Allucinazioni non psicotiche nei bambini

Le allucinazioni, in particolare quelle descritte nella letteratura psichiatrica degli adulti, sono state viste come sinonimo di psicosi e come foriere di gravi psicopatologie. Nei bambini, tuttavia, le allucinazioni possono essere parte del normale sviluppo o possono essere associate a psicopatologia non psicotica, ad avversità psicosociali o a una malattia fisica (1) . Il primo compito clinico nella valutazione dei bambini e degli adolescenti è quello di distinguere le allucinazioni più gravi e preoccupanti da quelle meno patologiche.

Le allucinazioni possono essere definite come percezioni in assenza di stimoli esterni identificabili, escludendo immagini eidetiche e compagni immaginari. Nella Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Present Episode Version (K-SADS) (2) , sono specificati ulteriori parametri riguardanti le allucinazioni. Per esempio, ci deve essere una coscienza chiara, eliminando così gli stati febbrili, deliranti o l’influenza di sostanze psicoattive. Un’immagine eidetica o un amico immaginario sono classificati nel K-SADS come “fenomeno simile all’allucinazione”. Le allucinazioni sono ulteriormente classificate come 1) allucinazioni uditive non diagnostiche che, negli adulti, hanno poca importanza psicopatologica, come sentire passi, bussare, o il proprio nome e 2) “allucinazioni uditive diagnostiche includono esperienze di sentire una o più voci che dicono almeno una parola diversa dal proprio nome.”

Il termine “psicosi” ha avuto numerose definizioni, la più stretta è deliri o allucinazioni prominenti in assenza di insight (DSM-IV-TR). Altre definizioni includono i sintomi positivi della schizofrenia come il discorso disorganizzato, il comportamento disorganizzato o catatonico, la perdita dei confini dell’io e l’alterazione del test di realtà. Il DSM-IV-TR non affronta il fenomeno clinico delle allucinazioni non psicotiche nei bambini. Di conseguenza, il concetto di Garralda (3) di allucinazioni non psicotiche nei bambini è usato in questo articolo. Nei bambini con allucinazioni non psicotiche, i seguenti sintomi di psicosi sono assenti: credenze deliranti, produzione di linguaggio disturbato, diminuzione dell’attività motoria, segni di umore incongruo, comportamento bizzarro e ritiro sociale.

Wilking e Paoli (4) hanno descritto la loro esperienza con 42 bambini con allucinazioni non psicotiche che sono stati visti alla clinica dell’Harlem Hospital. Hanno trovato un modello di difficoltà di sviluppo, deprivazione sociale ed emotiva, genitori la cui patologia ha promosso un crollo del senso di realtà del bambino, scarse limitazioni, e credenze culturali e ambientali nel misticismo. Il contenuto psicodinamico dell’allucinazione fu compreso in termini di conflitti propri del bambino e della psicopatologia familiare. Tre decenni e mezzo dopo, Edelsohn et al. (5) hanno esaminato l’associazione tra il contenuto delle allucinazioni uditive e le categorie diagnostiche in 62 bambini non psicotici visti durante un periodo di 2 mesi in un servizio di emergenza psichiatrica. Le allucinazioni non psicotiche non sono quindi un fenomeno raro. Le allucinazioni uditive di voci che dicono al bambino di fare cose cattive erano più spesso associate a disturbi del comportamento dirompente (69%) che a tutte le altre categorie diagnostiche combinate (31%). Sentire una voce che invoca il suicidio era più spesso associato con la depressione (82%) che con tutte le altre categorie diagnostiche (18%). Così, il contenuto dell’allucinazione può essere rilevante nella comprensione della psicopatologia sottostante e dei problemi nello sviluppo del bambino. Sono stati descritti bambini in lutto che hanno avuto allucinazioni che riflettono un lutto irrisolto di un genitore; tali bambini hanno bisogno di un supporto emotivo e cognitivo appropriato per lo sviluppo (6) .

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale delle allucinazioni comprende una serie di disturbi psichiatrici, tra cui 1) diagnosi cliniche in cui le allucinazioni non sono necessariamente la caratteristica distintiva, ma possono essere viste come sintomi associati o in comorbilità, come i disturbi dirompenti e i disturbi d’ansia; 2) disturbi psichiatrici che sono tipicamente definiti da caratteristiche psicotiche, come la schizofrenia, il disturbo depressivo maggiore con caratteristiche psicotiche, e il disturbo bipolare con caratteristiche psicotiche; e 3) stati clinici prodromici e a rischio. Inoltre, i disturbi organici non psichiatrici possono presentarsi con allucinazioni. Infine, i genitori possono confondere i terrori notturni e le illusioni dei bambini con le allucinazioni. I genitori possono essere preoccupati che le allucinazioni siano presenti nei bambini che tendono a fissare il vuoto di notte, a urlare nel mezzo di un terrore notturno, o a percepire erroneamente le tende, le ombre e i mobili della camera da letto come oggetti spaventosi in una stanza buia.

Le allucinazioni nei bambini sono state notate in situazioni di lutto in cui il genitore superstite è emotivamente non disponibile (6), nei bambini ansiosi a basso funzionamento (7), e di fronte alle avversità psicosociali e alla psicopatologia familiare (4) . In uno studio preliminare retrospettivo sulle allucinazioni nei bambini di Garralda (3), i bambini sono stati descritti come aventi disturbi emotivi o di condotta. Tra 62 bambini non psicotici con allucinazioni visti in un servizio di emergenza psichiatrica, le seguenti diagnosi erano rappresentate: depressione (34%), disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) (22%), e disturbo del comportamento dirompente (12%) (5) .

Nella valutazione dei bambini in età prescolare e scolare, la presenza di allucinazioni fobiche benigne dovrebbe essere considerata. Le allucinazioni fobiche benigne – che sono visive e tattili, legate all’ansia, presenti di notte e autolimitate – sono state segnalate solo in questo gruppo di età (8) .

Quando si considera la diagnosi di disturbi dello spettro schizofrenico e di disturbi dell’umore con caratteristiche psicotiche, il medico deve escludere l’abuso di sostanze e altre cause mediche delle allucinazioni. Le sostanze allucinogene includono la cannabis, l’LSD, la cocaina, le anfetamine, compresa l’Ecstasy (3, 4 -metilendioxymethamphetamine), gli oppiacei e i barbiturici. Quando il PCP (“polvere d’angelo” o fenciclidina) è assunto in aggiunta alla cannabis, il rischio di sintomi psicotici è aumentato. I farmaci che possono precipitare le allucinazioni includono steroidi e farmaci anticolinergici. L’uso del metilfenidato è stato associato ad allucinazioni visive e tattili, anche se questo fenomeno non è comune (10) .

I disturbi fisici che possono causare allucinazioni includono malattie della tiroide e delle paratiroidi, malattie surrenali, malattia di Wilson, beriberi, squilibrio elettrolitico e porfiria. Infezioni gravi come meningite, encefalite o malattia febbrile possono precipitare le allucinazioni. Le emicranie sono state associate a diversi tipi di allucinazioni, anche se le allucinazioni visive sono le più comuni (11) . Le allucinazioni sono state riportate sia durante l’attacco di emicrania che in assenza di mal di testa. I disturbi convulsivi dovrebbero essere considerati nella diagnosi differenziale, anche se le allucinazioni non sono comunemente causate dall’epilessia. Durante le crisi, le allucinazioni possono includere immagini non formate (luci lampeggianti), immagini formate, parole parlate o musica (12) . Le allucinazioni olfattive possono verificarsi durante le crisi parziali complesse. L’aura – il periodo della crisi che si verifica prima della perdita di coscienza – può includere allucinazioni che sono spesso descritte come un sogno o come flashback. Provengono dal lobo temporale. Le allucinazioni visive con accompagnamento di movimenti degli occhi o della testa possono essere viste nel contesto dei tumori del lobo occipitale. D’altra parte, se le cefalee non emicraniche si verificano insieme alle allucinazioni, il sospetto di una causa neurologica dovrebbe essere sollevato. Per esempio, allucinazioni complesse o immagini complete possono verificarsi nel contesto di neoplasie che coinvolgono il nervo ottico o la retina.

Prognosi per i bambini con allucinazioni

Gli studi longitudinali che hanno monitorato il risultato per i bambini che sperimentano allucinazioni hanno incluso diverse popolazioni, impostazioni e metodi e, di conseguenza, hanno avuto una vasta gamma di risultati. In uno studio di follow-up che abbraccia una media di 17 anni e coinvolge 20 bambini con allucinazioni e concomitanti problemi emotivi o di condotta, Schreier (1) ha trovato che le allucinazioni non erano un predittore significativo di risultato ad un’età media di 30 anni, anche se il 50% dei soggetti ha continuato ad avere allucinazioni. Le allucinazioni infantili non hanno aumentato il rischio di psicosi, depressione, disturbo organico del cervello o altre malattie psichiatriche. In uno studio di follow-up di 2-8 anni su 26 bambini con psicosi e disturbi del comportamento dirompente, Nicolson et al. (13) hanno scoperto che circa il 50% dei soggetti ha soddisfatto i criteri per il disturbo depressivo maggiore, il disturbo bipolare o il disturbo schizoaffettivo al follow-up. Poulton et al. (14) hanno condotto uno studio longitudinale di coorte di nascita di 15 anni e hanno scoperto che i sintomi psicotici auto-riferiti (credenze deliranti ed esperienze allucinatorie) all’età di 11 anni prevedevano un alto rischio di disturbo schizofrenico all’età di 26 anni (odds ratio=16,4).

Escher e colleghi (15) hanno studiato prospetticamente i fattori che potrebbero essere associati alla formazione di deliri in adolescenti con allucinazioni uditive. Al follow-up di 3 anni, il 50% aveva bisogno di cure e il 16% aveva ideazioni deliranti durante almeno uno dei tre punti di follow-up. Il ruolo delle attribuzioni – come gli adolescenti pensavano al potere delle voci e alla loro provenienza – era fortemente associato alla formazione dei deliri.

Un quadro biopsicosociale per comprendere le allucinazioni

Un quadro biopsicosociale è fondamentale sia nella valutazione che nel trattamento delle allucinazioni infantili nel servizio di emergenza psichiatrica. Le cause biologiche devono essere ricercate, come indicato nella diagnosi differenziale. I fattori psicologici includono il dolore, i tentativi di attribuire un comportamento disadattivo a una voce (“la voce cattiva mi ha detto di colpire qualcuno”), l’ideazione depressiva (voci suicide, voci o visioni di parenti/amici defunti), e il desiderio emotivo (la voce confortante di un parente/amico defunto). I fattori culturali includono credenze religiose con un’enfasi sugli spiriti e l’accettazione familiare delle allucinazioni. Il quadro biopsicosociale dirige l’attenzione del clinico ai fattori eziologici e ai fattori precipitanti, perpetuanti e protettivi (punti di forza individuali e familiari) che guideranno le specificità dell’intervento.

Interventi nel setting di emergenza

Il trattamento dei giovani che presentano allucinazioni nel servizio di emergenza psichiatrica dovrebbe essere guidato da un’attenta valutazione e diagnosi differenziale. Il workup deve includere l’esclusione di ingestioni di sostanze e di cause mediche e neurologiche. Le allucinazioni devono essere valutate nel contesto di altre caratteristiche della psicosi, come l’inizio, la frequenza, la gravità e la cronicità. È fondamentale identificare i fattori psicopatologici, psicosociali e culturali sottostanti. Il contatto con gli informatori chiave adulti può essere fatto per telefono da un membro dello staff clinico di emergenza come un assistente sociale o un case manager. Si dovrebbe cercare di ottenere il consenso per il rilascio delle informazioni; tuttavia, in situazioni di emergenza, i rilasci formali non dovrebbero essere una barriera per le informazioni critiche a beneficio della cura del paziente. Il medico deve decidere se le allucinazioni sono psicotiche o non psicotiche. La valutazione delle condizioni sottostanti dirigerà la selezione del tipo di interventi psicosociali e dei farmaci necessari, se questi trattamenti sono indicati. Per esempio, le allucinazioni in bambini non psicotici con diagnosi di depressione, ansia o disturbo da stress post-traumatico suggeriscono la necessità di un corso di psicoterapia e possibilmente un antidepressivo. I farmaci antipsicotici non dovrebbero essere iniziati di routine in pazienti le cui allucinazioni non sono psicotiche ma sono in comorbilità con un disturbo psichiatrico non psicotico. Le considerazioni sulla sicurezza hanno la priorità nei casi in cui il bambino ha agito o è ad alto rischio di agire su allucinazioni pericolose. I fattori di rischio per la suicidalità dovrebbero essere coperti nella valutazione. L’osservazione continua nel servizio di emergenza, l’inizio di farmaci appropriati e l’ospedalizzazione possono essere indicati per i bambini allucinanti che richiedono un intervento acuto.

Se le allucinazioni fanno parte di un quadro clinico di psicosi, l’identificazione precoce e il trattamento sono indicati. La durata della psicosi non trattata è stata trovata essere un importante predittore della prognosi e della risposta al trattamento (16, 17). Se istituire farmaci antipsicotici in pazienti nella fase prodromica della malattia psicotica o che sono a rischio di psicosi è un’area di continuo dibattito. Sono stati condotti studi sui farmaci e sulla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) con l’obiettivo di ridurre la transizione alla psicosi. Il risperidone a basso dosaggio e la CBT sono risultati superiori al case management e alla psicoterapia di supporto dopo 6 mesi di trattamento, ma questo vantaggio non è stato mantenuto dopo 6 mesi di follow-up (18) . Un trial prodromico di olanzapina ha avuto successo nel ridurre la conversione in psicosi al 25%, rispetto al tasso del gruppo di follow-along del 50% (19) . In uno studio che ha confrontato un trial di CBT con il monitoraggio senza intervento in pazienti descritti come ad altissimo rischio, la CBT è risultata ridurre significativamente il tasso di conversione in psicosi dopo aggiustamento per età, sesso, storia familiare e punteggio della Positive and Negative Syndrome Scale al basale (20) .

Sulla base della ricerca di Escher et al. (15), che hanno trovato che le interpretazioni degli adolescenti delle loro allucinazioni erano importanti nell’evoluzione della loro psicopatologia (15), ho utilizzato e raccomando la CBT (sia con che senza farmaci) come un breve intervento nel setting di emergenza. L’obiettivo iniziale del clinico nella CBT è quello di ottenere un apprezzamento delle credenze del paziente sulle allucinazioni, chiedendo al bambino cosa pensa che le allucinazioni significhino, come sono iniziate, e se lui o lei può iniziare o fermare le voci o le allucinazioni visive. Aiutare il paziente a identificare spiegazioni alternative per le allucinazioni e introdurre strategie di coping sono i passi successivi (21) . La CBT può beneficiare i giovani con allucinazioni non psicotiche o può essere usata insieme ai farmaci nei pazienti con psicosi. Una descrizione dettagliata della CBT per la psicosi va oltre lo scopo di questo articolo; si rimanda il lettore alla letteratura su questo argomento (22 – 23) .

Conclusioni

Si è appreso che il bambino di 9 anni nella prima vignetta a volte usciva di casa senza permesso e tornava dopo il tramonto. Nessuna prova di ingestione di sostanze è stata trovata, e non c’era nessuna storia familiare di malattia psicotica. Nell’intervista clinica, il ragazzo ha descritto frequenti litigi con suo fratello e ha rivelato che i suoi genitori lo chiamavano spesso con nomi come idiota, bastardo e idiota. Ha negato la suicidalità o l’umore depresso. Ha stabilito un buon contatto visivo, non ha mostrato segni di comportamenti bizzarri o psicotici ed è apparso orientato, con un funzionamento cognitivo superiore alla media, ma spesso si è comportato in modo impulsivo. Il paziente ha riferito di sentirsi vittima di bullismo a scuola e a casa. I suoi problemi scolastici e il conflitto con l’autorità, insieme alla rabbia per il fatto che la sorella incinta ha ricevuto più attenzione di lui, sembrano aver alimentato il suo comportamento oppositivo e l’aggressività. Ha detto che gli manca sua nonna, che ha sentito difenderlo a casa, e che si sente confortato dalla sua voce. La voce che gli dice di fare cose cattive può essere intesa in diversi modi. Per esempio, può essere un’espressione della sua battaglia interna con la sua coscienza di fronte allo scarso controllo degli impulsi, o può rappresentare un tentativo di dare la colpa di un comportamento negativo a qualcuno che non sia lui stesso, nella speranza di evitare una punizione. Il quadro clinico era coerente con l’ADHD e il disturbo oppositivo provocatorio con allucinazioni non psicotiche. È stato indirizzato al programma di diversione dell’ospedale, un programma ambulatoriale multidisciplinare in cui il personale fa visite a casa e a scuola e fornisce interventi psicosociali a breve termine e farmacoterapia. Si credeva che lui e la sua famiglia avrebbero beneficiato di interventi comportamentali prosociali, insieme ad una migliore gestione dei suoi farmaci stimolanti.

Durante la valutazione della bambina di 7 anni nella seconda vignetta, ulteriori fattori di stress e precipitanti alle sue allucinazioni tattili si sono dispiegati. Negli ultimi 2 mesi prima di arrivare al servizio di emergenza, la bambina e sua madre avevano soggiornato in quattro diversi rifugi. Tre giorni prima di venire al servizio di emergenza, c’è stata un’esercitazione antincendio nel rifugio. Quella sera la paziente ha avuto un incubo. Nel suo incubo, tre uomini stavano cercando di uccidere sua madre tagliandole le dita. Dopo che la paziente è tornata a dormire, si è svegliata urlando che insetti e topi le strisciavano addosso. Le allucinazioni tattili tornarono la notte seguente. Secondo la madre, il rifugio attuale era pulito, ma quelli precedenti erano stati infestati da millepiedi. La madre ha riferito di aver sottolineato con la figlia la necessità di un’igiene accurata nei rifugi, tra cui stare in piedi quando si urina e lavarsi frequentemente le mani quando si va in bagno. La paziente era in grado di disegnare immagini dei suoi incubi che coinvolgevano gli insetti e di etichettarli. Ha riferito di essere preoccupata per sua madre perché la gente del rifugio l’aveva accusata di fare uso di droghe, cosa che non era vera. Ha anche descritto il conflitto tra sua madre e uno zio, che si rifletteva in scontri durante i quali lo zio malediceva sua madre. Il padre della paziente aveva contatti irregolari con lei e spesso la deludeva. L’anamnesi supportava ulteriormente una diagnosi di ADHD, con significative avversità psicosociali; e fu fatta una diagnosi di allucinazioni fobiche con ansia. La madre fu rassicurata che sua figlia non era pazza, e fu organizzato un follow-up ambulatoriale.

Nella valutazione di bambini e adolescenti nel servizio di emergenza, i medici dovrebbero ricordare che un’errata etichetta diagnostica di psicosi basata solo sulle allucinazioni seguirà il giovane paziente nella sua cartella clinica e influenzerà le valutazioni future e il processo decisionale clinico. Dati i problemi di sviluppo e i limiti della valutazione di emergenza, la diagnosi e il trattamento dovrebbero essere periodicamente rivalutati.