Introduction

La scapula latérale (vue en « Y ») de l’épaule est l’une de ces vues « signature » que les radiographes abordent de diverses manières. Les techniques peuvent être divisées en AP et PA. Ces techniques peuvent également être divisées en fonction de la position du bras du patient. La meilleure approche est celle qui fonctionne pour vous et qui permet d’atteindre les objectifs d’imagerie. Notez que j’ai présenté presque toutes les images comme une épaule droite – ceci pour faciliter la comparaison uniquement. Cette page considère les techniques radiographiques de la scapula latérale dans un contexte de traumatisme- les informations sur les objectifs et les techniques de la vue de sortie de l’épaule ne sont pas spécifiquement considérées.

La projection de la scapula latérale a besoin d’un contexte clinique

La radiographie est mieux réalisée avec un contexte clinique à l’esprit- la projection de la scapula latérale ne fait pas exception à ce principe général. Une projection latérale de l’omoplate en traumatologie est complètement différente d’une projection de Neers (outlet), tant dans sa technique que dans ses objectifs. Si l’anatomie et la pathologie potentielle sont comprises, la radiographie sera plus significative.

Anatomie

L’acromion et la coracoïde forment un « Y » ou un « signe de paix » avec le corps de la scapula. La tête de l’humérus doit être normalement centrée au milieu de la forme en « Y » comme indiqué. L’acromion et l’extrémité distale de la clavicule forment un « toit » sur l’articulation de l’épaule et empêchent le déplacement supérieur de la tête humérale. Un groupe de muscles et leurs tendons appelés la coiffe des rotateurs entourent l’épaule et contribuent au mouvement de l’humérus

L’approche PA

Ces images ont toutes été prises avec le patient en position oblique PA. Elles pourraient être réalisées tout aussi bien en position AP

.

Main sur la hanche	Bras de côté	Technique « Napoléon »
<a class= »external » href= »http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover » rel= »nofollow » target= »_blank »>Sheila Bull. Radiographie squelettique : Une introduction concise à la radiographie par projection</a> <a class= »external » href= »http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover » rel= »nofollow » target= »_blank »>Édition : 2, Publié par Toolkit Publications, 2005</a>
L’inconvénient de cette position est que le thorax du patient est en position très latérale. Cette position nécessite une exposition aux rayons X plus importante que les deux autres techniques.	Cette position superpose l’humérus du patient sur le corps de la scapula. Ce n’est pas idéal pour la radiographie de traumatisme où vous essayez d’obtenir une vue dégagée de la scapula (OK pour la vue de Neer)	C’est mon positionnement latéral de la scapula préféré. Pour la scapula gauche, je demanderais au patient de placer sa main gauche sur l’épaule droite comme indiqué (adduction croisée des bras). L’omoplate gauche a tendance à rouler dans la position latérale avec très peu de rotation de la poitrine. La photographie est tirée d’un manuel intitulé « analyse d’images radiographiques ». La position semble trop latérale. Je remettrais également en question le terme « correct ». Bien que ce soit ma position préférée, il existe d’autres techniques de positionnement légitimes en fonction de vos objectifs.

Angulation caudale

Quand utilisez-vous l’angulation caudale et à quel point ? Les patients ont tendance à se pencher/se baisser vers l’avant lorsqu’ils sont positionnés pour une radiographie latérale de la scapula. La quantité d’angle caudal à utiliser est une question de pratique et de jugement. Il est prudent d’opter pour un angle caudal trop important plutôt que trop faible

L’approche AP en position couchée

Les patients traumatisés se présenteront souvent en position couchée avec peu de possibilités de mouvement de quelque nature que ce soit. Pour obtenir une scapula latérale chez un patient en décubitus dorsal, le patient est roulé côté affecté vers le haut et une éponge de positionnement triangulaire est insérée. Cette approche peut être très difficile pour une variété de raisons :

• si le patient est incapable d’adopter la position Napoléon, une rotation considérable du patient sera nécessaire pour obtenir une véritable position latérale de la scapula
• si une technique sans grille est employée, l’image peut être dégradée par le manque de contraste
• si une grille stationnaire est employée, la coupure de la grille est un problème courant
• le patient peut ne pas pouvoir/veut être roulé

La réponse est parfois d’utiliser une vue alternative – IS ou SI
afin de minimiser la rotation du patient nécessaire pour obtenir une vraie position AP, faire adopter au patient la position « Napoléon »

Bras du patient affecté en position neutreon	. Bras affecté du patient en position « Napoléon »
Avec le bras du patient en position neutre, le patient doit subir une rotation considérable pour obtenir une véritable position latérale de la scapula. Cela présente des inconvénients en termes de difficulté de positionnement, de dose de rayonnement et de dégradation du contraste/de la diffusion de l’image.	Avec le bras du patient en position « Napoléon », il y a très peu de rotation du thorax nécessaire pour obtenir une véritable position latérale de la scapula.

Bonne projection lorsqu’elle est obtenue

L’un des défauts de la projection latérale de la scapula est qu’elle est fréquemment acceptée par les radiographes malgré une malposition. Pour évaluer l’alignement gléno-huméral, la position satisfait à peine.	Lorsque la malposition est corrigée, l’observateur peut être sûr qu’il n’y a pas de subluxation/dislocation de l’articulation gléno-humérale

Que s’est-il passé ?

Image 1	Image 2	Image 3
….ce qui n’allait pas – pas grand chose	C’est une position satisfaisante. Le patient est légèrement trop penché en avant (en supposant une projection PA). Notez que la tête humérale et la glène sont projetées un peu plus bas par rapport au « Y » (comparez avec l’image 1). On voit également plus de scapula au-dessus de la tête humérale/glénoïde que sur l’image 1.	La tête humérale est luxée antérieurement. Cette malposition entraîne une scapula extrêmement raccourcie. Notez la quantité de l’omoplate projetée au-dessus de la glène. Cette position a tendance à se produire dans la position PA droite lorsque le patient se penche en avant pour positionner son épaule sur le bucky/IR droit. Vous pouvez généralement anticiper cet effet et incliner caudalement à un certain degré comme une question de routine.

Image 4	Image 5	Image 6
Remarquablement similaire à l’image 3. Dislocation antérieure de la tête humérale Légèrement sous-rotée et sévèrement raccourcie.	Similaire à l’image 5 mais un peu moins bien. Fracture du col de l’humérus notée.	Malpositionnement extrême. C’est un exemple extrême de raccourcissement. Si c’était une projection PA, le patient est trop penché en avant (euphémisme). Notez que la glène et la tête humérale apparaissent à la face inférieure de la scapula. Notez également les vis tendineuses. Probablement sous-exposé. Le manque de contraste de l’image associé à la technique nontechnique de grille

Image 10	Image 11	Image 12
Raccourci et sous-rotation.rotation. Le patient doit être davantage tourné vers une position latérale	C’est une scapula latérale bien positionnée chez un enfant pris debout dans la position Napoléon. Notez qu’il y a une subtile fracture de la clavicule. D’autres images ici	Bonne position

Pathologie scapulaire

.
Il existe une fracture de la scapula immédiatement inférieure à la glène. Il semble également y avoir une fracture de la clavicule distale (non marquée)	Il y a une fracture du col de l’humérus (fléché)	Il y a une fracture impliquant la glène (non fléché)

Il y a une luxation de grade 3 de l’articulation AC (non fléché). Il semble également y avoir une fracture de la clavicule (flèche supérieure) et un fragment de fracture inférieur à la clavicule (flèche inférieure) Notez que la projection latérale de l’omoplate est réputée pour faire apparaître de fausses luxations de l’articulation AC – ce n’est pas une bonne vue pour évaluer l’articulation AC	Il y a des densités calcifiantes démontrées autour de la tête de l’humérus (flèche). Il s’agit probablement de calcifications tendineuses de la coiffe des rotateurs.	Fracture comminutive de l’omoplate.

Il existe une fracture du col de l’humérus. La tête humérale est subluxée inférieurement. Ceci est connu comme une pseudo-subluxation et est causé par la distension de la capsule articulaire de l’épaule par le sang.	Il y a une fracture de guérison du corps de l’omoplate.	Bonne position.

Il existe une fracture de l’acromion (fléché)	Fracture de l’apophyse coracoïde (fléché).

Pathologie concomitante et découvertes fortuites

La radiographie de l’épaule peut être un territoire fertile pour la pathologie concomitante et les découvertes fortuites. Les cas suivants fournissent quelques exemples typiques et inhabituels.

Ce patient âgé dément a été adressé pour une radiographie de son épaule suite à une chute à la maison de retraite. Le comportement combatif du patient associé à sa démence a nécessité une approche adaptative pour la radiographie de son épaule. L’imagerie de l’épaule du patient a été réalisée au chevet du patient, en position couchée. Les vues AP et latérales de l’épaule ont été réalisées avec des angulations opposées de 45 degrés du tube pour produire deux vues de compromis à 90 degrés. Cette image est l’image de la « scapula latérale » qui est imparfaitement positionnée comme prévu. Le radiographe a noté l’important épanchement pleural (flèche noire) et a demandé au médecin traitant si une radiographie du thorax pouvait être incluse dans la série. L’image du thorax a révélé un large épanchement pleural et un effondrement et une consolidation significatifs du lobe inférieur droit. Une tumeur maligne sous-jacente a été considérée comme une cause possible. La diligence du radiographe à identifier l’épanchement pleural a facilité la réalisation d’une radiographie pulmonaire en temps opportun et a évité de rappeler le patient de la maison de retraite le lendemain pour une imagerie supplémentaire.

L’image AP de compromis de l’épaule ne démontre aucune blessure osseuse aiguë. Il y a une opacité voilée sous-jacente au poumon droit associée à l’épanchement pleural droit. Ceci est difficile à apprécier sans l’autre poumon pour comparaison.

Technique modifiée pour les patients traumatisés

Ce patient s’est présenté en position assise droite avec des mouvements très limités. Le radiographe a utilisé la technique modifiée de la scapula latérale en l’asseyant en avant et en plaçant une éponge à 45 degrés et une cassette radiographique derrière lui et en dirigeant le faisceau de rayons X comme indiqué ci-dessus. L’image démontre avec succès une luxation antérieure de l’épaule.	Cette technique peut être employée avec des patients qui ont un mouvement très limité. La base de la technique est d’orienter le faisceau de rayons X plutôt que le patient. J’ai vu cette technique utilisée avec succès chez un patient qui était assis sur un chariot/lit/barouche/chariot.

La projection latérale de la scapula peut-elle démontrer de façon fiable une luxation de l’épaule ?

Mon service utilise la projection latérale de la scapula comme vue de choix pour la démonstration des luxations de l’épaule depuis 30 ans. Il y a des départements qui interdisent strictement la vue latérale de l’omoplate pour l’évaluation de la luxation de l’épaule. Ils ne peuvent pas tous les deux être corrects … ou le peuvent-ils ?

Image 1	Image 2
Les tenants de la vue latérale de l’omoplate suggéreraient que cette articulation GH est normalement alignée et j’aurais tendance à être d’accord avec eux	Les mêmes personnes soutiendraient que ce patient a une luxation antérieure de l’épaule, malgré le positionnement suboptimal. Vous ne pouvez pas démontrer que deux structures sont séparées si elles ne le sont pas.

Le contre argument est qu’il existe plusieurs conditions où les résultats peuvent être équivoques. Parmi ces conditions, on trouve la pseudo-subluxation et la luxation postérieure.
Le contre-argument

Ces images manquent de qualité- elles ont été prises pendant le service de nuit en utilisant une technique de chevet en soins intensifs. Le médecin référent recherchait spécifiquement une luxation de l’articulation gléno-humérale. La tête humérale semble subluxée inférieurement. Il y a un défaut dans la tête humérale médialement qui peut représenter une lésion de Hills-Sachs inversée.	La vue latérale de la scapula est sous-exposée. Malgré ce problème de qualité d’image, il est démontré que la tête humérale n’est ni clairement luxée ni enlocalisée. Ce cas démontre l’argument contre la vue latérale de la scapula.	La vue IS démontre une subluxation de la tête humérale. Il s’agit d’une vue supplémentaire initiée par le radiographe destinée à clarifier l’alignement de l’articulation gléno-humérale.

Discussion

Les limites de la vue latérale de la scapula peuvent être surmontées avec la formation du radiographe. Les radiographes apprennent à identifier les cas où la vue latérale de la scapula doit être complétée par des vues telles que la vue IS/SI.
Dans une étude, il a été constaté que  » …. la vue axillaire et la vue scapulaire en « Y » visualisaient tout aussi bien la pathologie associée » (1)

La vue de Neer (outlet)

La vue de Neer de la scapula est très similaire à la scapula latérale dans son positionnement mais pas dans son intention. Le but de la vue de Neer est de démontrer l’espace sous-acromial. Cette vue est souvent réalisée chez les patients qui souffrent d’un trouble de l’épaule connu sous le nom d’impingement. Le positionnement pour la vue de Neer sera couvert ailleurs dans ce wiki.

Voici la position de Neer. Notez que l’intention et le cône sont de démontrer l’espace sous-acromial	Ce n’est peut-être pas une vue de Neer classique, mais elle démontre un éperon sous-acromial (fléché)

Avec une élévation humérale normale, les structures sous-acromiales sont comprimées contre l’acromion. S’il y a un éperon osseux qui se projette dans l’espace acromial (comme indiqué ci-dessus), les structures sous-acromiales peuvent être endommagées/inflammées.

Résumé

La vue latérale de l’omoplate est une de ces vues qui est un plaisir à réaliser une fois qu’elle est maîtrisée. Il y a beaucoup de satisfaction à être capable de produire une image de la scapula latérale de haute qualité avec constance.

Liens wikiRadiographie pertinents

• Épaule- SI vs Scapula latérale
• Radiographie de la clavicule

.