Traitement / Prise en charge
Non opératoire
Les indications de la prise en charge non opératoire sont réservées aux fractures stables, peu déplacées et non articulaires. La prise en charge consiste en une attelle articulée du genou en mettant l’accent sur l’amplitude immédiate des mouvements pour prévenir la raideur et la non mise en charge pendant six semaines. Les autres indications sont les patients non ambulatoires présentant des comorbidités importantes et un risque anesthésique/chirurgical important. La prise en charge consiste en une attelle, une attelle ou une traction squelettique pour prévenir le raccourcissement. Les complications comprennent les ulcères de décubitus, la thrombo-embolie veineuse et une perte considérable de la fonction du genou. En raison de ces complications dévastatrices, les études soutiennent l’intervention chirurgicale même pour les patients non ambulatoires.
La prophylaxie chimique devrait être proposée à tous les patients éligibles pour diminuer le risque de thromboembolie veineuse, aussi tôt que possible. La population âgée, en particulier, est à risque de mortalité élevée et de mauvaise qualité de vie. Une conversation précoce avec les patients, en termes non équivoques sur la mort et la perte d’autonomie, doit être engagée immédiatement. Les traitements chirurgicaux dont le rôle est de contrôler la douleur ne sont pas une contre-indication à la palliation. Les praticiens qui ne sont pas éduqués ou qui ne sont pas à l’aise doivent demander de l’aide pour soutenir les patients, la famille et les membres de l’équipe.
Fixation externe
La fixation externe est une mesure de temporisation pour la restauration et la stabilisation rapides de la longueur, de l’alignement et de la rotation du membre jusqu’à ce que les tissus mous puissent tolérer la fixation interne. Les indications de la fixation externe comprennent les plaies ouvertes, le faible potentiel de cicatrisation de la peau et les patients trop instables pour tolérer une fixation chirurgicale interne. Les complications comprennent l’infection du tractus de la broche, l’infection profonde, la perte de la réduction, le calage et la raideur du genou. Les cliniciens doivent éviter si possible de placer des broches dans la zone de fixation interne prévue.
Fixation interne par réduction ouverte
Les options de fixation interne par réduction ouverte comprennent une plaque à lame angulaire fixe, une plaque condylienne à barillet coulissant, une plaque de contrefort condylienne et une plaque de verrouillage. Les indications de la fixation interne par réduction ouverte comprennent le déplacement de la fracture, les fractures intra-articulaires et les fractures qui ont évolué vers la non-union. Les objectifs sont la réduction anatomique de la surface articulaire, la restauration de l’alignement, de la longueur et de la rotation du membre avec préservation de la vascularisation. La détermination habituelle de l’exposition chirurgicale et de l’implant de choix se fait en fonction de la configuration de la fracture et de la préférence du chirurgien.
Une réduction précise de la fracture est essentielle pour obtenir de bons résultats ; elle peut être obtenue par des méthodes directes ou indirectes. La réduction indirecte de la fracture offre certains avantages grâce à un décapage minimal des tissus mous qui améliore la biologie de la fracture. Parmi les exemples de méthodes de réduction indirecte, on peut citer la traction manuelle, le davier de réduction pointu, le distracteur fémoral universel et l’utilisation de la plaque périarticulaire pour réduire l’os à la plaque anatomiquement profilée avec des vis. Cette dernière méthode peut être réalisée en utilisant d’abord des vis corticales pour aider à réduire l’os jusqu’à la plaque, puis des vis de verrouillage pour créer un dispositif angulaire fixe afin d’augmenter la stabilité. Une combinaison de méthodes directes et indirectes est également envisageable. Pour les fractures OTA 33 de type B et C avec déplacement intra-articulaire, une arthrotomie latérale peut être utilisée pour une réduction anatomique directe de l’articulation et la restauration de la surface articulaire, suivie d’une réduction indirecte du bloc articulaire à la diaphyse fémorale. L’utilisation de la fluoroscopie pour référencer la ligne de Blumensaat peut faciliter le placement de la plaque sur le fémur distal. Lors du placement des vis les plus distales et postérieures, si la plaque est trop dorsale par rapport à la ligne de Blumensaat, la vis a un risque élevé de violer l’échancrure intercondylienne.
Plaque lame et plaque condylienne à barillet coulissant
La plaque lame à 95 degrés est un implant utile pour la fixation des fractures des schémas OTA 33 de type A, ainsi que pour la stabilisation des malunions et des nonunions. La mise en place de la plaque lame est souvent une procédure techniquement exigeante car trois plans doivent être corrigés simultanément. Un mauvais alignement condylien peut résulter d’une insertion incorrecte du ciseau et de la plaque. Les plaques condyliennes à barillet coulissant sont des dispositifs basés sur la vis de compression utilisée pour les fractures de la hanche. Ces dispositifs permettent d’appliquer une compression à travers les condyles fémoraux. Ils permettent une meilleure prise dans l’os ostéoporotique et ne nécessitent que deux plans de correction par rapport à la plaque à lame. Les inconvénients potentiels de cette construction sont sa taille volumineuse et la nécessité de retirer une grande quantité d’os du condyle fémoral latéral. En raison de sa taille volumineuse, la plaque peut provoquer des symptômes au niveau du matériel et du genou. Les études cliniques ont généralement montré de bons résultats avec les dispositifs de plaque condylienne fixe à lame inclinée et de plaque condylienne à barillet coulissant, 82 % d’entre eux rapportant des résultats satisfaisants à excellents à 9,5 ans pour la plaque condylienne et 81 % des résultats bons ou excellents pour la vis condylienne dynamique. Une étude récente comparant le système de stabilisation moins invasif (LISS) avec des plaques condyliennes à barillet coulissant minimalement invasives dans le traitement de l’OTA 33 type A1 à C2 a conclu qu’il n’y avait pas d’avantage pour les conceptions de plaques de verrouillage.
Plaque de contrefort condylienne
Une plaque de contrefort condylienne utilise des vis à lags multiples pour le traitement des fractures condyliennes. Les avantages de ces plaques permettent le traitement des fractures de type B de l’OTA 33. Les inconvénients de ces plaques sont qu’elles ne sont pas un dispositif à angle fixe et qu’elles dépendent donc de la friction de l’interface os-plaque. En raison de l’axe mécanique excentrique du fémur, un desserrage des vis peut se produire, provoquant la déformation typique en varus.
Plaques de verrouillage
Les plaques de verrouillage sont devenues plus récemment le cheval de bataille de la fixation interne par réduction ouverte. Les conceptions de plaques modernes ont diverses options de fixation des vis, y compris des vis unicorticales ou bicorticales, des vis de verrouillage et de non-blocage canulées, des vis de verrouillage solides et des fixations de dispositifs de ciblage radiotransparents qui permettent une fixation percutanée. Les vis de verrouillage présentent des avantages car chaque vis est un dispositif à angle fixe, ce qui augmente la stabilité de la construction en fixant la plaque en plusieurs points et en éliminant les mouvements à l’interface plaque-os. Des études ont montré que les plaques de verrouillage sont biomécaniquement supérieures aux plaques à lame, tant en termes de charge cyclique que de résistance ultime. Des études récentes montrent des taux d’échec acceptables de 9,3 % pour les plaques de compression latérale. Les techniques chirurgicales actuelles recommandent d’utiliser une plaque plus longue si possible, avec une répartition équilibrée des vis dans le segment proximal. En cas d’utilisation du mode pont, il ne faut pas remplir plus de 50 % des trous disponibles dans le segment proximal. Les facteurs de risque d’échec de la fixation comprennent une fracture à haute énergie avec comminution métaphysaire, une mauvaise réduction de la fracture, une mauvaise position de la plaque et une mise en charge précoce avant l’union radiographique.
Enclouage intramédullaire
La fixation par clou intramédullaire a l’avantage de fournir une construction stable avec une perturbation minimale des tissus mous et du périoste. Des options antérogrades et rétrogrades sont disponibles en fonction des caractéristiques de la fracture. L’obtention d’un point de départ optimal pour le passage de l’alésoir et le maintien de la réduction tout au long de la procédure sont les clés d’un enclouage intramédullaire réussi. Des vis de blocage peuvent être placées dans le fragment proximal ou distal pour guider la trajectoire du clou et obtenir une réduction satisfaisante.
Enclouage antégrade
L’enclouage antégrade est une bonne option pour les fractures extra-articulaires de l’OTA 33 de type A et certaines fractures de type C1 et C2. Les avantages de l’enclouage antégrade incluent la possibilité de traiter les fractures ipsilatérales de la diaphyse fémorale avec des fractures fémorales supracondyliennes associées avec un seul dispositif. Les contre-indications relatives à l’enclouage antégrade comprennent les fractures OTA 33 de type B3 et C3.
Enclouage rétrograde
L’enclouage rétrograde est une option viable pour le traitement des fractures distales du fémur. Les avantages de l’enclouage rétrograde sont les suivants : le clou intramédullaire est un dispositif de partage de la charge par rapport à la fixation par plaque, le clou peut être inséré par des incisions plus petites entraînant une moindre perturbation des tissus mous, et il permet le traitement des fractures ipsilatérales de la hanche et ipsilatérales du tibia chez le patient polytraumatisé. Les clous rétrogrades de longueur standard doivent s’étendre jusqu’au niveau du petit trochanter pour éviter la formation d’un élévateur de stress dans la région subtrochantérienne. Des implants plus récents avec des options de fixation par vis distales multiples permettent de restaurer la surface articulaire pour les fractures intra-articulaires simples. Les études biomécaniques démontrent que le nombre, l’orientation des vis de verrouillage distales et la qualité de l’achat des vis distales sont des éléments essentiels pour déterminer la résistance d’un clou. Une étude récente a conclu que les clous intramédullaires pourraient avoir des résultats supérieurs à ceux des plaques de verrouillage anatomiques pour les fractures du fémur distal. Les inconvénients potentiels de l’enclouage rétrograde comprennent la septicémie du genou, la douleur fémoro-patellaire et la métallose synoviale due à la rupture du clou ou de la vis. Les fractures OTA 33 de type C3 avec une comminution sévère peuvent ne pas être optimales pour une stabilisation avec un clou.
Ciment osseux et greffes osseuses
Le ciment osseux peut servir d’adjuvant utile pour une fixation interne stable des fractures supracondyliennes du fémur distal en cas d’ostéoporose sévère. Certaines études ont démontré de bons résultats avec le ciment osseux pour les fractures du fémur distal chez les patients ostéoporotiques présentant une extension intra-articulaire. Les greffes osseuses sont des options de reconstruction raisonnables pour les patients qui présentent une perte osseuse massive. Les greffes osseuses sont également des options pour le traitement des non-unions aseptiques.