodostumia, erityisesti sydän-, munuais- ja silmävikoja. Näköhermon hypoplasia ja taittovirheet ovat erityisen ongelmallisia joillakin näistä lapsista, joille kaikille tulisi tehdä silmälääkärin arvio. Jos PAE on varmistettu, henkilöille, joilla on näitä vikoja, annetaan diagnoosi alkoholiin liittyvä synnynnäinen epämuodostuma (ARBD).
Suurimmalla joukolla henkilöitä, joilla on FASD, on kuitenkin kognitiivisia ja käyttäytymispoikkeavuuksia ilman tunnistettavia FAS:n piirteitä. Tällaisissa tapauksissa PAE:n vahvistaminen on välttämätöntä diagnoosin saamiseksi. Tätä diagnostista luokkaa kutsutaan useimmissa diagnostisissa kriteereissä alkoholiin liittyviksi neurologisiksi kehityshäiriöiksi (ARND), ja se vastaa jossain määrin DSM-5:een sisällytettyä uutta diagnostista luokkaa, jota kutsutaan synnytystä edeltävään alkoholialtistukseen liittyväksi neurologiseksi käyttäytymishäiriöksi (ND-PAE). ARND:n tai ND-PAE:n määritelmät perustuvat neurologisten käyttäytymiserojen malleihin, joita arvioidaan kattavien neuropsykologisten testien avulla. Näihin kuvioihin kuuluu älyllinen kehitysvammaisuus (IQ <70) vain osalla potilaista. Useimmilla potilailla on muita oppimisvaikeuksia, heikentyneitä visuaalisia avaruudellisia kykyjä ja/tai heikkoja toimeenpanotoimintoja. Näiden potilaiden älykkyysosamäärä on usein normaalialueella, mutta erityiset oppimisvaikeudet vaikeuttavat heidän menestymistään koulun tavallisilla luokilla sekä arkielämän tilanteiden ymmärtämistä ja arviointia tai opittujen käsitteiden toteuttamista käytännössä. Lisäksi neuropsykologiseen profiiliin kuuluu mieliala- ja käyttäytymishäiriö, johon liittyy huonoa tarkkaavaisuutta, vihanpurkauksia ja huonoa impulssikontrollia, jotka heijastavat huonoa käyttäytymisen itsesäätelyä. Lisäksi heillä on puutteita viestinnässä, sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ja taidoissa sekä vaikeuksia motorisissa taidoissa, jotka kaikki heijastavat heikkoa sopeutumiskykyä. Kaikki nämä oppimis- ja käyttäytymispiirteet johtavat usein toissijaisiin vammoihin, kuten lisääntyneeseen riippuvuuteen perheenjäsenistä ja huoltajista, sosiaaliseen eristäytymiseen, huume- ja alkoholiriippuvuuteen sekä lisääntyneisiin konflikteihin oikeusjärjestelmän kanssa.
Kokeellista näyttöä alkoholin teratogeneesistä
Vuosikymmeniä kestäneet tutkimukset ovat osoittaneet, että FASD:n aivovauriot ovat monimutkaisia ja moniulotteisia. Varhaiset eläinkokeet paljastivat, että kasvojen ja aivojen kehitys liittyvät läheisesti toisiinsa, sillä aivot antavat rakenteellista, solu- ja molekyylitietoa, joka ohjaa kasvojen kehitystä. Hiirillä tehdyt tutkimukset, jotka aloitettiin pian sen jälkeen, kun FAS todettiin ihmisillä, antoivat ensimmäiset kokeelliset todisteet siitä, että sekä aivojen että kallon ja kasvojen poikkeavuudet ovat seurausta synnytystä edeltävästä alkoholialtistuksesta ja että hiirellä havaitut viat ovat samanlaisia kuin ihmisillä havaitut viat (kuva 4). Kehittyvissä aivoissa esiintyy silmiinpistäviä muutoksia rostraalisessa neuroektodermissä, mikä johtaa hermolevyn ja sen johdannaisten heikentyneeseen kehitykseen, mikä selittää kallon ja kasvojen epämuodostumat. Nämä solut ovat peräisin etuaivojen rostraalisella rajalla olevasta anteriorisesta hermosoluharjanteesta (ANR). ANR:n lisäksi neural crest, epibranchial placodes ja otic placodes kärsivät myös. Nenän mediaalisten ulokkeiden alikehittyneisyys johtaa FAS:ssa lyhyeen nenään, suulakihalkion sileyteen ja ylähuulen alikehittyneisyyteen. Näin ollen FAS-henkilöillä kasvot heijastavat jonkin verran aivovaurion astetta.
Kuva 4. Kuvassa on esitetty lapsi, jolla on sikiön alkoholioireyhtymä (FAS; a), alkoholivaurioon sairastunut sikiöhiiri (b) ja vertailuvaiheessa oleva normaali sikiöhiiri (c). Lapsella ja altistuneella hiirellä on mikrokefalia, pienet silmänaukot ja pitkä sileä suulakihalkio. FAS:lle tyypilliset kasvonpiirteet saatiin aikaan hiiressä äidin alkoholihoidolla vasta raskauspäivänä 7, jolloin hiiren alkio on samassa vaiheessa kuin ihmisellä kolmannella viikolla. Muokattu lähteestä Sulik et al. 1981. Prof. Kathie Sulik, University of North Carolina-Chapel Hill.
Etanolin ja sen metaboliitin asetaldehydin suoran solutoksisuuden lisäksi alkoholi lisää oksidatiivista stressiä ja johtaa muutoksiin epigeneettisessä leimautumisessa, geeniekspressiossa ja solujen epänormaalien aineenvaihduntatuotteiden syntymiseen. Alkoholi vaikuttaa useisiin geneettisiin reitteihin, kolesterolin homeostaasiin, välittäjäaineiden signalointiin ja sillä on tuhoisia vaikutuksia sytoskelettiin. Mikään yksittäinen tai yksinkertainen mekanismi ei ole vastuussa vaurioista, ja tutkimusnäyttö siitä, miten PAE aiheuttaa aivovaurioita, viittaa mahdollisiin terapeuttisiin kohteisiin, joilla voidaan muuttaa tai kumota joitakin alkoholin haitallisia vaikutuksia aivosoluissa.
FASD on yleinen, täysin ehkäistävissä oleva sairaus
FASD on maailmanlaajuisesti johtava kognitiivisten ja käyttäytymishäiriöiden syy, ja se on täysin ehkäistävissä. Esiintyvyystutkimukset ovat osoittaneet, että FASD on yleinen kaikissa maissa, kaikkien etnisten ryhmien väestöissä ja kaikilla sosioekonomisilla tasoilla. Yhdysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa on käynyt ilmi, että jopa 2-5 prosenttia kouluikäisistä lapsista voi kuulua FASD:n piiriin. Hyvin tutkituissa, korkean riskin väestöryhmissä esimerkiksi Etelä-Afrikassa yli 10 prosentilla lapsista on FASD. Korkeampi alkoholin saanti ja humalajuominen ovat merkittäviä riskitekijöitä sille, että lapsi kärsii vakavista sairauksista, mutta eläinkokeiden tai ihmistutkimusten avulla ei voida varmistaa, että raskauden aikana käytetylle alkoholille on olemassa turvallinen vähimmäismäärä. Lisäksi vakavien aivovaurioiden kannalta kriittinen ajanjakso on raskauden ensimmäinen raskauskolmannes, joka usein edeltää raskauden tunnistamista. Siksi kaikki tärkeimmät tieteelliset seurat suosittelevat nyt pidättäytymistä alkoholinkäytöstä raskauden aikana tai jopa raskautta suunniteltaessa.
FASD:n varhainen diagnosointi on ratkaisevan tärkeää lääketieteelliselle yhteisölle ja yhteiskunnalle yleensä. Lapsen varhainen puuttuminen ja hoidot ovat tärkeitä terapeuttisia välineitä näiden lasten elämän parantamiseksi. FAS-diagnoosiin liittyvä olennainen osatekijä on kuitenkin henkilökohtainen, familiaalinen, sosiaalinen ja lääketieteellinen leimautuminen, joka usein estää alkoholijuomien raskaudenaikaisen juomisen oikean ja rutiininomaisen arvioinnin, potilaiden diagnosoinnin ja varhaiseen terapiaan osallistumisen. Useat interventiot ovat osoittautuneet toimiviksi näiden lasten kohdalla, ja monia uusia lähestymistapoja koskevia kokeita on meneillään. Näiden lasten varhainen ja oikea arviointi voi auttaa parantamaan heidän ja heidän perheidensä elämää.
Raskauden aikaista alkoholinkäyttöä koskevat luvut ovat korkeat, eivätkä ne näytä olevan vähenemässä. Siksi olisi jatkuvasti pyrittävä edistämään tietoisuutta ja toteuttamaan primaaripreventiostrategioita, joiden tavoitteena on tämän merkittävän ja kalliin terveysongelman poistaminen.
Lukemistoehdotus
K. Jones, D. Smith. Sikiön alkoholioireyhtymän tunnistaminen varhaislapsuudessa Lancet. 1973 302(7836):999-1001.
M. Del Campo, K. L. Jones. Katsaus sikiön alkoholioireyhtymän häiriöiden fyysisiin piirteisiin. Eur J Med Genet. 2017 60(1):55-64.
F. Calhoun, K. Warren. Sikiön alkoholioireyhtymä: Historiallisia näkökulmia. Neurosci. Biobehav. Rev. 2007 31:168-171.
A.E. Chudley, J. Conry, J.L. Cook, C. Loock, T. Rosales, N. LeBlancFetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ Can. Med. Assoc. J/J de l’Association Medicale Can. 2005 172(5):S1-S21.
H.E. Hoyme, W.O. Kalberg, A.J. Elliott, et al. Updated Clinical Guidelines for Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Pediatrics. 2016 138(2): e20154256.
H.E. Hoyme, P.A. May, W.O. Kalberg, P. et al. A practical clinical approach to diagnosis of fetal alcohol spectrum disorders: clarification of the 1996 institute of medicine criteria. Pediatrics 2005 115(1):39-47.
R.J. Lipinski, P. Hammond, S.K. O’Leary-Moore, J.J. Ament, S.J. Pecevich, Y. Jiang, K.K. Sulik. Etanolin aiheuttamat kasvojen ja aivojen dysmorfologian mallit ovat korrelatiivisia ja altistumisvaiheesta riippuvaisiaPLoS One. 2012 7(8): e4306.
K.K. Sulik, M.C. Johnston. Hiirten akuuttia etanolialtistusta seuraavien kehitysmuutosten peräkkäisyys: sikiön alkoholioireyhtymän kraniofaktiset piirteet. Am. J. Anat. 1983 166(3):257-269.
S.N. Mattson, T.L. Jernigan, E.P. Riley. Magneettikuvaus ja synnytystä edeltävä alkoholialtistus: kuvat tarjoavat tietoa FAS:stä. Alcohol Health Res. 1994 World, 18(1):49-52.
P.A. May, A. Baete, J. Russo, A.J. Elliott, J. Blankenship, W.O. Kalberg, H.E. Hoyme. Sikiön alkoholin spektrin häiriöiden esiintyvyys ja ominaispiirteet. Pediatrics. 2014 134(5):855-866.
P.A. May, M.M. de Vries, A.-S. Marais, et al. The continuum of fetal alcohol spectrum disorders in four rural communities in South Africa: prevalence and characteristics. Drug Alcohol Dependence. 2015 159:207-218.