Colecistite e colelitiasi

Cause

Considerazioni genetiche

Considerazioni su sesso, etnia/razza e durata della vita

Considerazioni sulla salute globale

Valutazione

Storia

La colecistite spesso inizia come una lieve intolleranza al cibo grasso. Il paziente prova disagio dopo un pasto, a volte con nausea e vomito, flatulenza, e una temperatura elevata. In un periodo di diversi mesi o addirittura anni, i sintomi diventano progressivamente più gravi. Chiedete al paziente il modello degli attacchi; alcuni scambiano i gravi attacchi di colecisti per un attacco di cuore finché non ricordano episodi simili, meno gravi, che li hanno preceduti. Un attacco acuto di colecistite è spesso associato a calcoli biliari, o colelitiasi. Il sintomo classico è il dolore nel quadrante superiore destro che può irradiarsi alla scapola destra, chiamato colica biliare. L’esordio è solitamente improvviso, con una durata da meno di 1 a più di 6 ore. Se il flusso della bile si è ostruito, il paziente può passare feci color argilla e urine scure.

Esame fisico

Il sintomo più comune è il dolore addominale superiore. I pazienti spesso sperimentano anche nausea e vomito. Il paziente con un attacco acuto di cistifellea appare gravemente malato, è molto malato e a volte è itterico. Una febbre di basso grado è spesso presente, specialmente se la malattia è cronica e le pareti della cistifellea si sono infettate. Il dolore al quadrante superiore destro è intenso negli attacchi acuti e non richiede un esame fisico. È spesso seguito da dolori o dolori residui fino a 24 ore. Un segno di Murphy positivo, che è una palpazione positiva di una cistifellea distesa durante l’inalazione, può confermare una diagnosi. Le persone anziane possono presentare sintomi vaghi come la tenerezza localizzata e senza dolore e febbre. I bambini possono anche presentarsi senza risultati classici.

Psicosociale

Il paziente con un attacco acuto di colelitiasi può essere in estremo dolore e molto turbato. L’esperienza può essere complicata dal senso di colpa se il paziente è stato consigliato dal medico in passato di ridurre i cibi grassi e perdere peso. L’attacco può anche essere molto spaventoso se viene confuso con un attacco di cuore.

Punti salienti della diagnostica

Altri test: La scintigrafia biliare come la scansione dell’acido idrossiminodiacetico (HIDA) può mostrare il mancato riempimento della colecisti; la scintigrafia biliare e l’ecografia sono i test diagnostici più comunemente usati. La scansione HIDA ha una sensibilità superiore al 94% e una specificità dal 65% all’85% per la colecistite acuta. I test di supporto includono fosfatasi, aspartato amino transferasi, lattato deidrogenasi, fosfatasi alcalina, amilasi sierica e livelli di bilirubina sierica; colecistogramma orale e tomografia computerizzata. Un colangiogramma endovenoso può essere usato per differenziare la colelitiasi da altre cause di ostruzione extraepatica.

Diagnosi infermieristica primaria

Diagnosi

Dolore (acuto) legato a ostruzione e infiammazione

Risultati

Livello di comfort; comportamento di controllo del dolore; livello del dolore; gravità del sintomo

Interventi

Somministrazione di analgesici; riduzione dell’ansia; gestione ambientale: Comfort; Gestione del dolore; Gestione dei farmaci; Assistenza analgesica controllata dal paziente

Pianificazione e realizzazione

Collaborazione

medica.

La gestione medica può includere la terapia con acidi biliari orali. Gli antibiotici possono essere somministrati per gestire l’infezione insieme al riposo intestinale, l’idratazione endovenosa, la correzione degli squilibri elettrolitici e la gestione del dolore con cure di follow-up. I criteri per il trattamento ambulatoriale includono che il paziente sia febbrile, senza evidenza di ostruzione sulla valutazione di laboratorio e sull’ecografia, senza problemi medici sottostanti, adeguato controllo del dolore e vicinanza a una struttura di assistenza acuta se necessario da casa. Tuttavia, data l’efficacia della colecistectomia laparoscopica, gli unici pazienti che riceveranno lo scioglimento medico sono generalmente quelli che sono pazienti non obesi con calcoli biliari di colesterolo molto piccoli e una cistifellea funzionante.

chirurgico.

Ci sono diverse opzioni di trattamento chirurgico o procedurale. Quello visto più comunemente oggi è una colecistectomia laparoscopica, che viene eseguita precocemente (entro 48 ore dalla comparsa acuta dei sintomi) nel corso della malattia quando c’è un’infiammazione minima alla base della colecisti. È considerata lo standard di cura per la gestione chirurgica della colecistectomia. La procedura viene eseguita con l’addome disteso da un’iniezione di anidride carbonica, che solleva la parete addominale dai visceri e previene le lesioni al peritoneo e ad altri organi. Una colecistectomia laparoscopica viene eseguita come procedura ambulatoriale o con meno di 24 ore di ricovero. Dopo l’intervento, il paziente può lamentare dolore per la presenza di anidride carbonica residua nell’addome.

La colecistectomia aperta tradizionale viene eseguita su pazienti con grossi calcoli e con altre anomalie che devono essere esplorate al momento dell’intervento. Questa procedura è particolarmente appropriata fino a 72 ore dopo la comparsa di una colecistite acuta. La tempistica dell’operazione è controversa. La colecistectomia precoce ha il vantaggio di risolvere la condizione acuta all’inizio del suo corso. La colecistectomia ritardata può essere eseguita dopo che il paziente si è ripreso dai sintomi iniziali e l’infiammazione acuta si è placata, generalmente da 2 a 3 mesi dopo l’evento acuto.

La litotrissia extracorporea a onde d’urto, simile al tipo usato per sciogliere i calcoli renali, è ora usata anche per i calcoli piccoli. Per quei pazienti che non sono buoni candidati alla chirurgia, entrambi i metodi hanno il vantaggio di essere non invasivi. Tuttavia, hanno lo svantaggio di lasciare sul posto una cistifellea malata, con la stessa propensione a formare calcoli come prima del trattamento.

Punti salienti farmacologici

Altri farmaci: Il dolore è trattato sia con analgesici che con anticolinergici come la diciclomina (Bentyl) durante gli attacchi acuti. Gli anticolinergici rilassano la muscolatura liscia, prevenendo la contrazione biliare e il dolore. Possono essere somministrati antiemetici, in particolare prometazina o procolperazina. Se l’infiammazione della cistifellea ha portato a calcoli biliari e all’ostruzione del flusso biliare, è importante la sostituzione delle vitamine liposolubili per integrare la dieta. I sali biliari possono essere prescritti per aiutare la digestione e l’assorbimento delle vitamine e per aumentare il rapporto tra sali biliari e colesterolo, favorendo la dissoluzione di alcuni calcoli.

Indipendente

Durante un attacco acuto, resta con il paziente per dargli conforto, per monitorare il risultato degli interventi e per calmare l’ansia. Spiegare tutte le procedure in termini brevi e semplici. Fornire spiegazioni alla famiglia e alle persone significative.

Se il paziente richiede un intervento chirurgico, la prima priorità dell’infermiere è il mantenimento delle vie aeree, della respirazione e della circolazione. Anche se la maggior parte dei pazienti torna da un intervento chirurgico o da una procedura respirando da sola, se si verificano stridori o ostruzioni delle vie aeree, creare la pervietà delle vie aeree con una via aerea orale o nasale e avvisare immediatamente il chirurgo. Se la respirazione del paziente è inadeguata, mantenere la respirazione con una sacca di rianimazione manuale fino a quando il chirurgo effettua un’ulteriore valutazione. L’incisione alta rende dolorosa la respirazione profonda, portando a respirazioni poco profonde e a uno scambio di gas compromesso. Steccare l’incisione incoraggiando il paziente a tossire e respirare profondamente aiuta sia il dolore che lo scambio di gas. Elevare la testa del letto per ridurre la pressione sul diaframma e sull’addome.

I pazienti non sottoposti a un intervento chirurgico o a una procedura hanno bisogno di un’educazione approfondita. Spiegare il processo della malattia, le possibili complicazioni e tutti i farmaci. Insegnare al paziente ad evitare cibi ricchi di grassi, latticini e, se il paziente è infastidito dalla flatulenza, cibi che formano gas.

Evidence-Based Practice and Health Policy

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Gestione non operativa della colecistite acuta negli anziani. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

• I risultati di uno studio retrospettivo su 475 pazienti di età superiore ai 65 anni hanno rivelato che i pazienti con comorbidità avevano maggiori probabilità di essere trattati con una gestione medica non chirurgica per la colecistite acuta rispetto ai pazienti senza comorbidità. In questo campione, il 61,1% è stato sottoposto a colecistectomia e il 38,9% ha ricevuto una gestione medica non chirurgica.
• I pazienti che hanno ricevuto trattamenti non chirurgici avevano più probabilità di essere non deambulanti (27% contro 7,6%, p < 0,001) e avere una malattia coronarica (79. 5% contro 67,6%, p < 0,001).5% contro 67,6%, p = 0,004) rispetto ai pazienti che hanno ricevuto l’intervento chirurgico.
• Tra i pazienti che hanno ricevuto l’intervento chirurgico, il 20% ha avuto complicazioni tra cui insufficienza respiratoria acuta, polmonite, infarto miocardico e sepsi. Tuttavia, il tasso di mortalità durante l’ospedalizzazione tra i pazienti che hanno ricevuto una gestione medica non chirurgica è stato dell’8,1%.

Linee guida sulla documentazione

• Risposta fisica: Pervietà delle vie aeree; adeguatezza della respirazione e della circolazione; segni vitali; uso di stecche o altre misure per controllare il dolore durante la respirazione profonda
• Dolore: localizzazione, durata, qualità, risposta agli antidolorifici
• Tipo e quantità di drenaggio dal Penrose drain o T tube
• condizione dell’incisione chirurgica e della pelle circostante

Linee guida per la dimissione e l’assistenza sanitaria a casa

insegnamento al paziente.

Dopo una colecistectomia laparoscopica, fornire istruzioni per la dimissione ad un membro della famiglia o ad un altro adulto responsabile e al paziente, perché il paziente va a casa entro 24 ore dall’intervento. Spiegare la possibilità di dolori addominali e alle spalle causati dall’instillazione di anidride carbonica in modo che, se il dolore si verifica, il paziente non provi inutile ansia per un attacco di cuore. Insegnare al paziente ad evitare di immergere l’addome nella vasca da bagno per le prime 48 ore, a prendere gli antibiotici prescritti per fornire ulteriori garanzie contro l’infezione, e a guardare le incisioni per i segni di infezione. Dopo una degenza di 3-5 giorni per una colecistectomia aperta, istruire il paziente sulla cura della ferita dell’addome, compreso il cambio della medicazione e la protezione di eventuali drenaggi.

Istruzioni postoperatorie.

Rafforzare il controllo del dolore e gli esercizi di respirazione profonda fino alla completa guarigione dell’incisione. Il paziente può aver bisogno di istruzioni sul controllo dell’eliminazione dopo questo intervento. L’uso continuato di analgesici di tipo oppiaceo per 7-10 giorni può rendere necessario l’uso di lassativi o supposte, che sono generalmente prescritti dal medico prima della dimissione. Spiegare che la ripresa graduale di una dieta e di un’attività normali aiuta la normale eliminazione. Istruire il paziente di riferire al medico se si presentano nuovi sintomi, come la comparsa di ittero accompagnato da dolore, brividi e febbre, urine scure o feci chiare. Di solito, il paziente non ha complicazioni ed è in grado di riprendere la normale attività entro poche settimane. Istruire il paziente che è stato trattato non chirurgicamente con sali biliari o litotrissia extracorporea ad onde d’urto su una dieta a basso contenuto di grassi per evitare la ricomparsa di calcoli biliari.