L’articulation sacro-iliaque

L’articulation sacro-iliaque (ISJ) est une articulation synoviale entre les surfaces auriculaires de l’os sacrum et les deux os ilium . Les surfaces auriculaires sont recouvertes de cartilage hyalin et sont plus larges au-dessus et plus étroites en dessous. L’articulation sacro-iliaque est également une véritable articulation diarthrodiale, car elle présente un espace articulaire rempli de liquide synovial entre la surface articulaire correspondante et une capsule fibreuse. Cependant, elle est différente des autres articulations diarthrodiennes car elle possède du fibrocartilage et du cartilage hyalin sur les surfaces auriculaires. Les principaux rôles de l’articulation sacro-iliaque sont d’assurer la stabilité et de compenser la charge du tronc sur les membres inférieurs. L’articulation sacro-iliaque a un haut niveau de stabilité grâce aux mécanismes d’auto-blocage du bassin, qui provient de l’anatomie et de la forme des os de l’articulation sacro-iliaque (Form Closure) et aussi des muscles qui soutiennent le bassin (Force Closure).

Mouvements au niveau de l’articulation sacro-iliaque

Il y a un mouvement très limité au niveau de l’articulation sacro-iliaque, certaines publications suggérant aussi peu que 4 degrés. Les deux principaux mouvements se produisent lorsque le sacrum se déplace par rapport aux os iliaques dans le plan sagittal. La nutation décrit quand le sacrum est tourné vers l’avant par rapport aux os iliaques et la contre-nutation décrit quand le sacrum est tourné vers l’arrière par rapport aux os iliaques.

Selon Willard et al, la nutation peut être considérée comme une anticipation de la charge articulaire, car elle est plus stable que la counternutation. Pendant la nutation, les parties postérieures des os iliaques sont comprimées en forme de « clé de voûte », et l’articulation est en position verrouillée et serrée. Cela se produit normalement lors de situations de charge accrue, par exemple en position debout ou assise, pour augmenter la stabilité.

Forme de fermeture

La forme de fermeture décrit la stabilité de l’articulation à partir de la conception de l’anatomie pelvienne. Le sacrum et l’ilium ont chacun une surface plate et une surface striée qui s’imbriquent l’une dans l’autre, favorisant la stabilité. Les rainures et les crêtes symétriques permettent le coefficient de friction le plus élevé de toutes les articulations diarthrodiques et protègent l’articulation contre le cisaillement. La position des os de l’articulation sacro-iliaque crée une forme de « clé de voûte » qui renforce la stabilité de l’anneau pelvien. Cette forme de « clé de voûte » est créée, car le sacrum a un côté plus large supérieurement, ce qui permet au sacrum d’être « calé » entre l’ilium.

Force Closure

Bien que la fermeture de forme assure la stabilité de l’ISI, pour que la mobilité se produise, une compression et une stabilisation supplémentaires de l’articulation sont nécessaires pour résister à une charge verticale. La fermeture de la force est le terme utilisé pour décrire les autres forces agissant sur l’articulation pour créer la stabilité. Cette force est générée par des structures dont la direction des fibres est perpendiculaire à l’articulation sacro-iliaque et est réglable en fonction de la situation de charge. Les muscles, les ligaments et le faciès thoracolombaire contribuent tous à la fermeture de la force. La fermeture de la force est particulièrement importante au cours d’activités telles que la marche, lorsque la charge unilatérale des jambes crée des forces de cisaillement.

La fermeture de la force crée une plus grande friction et donc une fermeture de forme accrue et ce que l’on appelle « l’auto-braquage » ou « l’autoblocage » de l’articulation . Selon Willard et al, la fermeture en force réduit la « zone neutre » de l’articulation, facilitant ainsi la stabilisation.

Comme l’ilium et le sacrum ne se rencontrent que sur environ un tiers des surfaces, le reste de la stabilité entre les os est assuré par les ligaments.

Ligaments impliqués dans la fermeture des forces

Le tableau 1 montre les principaux ligaments de l’articulation sacro-iliaque impliqués dans la fermeture des forces.

Les ligaments de l’articulation sacro-iliaque

Muscles impliqués dans le mécanisme d’auto-blocage

Le tableau 2. montre trois frondes musculaires qui contribuent à la force de fermeture de l’articulation sacro-iliaque, les frondes longitudinale, oblique postérieure et oblique antérieure.

Si les frondes myofasciales ne parviennent pas à fixer l’articulation sacro-iliaque, cela peut entraîner des douleurs et des dysfonctionnements pelviens. Ceci est discuté plus en détail dans la section Les effets de la grossesse sur la forme de l’articulation sacro-iliaque et la fermeture des forces.

Autres muscles affectant l’articulation sacro-iliaque

Les muscles profonds, notamment le transverse de l’abdomen, la partie médiane de l’oblique interne, le multifidus, le diaphragme, le piriforme et les muscles du plancher pelvien, présentent tous des contractions stabilisatrices anticipatrices avant les grands mouvements. Ces muscles profonds sont plus proches des centres de rotation de la colonne vertébrale et de l’articulation sacro-iliaque et sont donc capables d’exercer une plus grande force de compression sur l’articulation sacro-iliaque.

En outre, les muscles du plancher pelvien s’opposent aux mouvements latéraux des os coxaux, stabilisant ainsi la position du sacrum entre les os coxaux. Des données ont montré que la stabilité de l’articulation sacro-iliaque augmente avec une contraction musculaire même légère.
Même l’activité musculaire au repos, ainsi que la contraction musculaire active, provoquent une compression des surfaces articulaires de l’articulation sacro-iliaque.

Le fascia thoracolombaire

Le fascia thoracolombaire est important en aidant à transférer la charge de la cage thoracique au bassin et aux membres inférieurs à travers l’ISI. Les ligaments de l’articulation sacro-iliaque et de nombreux muscles environnants interagissent avec l’aponévrose thoracolombaire et elle a été décrite comme une « grande courroie de transmission » .
L’aponévrose thoracolombaire est une forte aponévrose composée de trois couches qui s’étend de la région thoracique au sacrum et sépare les muscles paraspinaux des muscles de la paroi abdominale postérieure. La couche postérieure lombaire (aponévrose lombo-dorsale) de l’aponévrose thoracolombaire s’attache à :

• Le fascia de l’erector spinae
• Oblique interne
• Serratus posterior inferior
• Ligament sacrotuberous
• Ligament SI dorsal
• Épine iliaque postérieure
• . épine iliaque
• Crête sacrée
• Raphé latéral

La couche superficielle du fascia thoracolombaire fournit une surface d’attache pour plusieurs muscles des membres supérieurs et du tronc, notamment :

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezius

On pense qu’une tension accrue dans le fascia thoracolombaire peut entraîner une augmentation de la compression sur l’articulation sacro-iliaque et donc une stabilité accrue.

La tension du fascia thoracolombaire peut être augmentée de deux façons :

1. Contraction des muscles qui sont attachés à l’aponévrose thoracolombaire.
2. Contraction du muscle erector spinae et du multifidus qui « gonflent » l’aponévrose thoracolombaire .

Effets de la grossesse sur la forme de l’articulation sacro-iliaque et la fermeture des forces

Il est bien documenté que des changements biomécaniques se produisent pendant la grossesse qui peuvent réduire l’efficacité de la forme et de la fermeture des forces. Plusieurs facteurs différents peuvent être responsables de la compromission de la stabilité de l’articulation sacro-iliaque. Il s’agit notamment de :

• La modification de la posture et du port de charge.
• Changements dans la tension de la capsule articulaire &ligamentaire
• Modification de la longueur des muscles et réduction de la force musculaire
• Mauvaise coordination musculaire

Influence de la grossesse sur les surfaces articulaires

Pendant la grossesse, le poids du fœtus en développement et de l’utérus augmente de manière significative. Il est suggéré qu’en moyenne, la plupart des mères prennent environ 11 kg de poids. Cette charge supplémentaire est principalement portée par l’avant du corps de la mère. Pour compenser cette charge antérieure accrue, la plupart des mères adoptent une lordose lombaire exagérée en position debout. Lorsque la colonne lombaire se déplace en extension, le sacrum se déplace en nutation. Il en résulte une compression accrue au niveau de l’articulation sacro-iliaque dans les postures verticales.

Augmentation de la lordose pendant la grossesse en raison d’une charge antérieure accrue.

L’augmentation de la compression articulaire aide à former la fermeture. Cependant, si une compression articulaire excessive se produit pendant une période prolongée, la mère peut développer une certaine sclérose au niveau de l’articulation sacro-iliaque, comme une ostéite condensatrice illi. Les changements sclérotiques peuvent provoquer une douleur et une sensibilité au niveau de l’articulation sacro-iliaque, ce qui a un impact négatif sur la fermeture de l’articulation. Dans la plupart des cas, les changements sclérotiques s’améliorent dans les mois qui suivent l’accouchement. La littérature actuelle suggère que les changements scléreux de l’articulation sacro-iliaque pendant la grossesse sont très probablement attribués à l’augmentation du stress mécanique sur l’articulation. Cependant, d’autres auteurs ont suggéré que la réduction de l’apport sanguin à l’ilium et divers autres mécanismes pourraient, en fait, être la cause principale de ces changements.

Influence de la grossesse sur les ligaments de l’articulation sacro-iliaque

La progestérone et la relaxine sont deux hormones clés libérées pendant la grossesse. Ces deux hormones sont responsables de l’augmentation de l’élasticité des fibres de collagène à différents stades de la grossesse. Le rôle de la relaxine et de la progestérone est d’augmenter l’extensibilité des ligaments et des muscles lisses afin de permettre au bassin de se dilater plus facilement pour l’accouchement du bébé. Cependant, comme ces hormones sont libérées entre la 10e et la 12e semaine de grossesse, la fermeture des forces peut être grandement affectée. En effet, les ligaments qui traversent l’articulation deviennent laxistes et ne fournissent donc pas une tension suffisante pour maintenir l’articulation dans sa position optimale, en particulier pendant le mouvement.

De nombreuses études suggèrent que ces hormones, en particulier la relaxine, peuvent entraîner une hypermobilité au niveau de l’articulation sacro-iliaque pendant la grossesse en raison d’une mauvaise fermeture des forces. Cependant, une revue systématique récente suggère que la littérature à l’appui de cette théorie est contrastée, et qu’il n’existe actuellement pas de preuves suffisantes pour affirmer clairement une relation directe entre l’augmentation des concentrations de relaxine et l’hypermobilité au niveau du SIJ.

En plus des changements hormonaux, l’augmentation de la nutation en position debout a également un impact sur la tension des ligaments. Les ligaments postérieurs qui résistent à la nutation sont soumis à une tension excessive. Cela peut entraîner des déchirures au sein des fibres ligamentaires qui réduiront leur efficacité à maintenir une bonne stabilité à travers l’articulation.

Influence de la grossesse sur les muscles abdominaux

Pendant la grossesse, les muscles abdominaux sont étirés pour laisser de l’espace à l’utérus qui grossit, ce qui entraîne un allongement rapide de ces muscles. Cela peut entraîner une perte de tonus et de force musculaire dans la région abdominale, l’allongement compromettant la quantité de tension qu’un muscle peut produire. L’affaiblissement de l’abdomen transverse et des obliques internes peut réduire la quantité de tension produite dans le fascia thoracolombaire, entraînant une réduction de la force de fermeture de l’articulation sacro-iliaque. Cependant, il a été identifié que les fibres musculaires squelettiques ajoutent des sarcomères à leur longueur lorsqu’elles sont étirées sur des périodes telles que trois semaines, comme c’est le cas pendant la grossesse, et évitent donc les réductions de la production de force maximale. Cela suggère que ce ne sont pas les modifications de la longueur des muscles abdominaux qui réduisent principalement leur force pendant la grossesse. Cependant, cette étude a été réalisée sur des animaux et il est donc difficile de savoir si les résultats peuvent être généralisés aux fibres musculaires squelettiques humaines. La faiblesse du transverse de l’abdomen peut également survenir après une césarienne. Bien que les muscles abdominaux ne soient pas sectionnés lors d’une césarienne, lors d’une incision transversale, l’aponévrose est séparée, ce qui entraîne des contusions et un ballonnement qui peuvent perturber le recrutement du transverse de l’abdomen.

Dans certains cas, le muscle droit de l’abdomen peut être étiré si loin latéralement qu’il se sépare de la linea alba ; une condition connue sous le nom de diastasis recti abdominis. Cette affection est fréquente chez les femmes enceintes, la majorité des cas se produisant au cours du troisième trimestre et se poursuivant tout au long de la période suivant immédiatement l’accouchement. Cette affection semble plus fréquente chez les femmes ayant un faible tonus abdominal avant la grossesse, mais on pense que toutes les femmes enceintes sont prédisposées au diastasis recti abdominis en raison des changements hormonaux et biomécaniques qu’elles subissent pendant la grossesse. L’augmentation des hormones maternelles pendant la grossesse entraîne un assouplissement de la linea alba. L’étirement accru de la paroi abdominale augmente la tension exercée sur ce tissu déjà affaibli, ce qui prédispose la linea alba, et les muscles qu’elle soutient, à un risque accru de blessure, laissant le tissu susceptible de se séparer. Un diastasis recti abdominis important, ou une distorsion de l’un des muscles abdominaux, peut altérer la fonction de la paroi abdominale, notamment son rôle dans la posture et la stabilité pelvienne. Gilleard et Brown ont constaté que la capacité des muscles abdominaux à soutenir le bassin contre une résistance était compromise chez les femmes enceintes au cours du troisième trimestre et, dans la majorité des cas, le restait jusqu’à au moins 8 semaines après l’accouchement, par rapport aux capacités d’avant la grossesse. Les auteurs ont noté un changement dans les angles d’insertion du rectus abdominus au cours du troisième trimestre et ont conclu que le changement que cela a provoqué dans la ligne d’action du muscle a entraîné les réductions de la capacité fonctionnelle.

.

Rectus Abdominis

Rectus Diastasis

Influence de la grossesse sur les frondes musculaires

La nutation pelvienne que les femmes enceintes adoptent peut également avoir une influence sur la fermeture des forces. Une nutation continue va entraîner un raccourcissement prolongé des muscles responsables de la nutation et un allongement des muscles responsables de la contre-nutation selon la théorie de l’appariement antagoniste. Si un muscle est raccourci ou allongé, sa production de force sera compromise. Parmi les muscles responsables de la nutation figurent l’erector spinae et l’adductor magnus et parmi les muscles responsables de la contre-nutation figurent le pectineus, l’adductor longus et brevis et le latissimus dorsi. Ces muscles contribuent tous à la fronde musculaire qui stabilise l’articulation sacro-iliaque. Il est donc plausible qu’une réduction de la production de force de ces groupes musculaires puisse réduire la stabilité de l’articulation sacro-iliaque. Le piriforme et les ischio-jambiers contribuent également à l’élasticité musculaire qui assure la fermeture de la force et sont connus pour se raccourcir pendant la grossesse.

Le multifidus lombaire contribue également à la nutation de l’articulation sacro-iliaque et peut donc être affaibli par une nutation prolongée du bassin. Comme le multifidus contribue à la mise en tension du thoraco-lombaire, l’affaiblissement de ce muscle peut également agir pour réduire la force de fermeture de l’articulation. La lordose du rachis lombaire peut également entraîner un affaiblissement des muscles abdominaux en modifiant l’angle de leur traction, et un raccourcissement du fascia thoracolombaire.

Nutation

Contre-nutation

Influence de la grossesse sur les muscles du plancher pelvien

La grossesse et l’accouchement par voie vaginale peuvent entraîner un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien qui sont classés comme muscles locaux soutenant l’articulation sacro-iliaque. On pense que les changements dans la fonction du plancher pelvien à la suite d’une grossesse peuvent résulter de dommages aux nerfs, aux muscles squelettiques et aux tissus conjonctifs.

La littérature suggère que pendant la grossesse, un étirement ou une pression sur le nerf pudendal peut se produire en raison de la croissance de l’utérus. Le nerf pudendal est responsable de l’innovation du muscle utérin et, par conséquent, un étirement excessif et une pression accrue sur le nerf peuvent entraîner une dysfonction du plancher pelvien en raison de perturbations de la signalisation neurale. Cette neuropathie peut commencer pendant la grossesse et s’aggraver pendant l’accouchement où une nouvelle lésion du nerf peut se produire, provoquant un affaiblissement supplémentaire des muscles du plancher pelvien.

Les modifications de la fonction des muscles du plancher pelvien pendant la grossesse peuvent également résulter de l’influence des changements hormonaux sur les muscles lisses. L’augmentation des niveaux de progestérone présents dans le corps pendant la grossesse entraîne une relaxation des muscles du plancher pelvien et une réduction de l’excitabilité musculaire pour prévenir la contraction utérine. Cela peut conduire à un étirement accru et donc à un affaiblissement des muscles du plancher pelvien. La relaxine provoque également un remodelage du tissu conjonctif, un remodelage considérable ayant lieu dans le corps utérin, le col de l’utérus et le tissu périnéal en fin de grossesse et lors de la parturition, réduisant la résistance à la traction des tissus.

Il est suggéré que le type d’accouchement que subit une femme peut également affecter la fonction du plancher pelvien et donc la contribution du groupe musculaire à la stabilité de l’articulation sacro-iliaque. Lors des accouchements par voie vaginale, les muscles du plancher pelvien sont étirés au maximum pour permettre à la tête et aux épaules du bébé de sortir du vagin, le muscle pubovisceral étant étiré plus de trois fois sa longueur au repos pendant la deuxième phase du travail. Cela peut entraîner une déchirure des ligaments de soutien et un affaiblissement des muscles du plancher pelvien, qui peut aller d’une faiblesse mineure à une incapacité à soutenir les organes pelviens, entraînant un prolapsus des organes pelviens. Les lésions musculaires dues aux déchirures vaginales et à l’épisiotomie pendant le travail peuvent également entraîner des cicatrices, notamment au niveau du muscle puborectal. Il a été rapporté que cela entrave les contractions musculaires, voire les inhibe complètement. Des études suggèrent que les accouchements par voie vaginale qui nécessitent l’utilisation d’instruments tels que des forceps provoquent les dysfonctionnements les plus importants au niveau des muscles du plancher pelvien (MacLennon et al, 2000). Il semblerait qu’il existe des différences dans la fonction du plancher pelvien après la naissance entre les femmes qui ont accouché par voie vaginale et celles qui ont subi une césarienne. Une étude de Pool-Goudzwaard et al, a constaté un affaiblissement des contractions du plancher pelvien à la suite d’un accouchement par voie vaginale par rapport à une césarienne qui se caractérisait par une diminution de l’endurance musculaire. La littérature est cependant contradictoire : MacLennon et al ont identifié que, bien qu’il y ait une prévalence réduite de dysfonctionnement du plancher pelvien après une césarienne par rapport à un accouchement vaginal, il n’y avait pas de différence significative entre les deux modes d’accouchement. Ceci a été soutenu par, suggérant que le travail est la cause du trouble du plancher pelvien indépendamment du mode d’accouchement.

Il est probable que l’instabilité de l’articulation sacro-iliaque, et la douleur pelvienne qui en résulte, soit de cause multifactorielle avec une contribution de plus d’une des structures mises en évidence. On pense que l’instabilité fonctionnelle du bassin est une cause de la douleur de la ceinture pelvienne qui est ressentie chez 14 à 33 % des femmes enceintes. Il est toutefois possible que certaines femmes enceintes soient capables de compenser la réduction de la fermeture des forces au niveau de l’articulation sacro-iliaque en parvenant à maintenir une bonne fonction du plancher pelvien. La littérature a suggéré que l’intervention de la physiothérapie peut être un traitement efficace pour améliorer la stabilité de l’articulation sacro-iliaque suite à des déficiences dues à la grossesse ou au travail.

Pour plus d’informations sur l’évaluation et le traitement disponibles, voir les douleurs pelviennes liées à la grossesse et les douleurs lombaires pendant la grossesse.

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