Simone Verardi, DDS, MSD; e Julie Pastagia, DDS, MSD

Gli impianti dentali con radice sono utilizzati di routine e per sostituire con successo i denti mancanti.1 Buoni risultati funzionali ed estetici possono anche essere ottenuti prevedibilmente con l’implantologia.2

Quando si pianifica un trattamento chirurgico implantare nella zona dell’incisivo centrale superiore, è imperativo considerare fattori anatomici come la posizione e la morfologia del canale nasopalatino prima della fase chirurgica. Gli impianti posizionati all’interno del canale possono aumentare il rischio di una ridotta osteointegrazione, a causa della possibile mancanza di contatto osso-impianto (BIC). Potrebbe quindi verificarsi una maggiore incidenza di fallimento dell’impianto.

Pochi rapporti in letteratura offrono suggerimenti per navigare intorno a questa struttura anatomica per un posizionamento ideale dell’impianto nel mascellare anteriore.3,4 Inoltre, l’area dell’incisivo centrale superiore è critica per la soddisfazione estetica del paziente. Il posizionamento preciso dell’impianto secondo il piano restaurativo non può essere compromesso.5 Deve essere presente una cresta edentula adeguata; se invece la cresta è atrofica, devono essere considerate procedure di aumento. Evitare il canale può non essere un’opzione se così facendo il risultato estetico ne risente. A volte la presenza di un ampio canale nasopalatino potrebbe anche essere associata ad una cresta edentula carente. In questi casi, le tecniche di aumento dell’osso sono utilizzate per facilitare il posizionamento ideale dell’impianto.

In questa relazione, l’autore rivede brevemente l’anatomia del canale nasopalatino e presenta una tecnica per l’obliterazione e l’innesto di questo canale con materiale particolato in combinazione con l’aumento della cresta prima del posizionamento dell’impianto.

Anatomia del canale nasopalatino

Il viso e la cavità orale si sviluppano tra le settimane 4-8 della vita intrauterina, e il palato secondario si forma tra le settimane 8-12. Nella linea mediana tra il palato primario e quello secondario, esistono due canali, i canali incisivi. Si pensa che i processi palatini facciano parzialmente crescere il palato primario su entrambi i lati del setto nasale. Così, i canali incisivi rappresentano passaggi nel palato duro, che si estendono verso il basso e in avanti dalla cavità nasale. Appena prima di uscire dalla superficie ossea del palato duro (forame incisivo o fossa incisiva), i canali incisivi appaiati di solito si fondono per formare un canale comune a forma di Y, che si trova appena dietro i denti incisivi centrali.6 Il nervo nasopalatino e il ramo terminale dell’arteria nasopalatina passano attraverso questi canali e forniscono la sensazione al palato anteriore, come mostrato nella Figura 1 schematica dell’anatomia/innervazione.

Nel loro rapporto del 1998, Kraut e Boyden7 hanno analizzato la tomografia computerizzata (TC) e hanno scoperto che nel 4% dei casi le dimensioni del canale nasopalatino non permettevano il posizionamento dell’impianto. Un’analisi tridimensionale (3-D) del canale nasopalatino condotta da Mraiwa et al,8 pubblicata nel 2004, ha mostrato un range del suo diametro da 1,5 mm a 9,2 mm, anche in assenza di patologia del canale. Hanno anche mostrato che la larghezza dell’osso buccopalatino anteriore al canale varia da 2,9 mm a 13,6 mm, suggerendo che nella pianificazione del trattamento implantare anteriore, le dimensioni e la posizione del canale nasopalatino, così come la quantità di osso buccopalatino al canale, sono altrettanto importanti nel determinare se il posizionamento dell’impianto è fattibile.

Sono stati riportati casi di procedure rigenerative che hanno utilizzato frammenti di osso autogeno o una miscela di allotrapianto osseo demineralizzato liofilizzato (DFDBA) e fosfato tri-calcico (TCP) in cui è stato condotto un meticoloso curettage del contenuto dei tessuti molli del canale prima del posizionamento dell’impianto.4 Artzi et al3 hanno proposto una tecnica chirurgica in cui il posizionamento di un innesto osseo per adattarsi al forame mentre si spinge indietro il contenuto dei tessuti molli potrebbe consentire il posizionamento dell’impianto senza alcun disturbo sensoriale. Più recentemente, Penarrachoa et al9 hanno presentato una tecnica in cui l’impianto viene inserito in canali nasopalatini svuotati di mascelle gravemente atrofiche.

La tecnica qui presentata prevede l’innesto di un canale nasopalatino allargato e l’aumento della larghezza buccale dell’osso carente del canale per facilitare il posizionamento ideale dell’impianto in tre dimensioni al fine di ottenere una protesi finale adeguata. Si raccomanda vivamente che ci sia una distanza di 1,5 mm dall’impianto alla radice dei denti adiacenti, mentre due impianti dovrebbero idealmente essere distanti almeno 3 mm. È anche importante avere almeno 1 mm di osso buccale e linguale per l’impianto.

Caso 1

Un paziente maschio sano di 19 anni è stato indirizzato al Dipartimento di Parodontologia della University of Washington School of Dentistry per l’inserimento di un impianto nel sito n. 8. Il paziente era stato coinvolto in un incidente automobilistico all’età di 7 anni, quando il dente n. 8 in via di sviluppo fu traumatizzato e rimosso chirurgicamente dal suo dentista. Ha subito un successivo trattamento ortodontico e da allora porta una protesi parziale rimovibile.

All’esame, c’era una larghezza buccopalatale insufficiente per il corretto posizionamento dell’impianto nel sito n. 8. Una radiografia periapicale ha rivelato un canale nasopalatino allargato situato nel sito per il posizionamento dell’impianto. A questo punto, è stato anche notato che la larghezza mesiodistale del dente n. 9 era di circa 1 mm inferiore a quella dello spazio n. 8. Si è deciso di sottoporsi a un piccolo movimento ortodontico per facilitare un restauro che avrebbe avuto le stesse dimensioni di quello del n. 9 per un migliore risultato estetico (Figura 2). Si è anche deciso di innestarsi nel canale nasopalatino e di aumentare la cresta edentula buccalmente per collocare l’impianto nella posizione restaurativa ideale.

Il paziente e la sua famiglia sono stati informati delle potenziali complicazioni di questa procedura, in particolare, parestesia transitoria o permanente e/o anestesia della parte anteriore del palato. Altre complicazioni potenziali associate a questa procedura includono l’esposizione della membrana, l’infezione, l’emorragia e la rigenerazione ossea inadeguata. Un consenso informato dettagliato che includeva queste possibili complicazioni è stato firmato.

Al paziente sono stati dati 2 g di amoxicillina per via orale 1 ora prima dell’intervento, e ha sciacquato la bocca per 60 secondi con una soluzione di clorexidina 0,12% prima dell’inizio della procedura. La pelle periorale, il naso e il collo sono stati disinfettati con una soluzione di clorexidina al 4%. Il paziente è stato messo sotto sedazione cosciente con 15 mg di diazepam e 25 mg di meperidina somministrati per via endovenosa; poi, usando un’anestesia locale-infiltrante (quattro cartucce di Lidocaina HCL 2% con epinefrina 1:100.000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com], il forame nasopalatino è stato esposto dopo la riflessione di un lembo palatale e buccale (Figura 3). La dimensione del canale alla sua emergenza era di circa 3 mm. Il contenuto del canale è stato rimosso utilizzando le forbici chirurgiche curve Goldman-Fox (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) e le curette Lucas Surgical (Hu-Friedy) e accuratamente irrigato (Figura 4). Un piccolo (circa 3 mm) pezzo di collagene (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) è stato posizionato nella parte più apicale del canale per evitare il contatto con i restanti tessuti molli e per favorire l’emostasi. Un allotrapianto di materiale particolato cancelloso (Puros®, Zimmer Dental) è stato idratato in soluzione fisiologica e confezionato nel sito ricevente preparato. L’osso buccale è stato perforato con una fresa rotonda n. 2 per facilitare l’apporto di sangue all’area. Successivamente, il materiale d’innesto è stato posizionato per guadagnare la larghezza della cresta orizzontale (Figura 5). Una membrana riassorbibile in collagene suino è stata posizionata sopra, coprendo gli innesti buccali e palatali. La chiusura primaria è stata ottenuta mediante rilascio periostale e i lembi sono stati suturati con una sutura in nylon 5-0. È stata prescritta amoxicillina 500 mg t.i.d. per 7 giorni dopo l’intervento. L’ibuprofene 600 mg t.i.d. fu prescritto per 7 giorni. Il paziente è stato anche istruito a sciacquare con un collutorio allo 0,12% di clorexidina gluconato b.i.d. per 2 settimane dopo l’intervento.

Gli esami di follow-up sono stati eseguiti a 1 settimana, 2 settimane, 6 settimane, 3 mesi, e 6 mesi dopo l’intervento. Le radiografie periapicali sono state fatte a 2 settimane, 3 mesi e 6 mesi dopo l’intervento. Durante la fase di guarigione prima del posizionamento dell’impianto, sono stati eseguiti piccoli movimenti ortodontici per creare lo spazio ideale per il posizionamento dell’impianto N. 8 e il restauro.

A 6 mesi, un impianto di 4 mm di diametro e 13 mm di lunghezza (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) è stato inserito nel sito N. 8 dopo la riflessione di un piccolo lembo (Figura 6). L’osso sembrava rigenerato con successo e l’impianto ha potuto essere posizionato nella posizione ideale. Sei mesi dopo il posizionamento, l’impianto è stato scoperto senza complicazioni. È stata posizionata una corona provvisoria (Figura 7).

Caso 2

Una donna di 46 anni ha presentato il fallimento di un ponte supportato da denti. La carie non resistibile è stata trovata sui denti pilastro, e la paziente era interessata ad una protesi supportata da impianti per sostituire il ponte. In base al piano di restauro, gli impianti avrebbero dovuto essere posizionati nei siti 6, 8 e 9. Il paziente era in buona salute generale e non aveva controindicazioni mediche a sottoporsi al trattamento chirurgico. I rimanenti denti pilastro sarebbero stati utilizzati per sostenere un ponte temporaneo durante la fase di transizione.

All’esame clinico, la cresta appariva carente nella dimensione buccolinguale. Questa carenza (cresta residua di 2,5 mm) era evidente anche sulla TAC a fascio conico, che mostrava anche un canale nasopalatino molto ampio che appariva di circa 5 mm nella dimensione mesiodistale (Figura 8). Al fine di consentire il posizionamento dell’impianto nell’area dell’incisivo centrale, è stata presa la decisione di innestare il canale nasopalatino ed eseguire una procedura concomitante di aumento della cresta orizzontale tramite rigenerazione ossea guidata (GBR).

Il paziente è stato premedicato con 2 g di amoxicillina orale 1 ora prima della procedura di innesto osseo. Un collutorio alla clorexidina 0,12% è stato somministrato per 60 secondi mentre la pelle periorale è stata disinfettata con clorexidina 4%.

Un’incisione mediocrestale fatta sulla cresta edentula è stata estesa nei solchi dei numeri 4, 11 e 12, sia buccalmente che palatalmente. Le incisioni a rilascio verticale sono state estese oltre la giunzione mucogengivale dagli aspetti distali dei numeri 4 e 12. Dopo aver sollevato il lembo, il canale nasopalatino è stato svuotato del suo fascio come descritto nel caso precedente (Figura 9). Inoltre, in questo caso un tappo di collagene (CollaPlug®, Zimmer Dental) è stato posizionato sul fondo del canale per prevenire il passaggio interno delle particelle dell’innesto, favorire l’emostasi ed evitare il possibile contatto dei tessuti molli delle particelle dell’innesto. La cresta ossea stretta e l’ampio canale nasopalatino precludevano il posizionamento dell’impianto al momento dell’intervento di innesto osseo, quindi è stato utilizzato un protocollo ritardato per il posizionamento dell’impianto.

L’osso è stato raccolto dalla linea obliqua esterna sinistra con un raschietto osseo monouso e mescolato con xenotrapianto bovino (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) in un rapporto 1:1. L’osso è stato posizionato nel canale e sui lati buccale e crestale della cresta edentula. L’area è stata coperta con una membrana barriera in politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE) rinforzata con titanio (Figura 10) e suturata con una sutura e-PTFE 5.0 dopo il rilascio periostale. Gli appuntamenti post-operatori sono stati programmati a 1, 2, 4 e 8 settimane e poi a 4 e 6 mesi. L’area è stata ispezionata, e il paziente non ha mai percepito alcuna carenza sensoriale nella zona.

Dopo 7 mesi di guarigione, l’area è stata rifasciata. Dopo la rimozione della membrana, era presente una cresta copiosa e il canale nasopalatino era completamente riempito di osso.

Nell’area n. 8 è stato inserito un impianto di 4,3 mm di diametro e 13 mm di lunghezza, mentre un impianto di 4,3 mm x 11,5 mm (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC) è stato inserito nell’area n. 9 (Figura 11 e Figura 12). 9 (Figura 11 e Figura 12).

Discussione

In questi casi, il posizionamento ottimale dell’impianto è stato ottenuto obliterando e innestando il canale nasopalatino e aumentando la larghezza della cresta buccopalatale utilizzando le tecniche GBR di innesto osseo e membrane. In questa relazione, la stessa tecnica è stata utilizzata per rigenerare l’osso e consentire il successivo posizionamento di impianti dentali nella zona dell’incisivo centrale. Tuttavia, nel Caso 2 è stata utilizzata un’opzione leggermente più complicata, in quanto è stato preferito un mix di osso autogeno con uno xenotrapianto combinato con una membrana non riassorbibile rinforzata in titanio, tenuta in posizione con chiodini in titanio (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com). Ciò era dovuto all’ampia area edentula e al fatto che il riassorbimento osseo orizzontale era grave. In questi casi, le membrane non riassorbibili rinforzate in titanio hanno portato a una maggiore formazione di osso.10 Nel caso 1, poiché comportava solo una lieve perdita di osso e una forma più autonoma del forame incisale, si è preferito utilizzare una combinazione di materiali più facile da maneggiare.11

Non sono state notate infezioni o complicazioni postoperatorie. Anche se il contenuto del canale nasopalatino è stato rimosso e il canale accuratamente curato, i pazienti non hanno riportato alcuna perdita sensoriale postoperatoria nel palato anteriore. Questo è molto probabilmente dovuto alla sovrapposizione dell’innervazione del nervo palatino maggiore sulla parte anteriore del palato.

Questa tecnica offre la possibilità di collocare gli impianti in una posizione ideale, favorendo un risultato estetico finale.

Il successo dell’innesto del canale nasopalatino è già stato riportato con diverse tecniche.3,4,9 Tuttavia c’è ancora una scarsità di rapporti sulla possibile anestesia permanente della mucosa del lato anteriore del palato.

Filippi ha riportato danni al nervo nasopalatino durante estrazioni di canini impattati. Quattro settimane dopo l’intervento, tutti i pazienti si sono ripresi dal disturbo sensoriale che era stato osservato nella loro zona palatale anteriore.12 Risultati molto simili sono stati riportati in pazienti che hanno ricevuto un intervento con flap nella zona palatale degli incisivi.13

Dei due casi trattati con innesto del canale nasopalatino, l’autore ha notato un leggero intorpidimento solo in uno dei pazienti. Questo effetto è stato notato all’appuntamento post-operatorio di 1 settimana ed è stato completamente risolto all’appuntamento di 4 settimane. I casi sono stati seguiti per un minimo di 24 mesi e non sono state riportate complicazioni.

In generale, gli autori ritengono che questa sia una tecnica affidabile e prevedibile che può essere utilizzata in combinazione con l’aumento della cresta per ottenere un posizionamento tridimensionale corretto, guidato dal punto di vista restaurativo, degli impianti nell’area degli incisivi centrali.

Riconoscimenti

Gli autori vorrebbero ringraziare Robert Walter, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD; e il Prof. Dr. Pierluigi Rodella per la loro assistenza in questo articolo.

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Chi sono gli autori

Simone Verardi, DDS, MSD
Assistente professore affiliato
Dipartimento di Parodontologia
Università di Washington
Seattle, Washington
Privato studio
Roma, Italia

Julie Pastagia, DDS, MSD
Privato studio
New York, New York