Introduction

La pancréatite aiguë est une maladie relativement fréquente chez les femmes enceintes (1/1500-4500 grossesses), et la plupart sont liées aux calculs biliaires (70%) en raison des effets lithogènes hormonaux1. De même, d’autres causes, comme l’hypertriglycéridémie (20%), et d’autres moins fréquentes, comme l’hyperparathyroïdie, l’auto-immunité ou des éléments toxiques peuvent déclencher des symptômes de pancréatite aiguë chez la femme enceinte. Son évolution peut être fatale ; des pertes fœtales allant jusqu’à 4,7 % ont été documentées dans une série de 34 cas1.

Notre revue visait à déterminer l’épidémiologie de la pancréatite aiguë chez les femmes enceintes, le traitement effectué et les résultats en termes de morbidité et de mortalité maternelles et infantiles associées dans notre centre.

Patients et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective de décembre 2002 à août 2009, en utilisant des recherches de diagnostics avec les termes « grossesse », « enceinte », « pancréatite » dans la base de données CIM-9 de notre hôpital. Nous avons examiné les dossiers médicaux écrits et électroniques, et nous avons essayé de contacter par téléphone les patients pour lesquels aucune donnée d’étude n’était disponible afin de recueillir des informations. Nous avons effectué une analyse descriptive des données, notamment : l’affiliation, l’état de grossesse, les tests diagnostiques, la stadification de la gravité de la pancréatite avec l’échelle de Ransom2 ou le score de Balthazar3, les changements cliniques, l’intervention chirurgicale et l’interruption de grossesse.

Résultats

De décembre 2002 à août 2009, un total de 16549 naissances a été enregistré dans notre centre. Cependant, seules 19 patientes ont été signalées avec des épisodes de pancréatite aiguë, soit 1,15/1000 grossesses. Le total des pancréatites aiguës, selon la base de données, au cours de cette période était de 1778 cas, ce qui signifie que la pancréatite aiguë chez les femmes enceintes était de 1,06%. Les données obtenues sont listées dans le tableau 1. Les symptômes de la pancréatite sont apparus principalement au cours du troisième trimestre (52,65 %). L’étiologie la plus fréquente était biliaire dans 85% des cas (16/19). Pour les 15% restants, un cas secondaire a été attribué à l’hyperlipidémie, un idiopathique et un autre possiblement d’origine biliaire (patiente ayant subi une cholécystectomie avant la grossesse). De même, il a été constaté que 100 % des femmes enceintes qui ont eu un épisode de pancréatite aiguë au cours du premier trimestre de leur grossesse ont été réadmises ultérieurement pour la même raison. Cependant, les patientes qui ont connu un épisode de pancréatite aiguë au cours du deuxième ou du troisième trimestre ont eu une rechute dans 50 % des cas pendant la grossesse. Chez une patiente, la pancréatite aiguë a chevauché l’accouchement et la période du post-partum immédiat. Dans l’ensemble, nous avons constaté que 52,6 % des patients ont été réadmis dans notre hôpital pour une récidive des épisodes de pancréatite.

Le séjour moyen des patients était de 16.9 jours par épisode de pancréatite aiguë.

Méthodes de diagnostic

Pour tous les cas, le diagnostic de pancréatite aiguë était clinique et analytique ; l’amylase sérique moyenne au moment du diagnostic était de 1091UI/l (intervalle : 181-4600UI/l). Les méthodes d’imagerie utilisées pour le diagnostic et la détermination du degré de gravité comprenaient l’échographie abdominale, la cholangiographie par résonance magnétique nucléaire (CPMN) et la tomodensitométrie abdominale (CT). Une échographie abdominale a été réalisée chez 100 % des patients. 26 % des femmes enceintes ont également subi une cholangiographie par résonance magnétique nucléaire. 21 % des patientes (ne coïncidant pas avec la CPNPC) ont également subi une tomodensitométrie abdominale ; tous les cas se situaient au troisième trimestre de la grossesse, et les patientes présentaient le plus mauvais état général. Ces données sont présentées dans le tableau 2.

Classification de la gravité de l’épisode de pancréatite

Pour classer l’épisode de pancréatite aiguë, l’échelle de Ransom4 a été utilisée à l’admission (âge >55 ; leucocytose >16000/mL ; glycémie >200mg/dL ; GOT >250IU/mL ; LDH >350IU/mL), et appliquée à nouveau à 48h. (baisse de l’hématocrite >10% ; augmentation de l’urée >1,8mg/dL ; calcémie

mg/dL ; pO2 mmHg), constatant que le score à l’admission était ≤2 dans tous les cas (mortalité h, il était =0 dans 94,7% des cas. Pour les cas où le scanner a été réalisé (21%), nous avons trouvé une pancréatite de grade A (pancréas normal) de Balthazar chez 2 patients, de grade C (inflammation péripancréatique) chez un patient et de grade D (collection pancréatique) chez une autre patiente enceinte.Traitement

Un traitement antibiotique a été administré à 31.57% (7/19) des patientes, toutes au deuxième et troisième trimestre, avec une indication claire dans seulement 3 cas : une cholécystite associée suspectée, un cas de pancréatite acalculée avec bactériémie liée au cathéter d’alimentation parentérale, et un cas de pancréatite de grade D par CT abdominal selon la classification de Balthazar. Une nutrition parentérale totale a été administrée chez 26,3 % (5/19) des patients. Trois patients correspondaient aux deux régimes de traitement (tableau 2). Un seul patient a dû être admis dans l’unité de soins intensifs (le patient qui a développé une bactériémie liée au cathéter).

Le traitement chirurgical a consisté en 3 cholécystectomies laparoscopiques pendant la grossesse, toutes au cours du deuxième trimestre (semaine 19 et semaine 23 dans notre centre par approche laparoscopique, et à la semaine 20 dans un autre hôpital). Aucune complication postopératoire n’est survenue chez les femmes enceintes qui ont été opérées. Les cas ont été traités médicalement au cours des premier et troisième trimestres. Une patiente a été opérée dans le post-partum immédiat (troisième jour), et 6 autres patients après cette période. Parmi les patients restants, 5 cas doivent encore subir une cholécystectomie, et 3 patients sont injoignables. Une femme enceinte admise pour une pancréatite aiguë avait subi une cholécystectomie.

Morbidité et mortalité fœtales

La morbidité et la mortalité fœtales étaient nulles (0%) chez les patientes opérées, avant la grossesse, pendant la grossesse et pendant le post-partum.

57,9% des femmes enceintes (11/19) ont eu un accouchement normal à la fin de leur grossesse. Cependant, 26,3% (5/19) ont dû subir une césarienne : 3 patientes pour suspicion de détresse fœtale ; une pour échec du déclenchement à 41 semaines de grossesse, et un cas de décollement placentaire et d’éclampsie. Le résultat fœtal était correct pour toutes les césariennes. Un cas dans l’un des accouchements normaux avait un poids faible pour l’âge gestationnel. Malgré toutes les tentatives et méthodes pour localiser les patients, le résultat final de la grossesse pour 3 cas (tableau 2) est inconnu.

Discussion

Notre centre est un hôpital de référence pour une population et une zone géographique spécifiques, où une variété de patients sont référés de différentes régions, y compris des femmes enceintes avec une maladie abdominale chirurgicale.

Les femmes enceintes souffrant de pancréatite aiguë représentent un défi diagnostique et thérapeutique, car un retard dans le diagnostic et le traitement peut avoir de graves implications pour la viabilité materno-fœtale.5 La pancréatite chez la femme enceinte est survenue dans 1,15/1000 des grossesses enregistrées dans notre centre. L’un des aspects importants de la pancréatite aiguë chez la femme enceinte est la répétition du même épisode pendant la grossesse. Le risque de récurrence de la pancréatite aiguë est élevé, mais similaire à ceux discutés dans les études précédentes ; dans notre série, 52,6% des patientes l’ont présenté. Swisher et al.6 ont décrit un risque de récurrence de 92% pour le premier trimestre, de 64% pour le deuxième et de 44% pour le troisième, avec un taux global de 50% pour la pancréatite. Duphar7 a indiqué 23% de réadmissions. Il est possible que ce fait augmente la nécessité d’un CL pendant la grossesse.

Pour le diagnostic de pancréatite, l’histoire clinique et des paramètres sanguins élevés, tels que l’amylase pancréatique, sont obligatoires.5 L’échographie abdominale est un bon test pour détecter les boues et les pierres dans la vésicule biliaire, mais pas dans le canal biliaire, pour protéger le fœtus ou l’embryon de l’irradiation. Une modalité, comme l’échographie endoscopique (examen sous sédation), a une valeur prédictive proche de 100 %, mais n’a pas été utilisée dans notre centre ; nous utilisons plutôt la NMRCP. Le scanner abdominal est largement utilisé pour obtenir l’indice de gravité de la pancréatite selon le score de Balthazar, mais il n’est pas recommandé pour les femmes enceintes, en raison des radiations ionisantes.8 Cependant, pour 21% de nos femmes enceintes, le scanner a été réalisé en dehors de la période d’organogenèse fœtale (premier trimestre). Certaines études ont souligné l’importance de la classification de la pancréatite aiguë par les images générées par le CT abdominal. Chez nos patients, la plupart des épisodes étaient des pancréatites légères sans nécrose glandulaire.

Un mode important de traitement de la pancréatite aiguë est le remplacement des électrolytes avec ou sans antibiotiques. Dans notre série, bien que dans la plupart des cas le degré de pancréatite aiguë était léger, une antibiothérapie a été administrée à 31,57 % des patients ; elle n’a été recommandée que pour les cas de surinfection documentés.9,10

Vu le nombre de récidives de pancréatite aiguë chez les femmes enceintes, en particulier celles qui sont diagnostiquées au cours du premier trimestre, l’équipe multidisciplinaire qui les traite doit envisager la chirurgie comme une alternative à la possible récurrence de conséquences imprévisibles. Le meilleur moment pour la chirurgie est le deuxième trimestre (13-26 semaines), car le risque d’avortement ou d’accouchement prématuré est inférieur à 5 %. Au cours du premier trimestre, les effets possibles des médicaments utilisés pendant l’anesthésie du patient peuvent éventuellement altérer l’organogenèse du fœtus et produire jusqu’à 12 % d’avortements. Une certaine prudence est requise dans ces cas. Au cours du troisième trimestre, 40 % des patientes peuvent connaître un travail inattendu11.

Les recommandations comprennent la prise en compte du fait que 52,60% des patientes atteintes de pancréatite biliaire avaient connu des épisodes avant la grossesse, et que la réduction du risque de nouvel épisode après cholécystectomie (de 76% à 5%) est connue11,12 ; le bon sens indique le bénéfice de la chirurgie pour les jeunes femmes qui désirent une grossesse.

Dans notre hôpital, nous n’avons pas eu besoin d’effectuer d’autres procédures pour traiter la pancréatite biliaire aiguë, comme la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (nos directives et celles d’autres sites ne la recommandent que pour les cas de cholédocholithiase)12 ou la cholécystostomie (percutanée guidée par ultrasons ou chirurgicale), ou le drainage nasobiliaire13,14.

Compte tenu du fait que cette étude est une analyse rétrospective, elle comporte certaines limites, car certains cas ont été perdus de vue, et après plusieurs tentatives téléphoniques pour contacter les patientes, nous n’avons pas pu connaître l’issue de la fin de la grossesse ou si ces patientes ont subi une chirurgie de cholécystectomie laparoscopique.

Conclusion

La pancréatite aiguë chez les femmes enceintes a une évolution clinique avec une faible morbidité et mortalité. La cause la plus fréquente est le calcul biliaire. Il existe un taux élevé de récidive de l’épisode pendant la grossesse, ce qui implique la nécessité d’évaluer la patiente et de proposer une CL dans des cas sélectionnés pendant la grossesse.

Conflit d’intérêt

Aucun.