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Quels sont les effets de la consommation d’alcool pendant la grossesse ?
Miguel del Campo, MD, PhD, Kenneth Lyons Jones, MD…, Division de la dysmorphologie et de la tératologie, Département de pédiatrie, Université de Californie, San Diego, USA
Les effets nocifs potentiels de l’alcool pendant la grossesse ont été évoqués à de multiples reprises au cours de l’histoire. Aristote a suggéré que l’alcool ne devrait pas être utilisé pendant la grossesse avec l’avertissement suivant : » Les femmes folles, ivres et écervelées mettent le plus souvent au monde des enfants semblables à elles-mêmes, moroses et languissants « . L’épidémie de gin à Londres dans les années 1700 a mis en évidence la faiblesse et le comportement anormal des enfants nés de mères alcooliques, en plus de démontrer une augmentation de la mortalité fœtale et infantile. Cependant, aucune caractéristique diagnostique spécifique n’a jamais été proposée, ni aucune recommandation médicale susceptible d’aboutir à la prévention des effets délétères de l’alcool sur le développement du fœtus
Le syndrome d’alcoolisme fœtal
Le terme de syndrome d’alcoolisme fœtal (SAF) a été énoncé par Jones et Smith en 1973. Le clinicien français Paul Lemoine avait décrit en 1968 un grand groupe d’enfants affectés par une exposition à l’alcool pendant la grossesse. Les deux publications ont identifié un modèle commun de déficits de croissance et de caractéristiques dysmorphiques et ont proposé des critères de diagnostic. Dans les cas rapportés, il y avait des caractéristiques physiques et oculaires anormales ainsi que des déficits neurologiques, cognitifs et comportementaux.
Depuis sa délimitation, les caractéristiques physiques ont été le point de repère pour la reconnaissance du SAF. De plus, le schéma des caractéristiques physiques du SAF est aujourd’hui considéré comme suffisamment spécifique pour qu’un diagnostic de SAF puisse être établi même en l’absence de confirmation d’une exposition prénatale à l’alcool (EAP). Le schéma du SAF comprend des déficits de croissance (taille et/ou poids ≤10%), une microcéphalie (circonférence de la tête (occipito-frontale) ≤10%), et au moins 2 des 3 caractéristiques faciales (fissures palpébrales courtes inférieures au 10e centile ; un philtrum lisse, et un bord vermillon de la lèvre supérieure étroit et mal formé) (Figure 1). En outre, d’autres caractéristiques dysmorphiques connues pour être plus fréquentes chez les patients atteints d’EAP comprennent la ptose des paupières, les plis épicanthaux, l’hypoplasie du milieu du visage, un nez court et antéversé, un long philtrum, des oreilles de forme anormale en « voie ferrée », des plis anormaux des mains, en particulier le pli en crosse de hockey (figure 2), une extension limitée des doigts (camptodactilies), une pronosupination incomplète des coudes et des contractures dans d’autres articulations.
Figure 1. Les visages de l’ETCAF. A. Fissures palpébrales courtes, piliers du philtrum normaux, vermillon étroit et linéaire, hypoplasie du milieu du visage. B. Hypertélorisme apparent avec mesures normales en raison des fissures palpébrales très courtes. Plis épicanthaux proéminents, ptose bilatérale. C. Hypoplasie de la face moyenne et oreilles en forme de rails de chemin de fer. D. Ptose légère, nez court et antéversé avec un long philtrum lisse, lèvres charnues. E et F. Vues frontale et latérale du philtrum lisse et du bord vermillon linéaire de la lèvre supérieure qui a perdu la configuration caractéristique de l’arc de Cupidon. Hypoplasie du milieu du visage.
Figure 2. Les mains de l’ETCAF. A. Pli en crosse de hockey, pli palmaire transversal proximal absent, pli thénar normal. B. Pli en crosse de hockey, pli palmaire transversal proximal absent, pli interphalangien proximal du 5e doigt absent, limitation de l’extension des 4e et 5e doigts indiquant une légère camptodactylie C. Clinodactylie du 5e doigt D. Camptodactylie du 4e doigt. E. Camptodactylie bilatérale des 5èmes doigts. et F. Camptodactylie des doigts 3-4 et 5.
Une évaluation correcte des caractéristiques dysmorphiques du SAF fait partie d’un examen physique minutieux visant également à différencier le SAF d’autres conditions génétiques et tératogènes. Comme le diagnostic dépend souvent de l’évaluation des caractéristiques dysmorphiques, celle-ci doit être aussi précise que possible. La mesure de la plus grande circonférence occipito-frontale, ainsi que l’utilisation de la règle à l’angle correct pour la mesure des fissures palpébrales seront essentielles. En outre, l’évaluation des scores du philtrum et de la lèvre supérieure doit être effectuée à l’aide d’un guide des lèvres/philtrum, spécifique au groupe ethnique le plus proche s’il est disponible (figure 3). Mais la plupart des caractéristiques sont quelque peu subjectives, en particulier pour les non-experts. Une bonne méthode pour améliorer la reconnaissance est d’avoir des photos au chevet du patient avec des cas positifs clairs pour ces caractéristiques.
Figure 3. Guide du philtrum labial pour les Noirs de race sud-africaine et les Caucasiens américains. Dans les deux guides, la proéminence des piliers du philtrum est perdue de 1 à 5, ce qui peut être mieux apprécié sur une vue 450. Seuls les scores 4 et 5 sont utilisés pour le diagnostic du SAF. Ils représentent une absence totale des piliers (5) ou des piliers très peu ou incomplètement visibles (4). Pour le bord vermillon de la lèvre supérieure, la forme de l’arc de Cupidon est soit perdue (5), soit très peu développée (4), et le bord vermillon devient linéaire. La lèvre supérieure est beaucoup plus fine chez les Caucasiens, un fait qui devrait être pris en compte dans l’utilisation de guides du philtrum labial spécifiques à chaque race. Avec l’aimable autorisation du Pr Eugene Hoyme, Université de l’Arizona)
(Hoyme D.B. et al., 2010) (Hoyme et al., 2016)
Les troubles causés par l’alcoolisation fœtale
De nombreux patients affectés par une exposition prénatale à l’alcool ne présentent pas toutes les caractéristiques physiques du SAF. L’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale (ETCAF) est un terme générique qui désigne le spectre complet des anomalies résultant de l’EAP. Le terme a été initialement défini par l’Institute of Medicine of the National Academy of Science en 1996 pour inclure toutes les caractéristiques observées chez les enfants touchés par l’EAP ; des années plus tard, il a été clarifié par Hoyme et al. en 2005 et à nouveau révisé en 2016. D’autres systèmes de diagnostic tels que les lignes directrices canadiennes et le code à 4 chiffres, établissent des catégories diagnostiques similaires avec quelques différences dans les détails pour chaque catégorie.
Dans le SAF, la microcéphalie reflète des dommages structurels au cerveau. Les résultats de l’IRM montrent une diminution du volume cérébral et une mauvaise gyration, un corps calleux anormal ou absent, et un petit cervelet. En outre, les lésions cérébrales fonctionnelles peuvent se manifester par des crises ou un EEG anormal en plus de la présence d’un phénotype neurocomportemental caractéristique. Le SAF partiel (pFAS) identifie les cas où soit des déficits de croissance, soit une microcéphalie et d’autres formes d’atteinte cérébrale sont présents, mais pas les deux, en plus des caractéristiques dysmorphiques. Des malformations majeures peuvent également survenir à la suite d’un EAP, notamment des anomalies cardiaques, rénales et oculaires. L’hypoplasie du nerf optique et les erreurs de réfraction sont particulièrement problématiques pour certains de ces enfants, qui devraient tous subir des évaluations ophtalmologiques. En présence d’un EAP confirmé, les individus présentant ces anomalies recevront un diagnostic d’anomalies congénitales liées à l’alcool (ACLA).
Le plus grand groupe d’individus atteints de l’ETCAF, cependant, présente des différences cognitives et comportementales sans caractéristiques reconnaissables du SAF. Dans ces cas, la confirmation de l’EAP est nécessaire pour établir un diagnostic. Cette catégorie diagnostique est appelée troubles neurodéveloppementaux liés à l’alcool (TNDLA) dans la plupart des critères diagnostiques et est quelque peu équivalente à une nouvelle catégorie diagnostique incluse dans le DSM-5 appelée trouble neurocomportemental associé à l’exposition prénatale à l’alcool (ND-PAE). Les définitions du TNDR ou du ND-PAE sont basées sur des schémas de différences neurocomportementales évaluées par des tests neuropsychologiques complets. Ces schémas incluent une déficience intellectuelle (QI <70) uniquement dans un sous-ensemble de patients. La plupart des patients ont d’autres difficultés d’apprentissage, des capacités visuo-spatiales altérées et/ou des fonctions exécutives déficientes. Ces patients ont souvent une intelligence dans la fourchette normale, mais des déficits d’apprentissage spécifiques font qu’il leur est difficile de réussir dans les classes ordinaires à l’école, ainsi que de comprendre et de juger les situations de la vie quotidienne, ou de mettre en pratique les concepts qui leur ont été enseignés. De plus, le profil neuropsychologique inclut un trouble de l’humeur et du comportement avec des problèmes d’attention, des accès de colère, un mauvais contrôle des impulsions qui reflètent une mauvaise autorégulation de leur comportement. Enfin, ils présentent des déficits de communication, d’interaction et d’aptitudes sociales, ainsi que des difficultés motrices, qui reflètent tous un mauvais fonctionnement adaptatif. Toutes ces caractéristiques d’apprentissage et de comportement entraînent souvent des handicaps secondaires, notamment une dépendance accrue à l’égard des membres de leur famille et des soignants, un isolement social, une dépendance aux drogues et à l’alcool et une augmentation des conflits avec le système judiciaire.
Preuves expérimentales de la tératogenèse de l’alcool
Des décennies de recherche ont déterminé que les lésions cérébrales dans l’ETCAF sont complexes et multidimensionnelles. Les premières études animales ont révélé que le développement du visage et du cerveau sont intimement liés, car le cerveau fournit des données structurelles, cellulaires et moléculaires qui guident le développement du visage. Les études sur la souris qui ont commencé peu après l’identification du SAF chez l’homme ont fourni la première preuve expérimentale que les anomalies cérébrales et craniofaciales résultent d’une exposition prénatale à l’alcool et que les défauts chez la souris sont similaires à ceux observés chez l’homme (figure 4). Des changements frappants apparaissent dans le cerveau en développement dans le neuroectoderme rostral, entraînant une diminution du développement de la plaque neurale et de ses dérivés, ce qui explique les malformations craniofaciales. Ces cellules proviennent de la crête neurale antérieure (RNA) à la limite rostrale du cerveau antérieur. Outre la RNA, la crête neurale, les placodes épibranchiales et les placodes otiques sont également touchées. Un sous-développement des processus nasaux médians entraîne un nez court, un philtrum lisse et un sous-développement de la lèvre supérieure dans le cas du SAF. Par conséquent, chez les personnes atteintes du SAF, le visage reflète en quelque sorte le degré d’atteinte cérébrale.
Figure 4. Un enfant atteint du syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF ; a), une souris fœtale affectée par l’alcool (b) et une souris fœtale normale à un stade comparable (c) sont représentés. Microcéphalie, petites ouvertures des yeux, long philtrum lisse sont observés chez le bébé et la souris exposée. Les traits faciaux caractéristiques du SAF n’ont été induits chez la souris par le traitement alcoolique maternel qu’au 7e jour de gestation, lorsque l’embryon de la souris est à un stade correspondant à celui de l’homme à la 3e semaine. Modifié à partir de Sulik et al. 1981. Courtoisie du professeur Kathie Sulik, Université de Caroline du Nord-Chapel Hill.
En plus de la toxicité cellulaire directe de l’éthanol et de son métabolite l’acétaldéhyde, l’alcool augmente le stress oxydatif et entraîne des altérations de l’empreinte épigénétique, de l’expression génétique et la génération de métabolites cellulaires anormaux. L’alcool affecte plusieurs voies génétiques, l’homéostasie du cholestérol, la signalisation des neurotransmetteurs et a des effets destructeurs sur le cytosquelette. Aucun mécanisme unique ou simple n’est responsable des dommages, et les preuves apportées par la recherche sur la façon dont le PAE cause des dommages au cerveau suggèrent des cibles thérapeutiques potentielles pour modifier ou inverser certains des effets délétères de l’alcool dans les cellules du cerveau.
L’ETCAF est une affection prévalente et entièrement évitable
L’ETCAF est la principale cause de déficits cognitifs et comportementaux dans le monde et est entièrement évitable. Les études de prévalence ont indiqué que les TSAF sont fréquents dans tous les pays, dans les populations de tous les groupes ethniques et de tous les niveaux socio-économiques. Des études menées aux États-Unis ont révélé que jusqu’à 2 à 5 % des enfants d’âge scolaire pourraient être atteints de l’ETCAF. Dans les populations à haut risque bien étudiées d’Afrique du Sud, par exemple, plus de 10 % des enfants sont atteints de l’ETCAF. Des niveaux plus élevés de consommation d’alcool ainsi que le binge drinking sont des facteurs de risque majeurs pour que le nourrisson soit gravement affecté, mais ni la recherche animale ni la recherche humaine ne peuvent garantir qu’il existe un minimum sûr pour l’alcool pendant la grossesse. En outre, une période critique pour les lésions cérébrales majeures est le premier trimestre de la grossesse, précédant souvent la reconnaissance de la grossesse. Par conséquent, toutes les grandes sociétés scientifiques recommandent désormais de s’abstenir de consommer de l’alcool pendant la grossesse ou même lors de la planification d’une grossesse.
Le diagnostic précoce de l’ETCAF est d’une importance capitale pour la communauté médicale et la société en général. L’intervention précoce et les thérapies infantiles sont des outils thérapeutiques importants pour améliorer la vie de ces enfants. Cependant, un élément fondamental associé au diagnostic du SAF, est la stigmatisation personnelle, familiale, sociale et médicale, qui empêche souvent l’évaluation correcte et systématique de la consommation de boissons alcoolisées pendant la grossesse, le diagnostic des patients et l’inscription à des thérapies précoces. Plusieurs interventions se sont avérées efficaces pour ces enfants, et de nombreux essais de nouvelles approches sont en cours. Une évaluation précoce et correcte de ces enfants peut contribuer à améliorer leur vie et celle de leur famille.
Les chiffres de la consommation d’alcool pendant la grossesse sont élevés et ne semblent pas diminuer. Par conséquent, des efforts continus doivent être faits pour promouvoir la sensibilisation et mettre en œuvre des stratégies de prévention primaire, dans le but d’éliminer ce problème de santé important et coûteux.
Lecture suggérée
K. Jones, D. Smith. Reconnaissance du syndrome d’alcoolisation fœtale dans la petite enfance Lancet. 1973 302(7836):999-1001.
M. Del Campo, K. L. Jones. Une revue des caractéristiques physiques des troubles de l’alcoolisation fœtale. Eur J Med Genet. 2017 60(1):55-64.
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