Par : Dan Sperling, MD

La glande prostatique est composée de différents types de tissus, divisés en zones :

• La zone périphérique (ZP) contient la majorité du tissu glandulaire prostatique. La plus grande surface de la zone périphérique se trouve à l’arrière de la glande, le plus près de la paroi rectale. Lorsqu’un médecin effectue un toucher rectal, c’est la face arrière de la glande qu’il palpe. Ceci est important car environ 70 à 80% des cancers de la prostate prennent naissance dans la zone périphérique.
• La zone centrale (CZ) est la zone qui entoure les canaux éjaculateurs. Seul un très faible pourcentage de cancers de la prostate commence ici (moins de 5%) et on pense qu’ils sont plus agressifs et plus susceptibles d’envahir les vésicules séminales.
• La zone de transition (ZT) entoure l’urètre lorsqu’il pénètre dans la prostate. Elle est petite chez les jeunes adultes, mais elle se développe tout au long de la vie, occupant un plus grand pourcentage de la glande, et est responsable de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP, ou hypertrophie normale de la glande qui survient avec le vieillissement mais peut causer des problèmes urinaires). Environ 20% des cancers de la prostate commencent dans cette zone.

Anatomie de la prostate montrant la PZ, la CZ et la TZ:

La vue sagittale est de côté, avec l’arrière de la PZ vers la paroi rectale. La vue coronale est du haut, montrant les côtés gauche et droit de la glande.

Image de la Fondation genevoise pour l’enseignement et la recherche médicale à http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=13&cat2=87&cat3=0&cat4=11&stype=n. Permission demandée.

Contrairement à l’échographie ordinaire, l’imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (IRMp) est clairement capable de représenter les trois zones de la glande et de différencier les tissus sains des tissus malades. En outre, l’IRMm peut détecter un cancer de la prostate significatif dans n’importe laquelle des zones et montrer toute extension extracapsulaire existante (tumeur au niveau ou au-delà du bord de la capsule prostatique).

Il existe un nombre croissant de preuves que les cancers de la prostate présentent des caractéristiques différentes selon la zone d’où ils proviennent. Une étude de 2014 de l’Université de Stanford (Californie) a examiné les différences biologiques entre le cancer de la prostate de la zone périphérique et celui de la zone de transition. Les auteurs ont eu accès aux dossiers, y compris les mises à jour cliniques à long terme, de 1354 patients atteints de cancer de la prostate ayant subi une prostatectomie radicale. Gardez à l’esprit que les glandes retirées chirurgicalement sont analysées au microscope pour obtenir des détails biologiques sur le cancer de la prostate qu’elles contiennent, donc la localisation zonale était connue ainsi que des informations spécifiques sur la maladie). L’équipe de recherche a découvert :

• Les patients atteints d’un cancer TZ avaient des valeurs moyennes de PSA préopératoires plus élevées et un volume total de cancer plus important (7,1 cc contre 3,8 cc dans les cancers PZ).
• Les patients atteints d’un cancer TZ avaient des chances réduites d’invasion des vésicules séminales et d’extension extracapsulaire.
• Les patients atteints d’un cancer TZ avaient un risque réduit de récidive du cancer.

En conséquence, ils ont conclu que même si les tumeurs TZ semblent être plus grandes et entraînent des résultats plus élevés au test PSA, elles étaient associées à des caractéristiques favorables lorsqu’elles étaient analysées après la chirurgie, et présentaient de meilleurs taux de survie sans récidive.

Une étude de la même institution 14 ans plus tôt a examiné les différences spécifiques entre les tumeurs TZ et PZ. Sur 148 cas consécutifs de cancer de la TZ traités par prostatectomie radicale (RP), 79 ont été appariés par le volume total du cancer à 79 cas de cancer de la zone strictement périphérique à des fins de comparaison. En postopératoire, l’échec biochimique de la maladie a été évalué par un PSA ultrasensible de 0,07 ng/ml et croissant.

Sur les 148 cas de cancer de la ZT, les caractéristiques suivantes ont été rapportées :

• 80% maladie confinée à un organe
• 70% maladie impalpable de stade T1c (non détectée au toucher rectal)
• 63% biopsie initiale positive
• 62% cancer unilatéral dans la TZ
• 52% une tumeur secondaire uniquement dans la. PZ
• 61% PSA préopératoire 10 ng/ml ou plus
• 36% volume du cancer supérieur à 6cc
• 24% au moins 50% de cancer de grade Gleason 4/5

Les auteurs ont constaté que 15% des patients avaient une pénétration capsulaire lors de la chirurgie, 29% avaient des marges chirurgicales positives antérieures, 2.7% d’invasion des vésicules séminales et 3,4% de propagation aux ganglions lymphatiques. Lorsque 79 tumeurs TZ ont été appariées par volume avec 79 tumeurs PZ, il n’y a pas eu de différences dans le pourcentage de grade de Gleason 4/5, le PSA sérique ou le poids de la prostate. Cependant, les différences de stade clinique T1c à T2c et de cancer confiné à un organe étaient très significatives. Après cinq ans de suivi, il y avait une grande différence entre les groupes en ce qui concerne le taux de PSA indétectable ; les patients avec des tumeurs TZ avaient un taux de 71,5 % de PSA indétectable, mais ceux avec des tumeurs PZ avaient un peu moins de la moitié (49,2 %) de PSA indétectable. Les auteurs ont conclu que l’origine des différences entre les deux cancers « doit être recherchée au niveau moléculaire, à moins que la localisation anatomique n’explique à elle seule les différences de progression. » Ils recommandent que lorsque les spécimens de RP sont envoyés au laboratoire pour évaluation, les pathologistes devraient différencier la localisation (TZ ou PZ) dans leurs rapports.

Une étude très ancienne (1988) fait la lumière sur la structure cellulaire différente du cancer de la prostate TZ en se basant sur l’examen en laboratoire de 88 glandes retirées chirurgicalement où la zone d’origine a pu être identifiée. L’étude rapporte que 68% des cancers sont apparus dans la PZ, 24% dans la TZ et 8% dans la CZ. Parmi les cancers de la ZT (21 cas), deux tiers « présentaient un aspect histologique distinctif ; ils étaient constitués de cellules claires colonnaires tapissant des glandes de taille et de contour très variables. La limite de la zone de transition semblait agir comme une barrière à la propagation des carcinomes qui ne sont pas de la zone de transition. » Cela a conduit les auteurs à conclure que le cancer de la prostate peut naître dans la région de la prostate qui est sensible à l’hyperplasie bénigne de la prostate. Cela explique peut-être, en partie, pourquoi les tumeurs de la zone de transition semblent corrélées à une moindre agressivité par rapport aux cancers de la ZP.

Comme la multiparamétrie est capable d’identifier dans quelle zone le cancer de la prostate se produit, les données des études qui caractérisent les différences, y compris le niveau d’agressivité, des cancers zonaux, en connaissant la localisation basée sur l’imagerie peuvent suggérer que certains tests génomiques soient appliqués aux échantillons de biopsie pour évaluer davantage le niveau de risque d’un cancer PZ, par exemple, qui semble avoir un taux d’échec biochimique plus élevé qu’une tumeur TZ de même volume. Les données de la recherche soulignent le fait que tous les cancers zonaux ne se ressemblent pas et peuvent nécessiter un traitement adapté à la maladie.

Lee JJ, Thomas IC, Nolley R, Ferrari M et al. Différences biologiques entre le cancer de la prostate périphérique et celui de la zone de transition . Prostate. 2014 Oct 18. Epub ahead of print. doi : 10.1002/pros.22903 PMID : 25327466

Noguchi M, Stamey TA, Neal J, Yemoto C. Une analyse de 148 cancers consécutifs de la zone de transition : caractéristiques cliniques et histologiques. J Urol. 2000 Jun;163(6):1751-5.

McNeal J, Redwine E, Freiha F, Stamey T. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma : correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol. 1988 Dec;12(12):897-906.