A.

Le terme dysphagie est utilisé pour décrire une sensation de nourriture collée dans la gorge ou une difficulté à avaler. Elle peut résulter (1) d’anomalies dans la préparation ou la délivrance du bol alimentaire à l’œsophage (dysphagie de transfert ou oropharyngée), (2) d’anomalies structurelles de l’œsophage (ex, sténoses bénignes, obstruction liée à une tumeur maligne), (3) compression par des structures extrinsèques (par exemple, l’oreillette gauche, anévrisme aortique, lymphadénopathie, tumeurs), ou (4) troubles de la motilité de l’œsophage (achalasie ou spasme œsophagien diffus). L’obtention d’une anamnèse détaillée est la première et peut-être la plus importante étape de l’évaluation de la dysphagie. Les plaintes isolées des aliments solides suggèrent généralement une obstruction œsophagienne, alors que la dysphagie liquide est plus souvent observée dans les troubles de la motilité. De même, une difficulté à initier une déglutition ou une difficulté associée à une régurgitation nasale dans le cadre d’un accident vasculaire cérébral (AVC) récent, de la maladie de Parkinson ou d’une sclérose latérale amyotrophique suggère fortement un problème de coordination neuromusculaire oropharyngée. Une dysphagie intermittente de longue durée des aliments solides chez un individu par ailleurs en bonne santé est souvent observée dans le cas d’anneaux bénins, alors que l’apparition nouvelle d’une dysphagie progressive des aliments solides associée à une perte de poids est plus souvent observée dans le cas d’une malignité ou de sténoses inflammatoires serrées. Récemment, il a été reconnu que les jeunes adultes qui présentent un impact alimentaire peuvent souffrir d’une affection distincte (oesophagite allergique à éosinophiles) qui nécessite un haut niveau de suspicion clinique pour être diagnostiquée et traitée de manière appropriée. Chez les patients dont les antécédents médicaux ou temporels suggèrent un trouble de l’oropharynx ou de la motilité, l’évaluation peut commencer par un œsophagramme baryté ou une déglutition barytée modifiée. En raison de la relative insensibilité des études barytées dans la détection des maladies de la muqueuse œsophagienne, l’œsophagogastroduodénoscopie (EGD) devrait faire partie de l’évaluation de tout patient se plaignant de dysphagie.

B.

Lorsque l’endoscopie est réalisée et qu’une étiologie spécifique de la dysphagie est déterminée, un traitement spécifique au diagnostic est entrepris. Les sténoses peuvent être dilatées avec des bougies en caoutchouc ou en polyéthylène et des cathéters à ballonnet. L’oesophagite active et les sténoses peptiques sont traitées par des agents antisécrétoires, notamment les antagonistes des récepteurs H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons. Parfois, un reflux sévère peut provoquer une dysphagie sans obstruction anatomique. Les options de traitement des cancers obstructifs de l’œsophage comprennent la photocoagulation au laser, la radiothérapie, la chimiothérapie, l’injection d’alcool et la pose de stents. Leur application dépend de l’étendue et de la localisation de la tumeur et de l’état du patient.

C.

Si les résultats de l’EGD sont normaux, il faut suspecter un trouble de la motilité ou un anneau œsophagien subtil. Là encore, l’anamnèse est généralement utile, mais la manométrie œsophagienne et l’œsophagographie barytée avec ingestion d’une guimauve, d’un biscuit ou d’une pilule imbibée de baryum peuvent établir l’étiologie et exclure des affections traitables comme l’achalasie.

D.

Des anomalies dans la préparation et le passage du bol alimentaire de la langue au pharynx puis dans l’œsophage (dysphagie de transfert) sont le plus souvent observées lors d’AVC aigus ou de troubles neurologiques progressifs (voir section A). Le dysfonctionnement peut s’améliorer lentement sur plusieurs semaines après un AVC, et une alimentation nasogastrique temporaire ou la pose d’une sonde de gastrostomie peut être nécessaire. Chez les patients présentant des troubles neurologiques progressifs et une dysphagie oropharyngée, il peut être utile d’orienter le patient vers un orthophoniste pour obtenir des directives spécifiques sur la consistance optimale des aliments et la position du cou pour faciliter la déglutition. Cependant, de nombreux patients nécessiteront finalement la pose d’une sonde de gastrostomie pour une alimentation entérale.

E.

Les anomalies du péristaltisme œsophagien et de la pression du sphincter œsophagien inférieur (SIO) et de la coordination avec le péristaltisme sont connues sous le nom de troubles de la motilité. La mesure des pressions intraluminales de l’œsophage à l’aide de sondes manométriques peut définir (1) l’achalasie – péristaltisme du corps de l’œsophage et relaxation incomplète du SIO ; (2) le spasme œsophagien diffus – contractions intermittentes et simultanées ; (3) œsophage en casse-tête – contractions œsophagiennes de forte amplitude ; et (4) trouble de la motilité non spécifique – contractions non transmises, à trois pics ou simultanées qui ne répondent pas aux critères des autres troubles de la motilité définis. L’association fréquente d’une douleur thoracique à une dysphagie liquide chez les patients atteints de troubles de la motilité peut être le symptôme le plus dominant et le plus perturbant. Le traitement de l’achalasie par dilatation énergique du ballonnet pneumatique est efficace chez 60 à 95 % des patients mais se complique d’une perforation de l’œsophage dans 2 à 5 % des cas. L’injection de toxine botulique dans le SIO peut constituer une alternative relativement courte mais moins risquée. D’autres mesures, notamment le bougienage traditionnel en série, les nitrates et les inhibiteurs calciques, peuvent apporter un soulagement temporaire mais généralement moins efficace. La chirurgie (myotomie de Heller) apporte un soulagement chez >90% des patients lorsqu’elle est pratiquée par un chirurgien expérimenté. Le traitement des symptômes liés à d’autres troubles de la motilité est plus difficile car l’effet des nitrates et des inhibiteurs calciques est généralement moins constant. Les antidépresseurs tricycliques à faible dose peuvent soulager efficacement les symptômes de ces patients.

F.

Si l’oesophagoscopie et la manométrie sont normales et que les symptômes persistent, il faut envisager une compression extrinsèque extra-œsophagienne par des masses ou des structures adjacentes. L’oesophagographie barytée peut être plus utile que l’endoscopie dans ce scénario. Les tumeurs médiastinales, l’hypertrophie de l’oreillette gauche ou de l’aorte thoracique, et les ostéophytes provenant d’une maladie dégénérative cervicale sont les causes les plus fréquentes.

G.

Dans un nombre substantiel de patients, l’évaluation ne donne aucun diagnostic spécifique. Il est important de confirmer la nature précise des symptômes pour être certain que les autres symptômes ne sont pas confondus avec une véritable dysphagie. Cela comprend la sensation d’une  » boule dans la gorge  » ( » globus « ) constante ou une sensibilité post-inflammatoire qui pourrait créer des symptômes interprétés comme une dysphagie. Chez les autres patients, les symptômes peuvent être liés à des troubles émotionnels ou psychiatriques ou faire partie d’une perturbation fonctionnelle gastro-intestinale plus complexe (sensibilité viscérale globale).